冠心病诊断病例.ppt

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冠心病诊断治疗举例分析冠心病诊断治疗举例分析及其常用原则及其常用原则中国协和医科大学中国协和医科大学阜外心血管病医院阜外心血管病医院顼志敏顼志敏XuZhiminXuZhimin例例11患者，女，患者，女，5353岁，阵发性胸痛岁，阵发性胸痛22年。

年。

劳累后劳累后生气诱发，几秒生气诱发，几秒4040分钟分钟/次，部位不定次，部位不定伴左肩区丝丝拉拉或针刺样痛，按摩或叹气减轻。

伴左肩区丝丝拉拉或针刺样痛，按摩或叹气减轻。

ECGECG多导多导TT倒或低平，倒或低平，STST上斜形下移上斜形下移0.050.05mV,mV,无动态性改变。

平板运动试验阴性（无动态性改变。

平板运动试验阴性（-）。

）。

否认高血压、糖尿病、颈椎病及吸烟史。

否认高血压、糖尿病、颈椎病及吸烟史。

有冠心病家族史。

已闭经有冠心病家族史。

已闭经11年。

年。

入院查体入院查体：

BP130/80mmHg，HR92/min,心、肺心、肺（-）ECG非特异非特异ST-T改变：

改变：

多导多导T倒或低平，倒或低平，并且几次并且几次ECG之间比较无显著性改变之间比较无显著性改变查血查血:

LDL-C3.4mmol/L，TG1.9mmol/L,HDL-C1.2mmol/L,Glu6.0mmol/LALT、Cr及及T3,T4,Tsh均正常均正常诊断：

诊断：

胸痛待查胸痛待查植物神经功能失调？

植物神经功能失调？

更年期综合征？

更年期综合征？

经对症治疗经对症治疗66个月后，胸痛症及顾虑个月后，胸痛症及顾虑仍较重，甚至影响生活和工作仍较重，甚至影响生活和工作行冠状动脉造影检查，未发现异常行冠状动脉造影检查，未发现异常治疗：

治疗：

（1）比索洛尔比索洛尔2.5mg,Qd通心络通心络3#，Tid芬那露芬那露0.2,Tid

（2）健康教育，消除顾虑健康教育，消除顾虑；（3）多体力活动或者社交。

必要时看妇科，评多体力活动或者社交。

必要时看妇科，评估是否需要激素替代疗法估是否需要激素替代疗法。

3个月后，胸痛不适感觉明显减轻个月后，胸痛不适感觉明显减轻,BP120/80mmHg，HR72/min，ECG:

V1-V4T倒置减轻倒置减轻,余无异常余无异常分析：

分析：

1）患者中年女性患者中年女性,胸痛不典型，平板运动（胸痛不典型，平板运动（-）,无无CHD危险因素，不考虑冠心病。

危险因素，不考虑冠心病。

2）患者顾虑重，影响了生活和工作，冠造无异患者顾虑重，影响了生活和工作，冠造无异常，可排除冠心病。

常，可排除冠心病。

3）植物神经功能失调，往往交感神经兴奋，故植物神经功能失调，往往交感神经兴奋，故服服阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。

镇静药。

4）对此，非药物疗法及改善心理状态更重对此，非药物疗法及改善心理状态更重要，应活动要，应活动-社交社交-药物一体疗法。

药物一体疗法。

5）可能合并更年期综合征可能合并更年期综合征，必要时请看妇必要时请看妇科医生。

科医生。

6）对严重失调者，判辨抑郁对严重失调者，判辨抑郁/焦虑，给予焦虑，给予百忧解百忧解/罗拉等治疗。

罗拉等治疗。

必要时，可看心理或精神科医生。

必要时，可看心理或精神科医生。

例例22患者男性，患者男性，50岁岁阵发性胸痛半年。

快走时出现，胸骨阵发性胸痛半年。

快走时出现，胸骨后、手掌大小，伴咽部紧缩感，休息或后、手掌大小，伴咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油舌下含服硝酸甘油12分钟后缓解。

分钟后缓解。

高血压高血压10余年，最高余年，最高180/120mmHg,正正服复方降压片服复方降压片2#2#，TidTid，否认糖尿病等否认糖尿病等病史。

吸烟病史。

吸烟2020年，年，2020支支/日，饮酒少。

日，饮酒少。

体检：

体检：

BP150/100mmHg、HR88次次/分。

心电分。

心电图大致正常；平板运动试验阳性，图大致正常；平板运动试验阳性，Bruce2级级时，时，V1-V4导导ST段下斜型下降段下斜型下降0.1-0.3mV。

腰围腰围92cm，BMI26.3，空腹血糖空腹血糖5.9mmol/L，餐后餐后2Hr血糖血糖8.2mmol/L，HbA1c7.2%血脂：

血脂：

LDL-C130mg/dl（3.4mmol/L）,TG170mg/dl（1.92mmol/L）,HDL-C35mg/dl（0.91mmol/L）UA520umol/L诊断：

诊断：

冠心病，劳力性心绞痛；冠心病，劳力性心绞痛；高血压高血压33级，极高危患者；级，极高危患者；代谢综合征。

代谢综合征。

治疗：

治疗：

阿司匹林阿司匹林100mgQd，辛伐他汀辛伐他汀20mgQn，比索洛尔比索洛尔5mgQd,海捷亚（氯沙坦海捷亚（氯沙坦50mg+12.5mg双氢克尿噻）双氢克尿噻）Qd，硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片10mgBid。

配合改善生活方式。

配合改善生活方式。

1周周后后，BP120/80mmHg，HR64次次/分分，BMI25.3，空空腹腹血血糖糖5.6mmol/L，餐餐后后2小小时血糖时血糖7.0mmol/L。

4周周后后,心心绞绞痛痛明明显显减减少少，平平板板运运动动试试验验，阳阳性性，在在Bruce3级级，V1-V4的的ST水水平平压压低低0.1mV,缺血程度减轻且阈值提高缺血程度减轻且阈值提高。

血血LDL-C100mg/dl（2.6mmol/L）,TG150mg/dl（1.7mmol/L）,HDL-C40mg/dl（1.03mmol/L）。

冠冠状状动动脉脉造造影影检检查查发发现现:

LAD中中段段60%狭狭窄窄，RCA60%狭狭窄窄，未未放放支支架架，继继续续进进行行“ABCDE”二级预防治疗二级预防治疗。

分析：

分析：

（11）该该患患者者为为典典型型的的冠冠心心病病劳劳力力性性心心绞绞痛痛，从症状便可初步诊断。

从症状便可初步诊断。

（22）又又因因该该患患者者为为稳稳定定性性心心绞绞痛痛，故故可可用用平板运动试验评价：

平板运动试验评价：

缺血的缺血的“罪犯血管罪犯血管”为为:

LAD，缺血程度和耐受性，缺血程度和耐受性，缺血阈值：

缺血阈值：

Bruce2级。

级。

分析：

分析：

（33）因因为为高高危危病病人人，用用他他汀汀调调脂脂，先先使使LDL-C达达标标（2.6mmol/L），其其次次使使TG（1.03mmol/L）全面达标全面达标（4）代代谢谢综综合合征征，主主要要防防治治：

改改善善生生活活方方式式，使使血血糖糖达达标标（6.1mmol/L）、体体重重减减轻轻，血血脂脂及生活方式全面达标及生活方式全面达标（5）海海捷捷亚亚、硝硝苯苯地地平平缓缓释释片片及及比比索索洛洛尔尔，既既降血压又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低降血压又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低分析：

分析：

（6）一一药药多多效效，如如海海捷捷亚亚：

同同时时降降压压、降降尿尿酸酸、改善左心室重构以及减少新发糖尿病的危险；改善左心室重构以及减少新发糖尿病的危险；硝硝苯苯地地平平缓缓释释片片及及比比索索洛洛尔尔：

抗抗心心绞绞痛痛、降血压，改善冠心病长期预后。

降血压，改善冠心病长期预后。

（7）一一般般情情况况下下，稳稳定定性性心心绞绞痛痛，稳稳定定性性病病变变，狭狭窄窄程程度度不不太太严严重重时时（70%左左右右）,不不主主张张积积极极放放置置支支架架，使使用用药药物物治治疗疗，定定期期复复查查运运动动试试验，评估心肌缺血的发展情况。

验，评估心肌缺血的发展情况。

分析：

分析：

（8）若心绞痛变为不稳定时，或者突若心绞痛变为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的的同时，选择合适的急诊或择期的PCI及冠脉搭桥术。

及冠脉搭桥术。

（9）术后应坚持长期规范的药物防治术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。

及其保持良好的生活方式。

例例33男，男，7575岁，岁，阵发胸痛阵发胸痛88年，加重年，加重1010天，持续胸痛天，持续胸痛11小时。

小时。

上上坡坡及及快快走走诱诱发发，休休息息或或舌舌含含硝硝甘甘3355分分好好转转，多次多次ECG正常，半年前平板运动阳性。

正常，半年前平板运动阳性。

近十天来胸痛次数增多、持续延长至近十天来胸痛次数增多、持续延长至1010+分分/次。

次。

11小小时时前前，生生气气后后胸胸痛痛剧剧烈烈，伴伴出出汗汗、恶恶心心及及全全身身不不适适，先先后后含含服服33次次硝硝甘甘不不缓缓解解，持持续续胸胸痛痛11小时就诊。

小时就诊。

吸吸烟烟3030年年，已已戒戒11年年。

有有冠冠心心病病家家族族史史。

无无出出血血性疾病及其倾向。

性疾病及其倾向。

入院查体入院查体：

BP160/98mmHg，HR92/minECG：

V1-V6ST段弓背向上抬高。

段弓背向上抬高。

距胸痛距胸痛2hr：

血血ALT、AST、CK-MB、TnI、Cr、Glu等正常等正常。

TC4.8mmol/L（186mg/dl）,TG2.6mmol/L（230mg/dl）,HDL-C1.0mmol/L（39mg/dl）,LDL-C2.9mmol/L（112mg/dL）。

诊断：

诊断：

冠心病冠心病急性心肌梗死（广泛前壁），急性心肌梗死（广泛前壁），血脂异常（混合型），血脂异常（混合型），高血压，高血压，极高危患者。

极高危患者。

治疗：

治疗：

（11）急诊冠造：

）急诊冠造：

LAD近段近段100%堵塞，堵塞，RCA中段中段70%局限性狭窄，局限性狭窄，LCX中段有一中段有一节段性狭窄节段性狭窄50%-40%。

立即行立即行PCI，使阻塞相关血管使阻塞相关血管LAD再灌注再灌注（距发病距发病2.5hr）,）,放支架放支架11枚；枚；治疗：

治疗：

（2）阿司匹林阿司匹林300mg嚼服嚼服，300mgQd，氯吡格雷氯吡格雷300mgSt,75mgQd，低分子肝素克赛低分子肝素克赛40mg皮下注射皮下注射Q12h。

卡托普利卡托普利12.5mgTid,双克双克25mgQd,安体舒通安体舒通20mgQd,氯化钾缓释片氯化钾缓释片1.0Bid,倍他洛克倍他洛克25mgTid（平时平时25mgBid）,阿托伐他汀阿托伐他汀20mgQn，硝甘静滴硝甘静滴48hr渐减至停渐减至停，15ug/min始，每始，每10min加加5ug/min至至30ug/min,消心痛消心痛15mgQ6h。

治疗：

治疗：

CK-MB峰值在发病后第峰值在发病后第1010小时小时，108IU/L。

发病后发病后11周时，无胸痛等周时，无胸痛等,出院出院。

BP130/70mmHg，HR60bpm，ECG:

V1-V3QR，V4-6Rs,V1-V6T倒置渐加深倒置渐加深，血血LDL-C70mg/dl（1.8mmol/L），TG140mg/dl（1.58mmol/L）。

发病发病44周时心脏超声：

左心室前壁动度减弱，心周时心脏超声：

左心室前壁动度减弱，心尖部运动消失尖部运动消失，LVd55mm,LVEF50%,LA40mm,IVS厚度厚度12mm,LV舒张功能减退，上舒张功能减退，上述结果符合心梗和高血压的改变。

述结果符合心梗和高血压的改变。

治疗：

治疗：

在发病在发病66周时，仍无不适周时，仍无不适,BP120/70mmHg，HR64/min,ECG:

V1-V3QR，胸前各导联胸前各导联TT倒置变浅。

倒置变浅。

血血LDL-C70mg/dl（1.8mmol/L）,TG150mg/dl（1.7mmol/L）,HDL-C45mg/dl（1.16mmol/L）。

继前治继前治。

治疗：

治疗：

在发病在发病6月时，有心悸月时，有心悸,BP130/68mmHg,HR74/min。

ECG:

V1-V3QR，T倒置变浅倒置变浅。

Holter无心律失常。

无心律失常。

症状限制性平板运动症状限制性平板运动（+）：

）：

心电图心电图II、III、aVF导联在导联在Bruce2级