内镜治疗2型糖尿.ppt

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内镜治疗内镜治疗2型糖尿病型糖尿病-医学奇迹？

医学奇迹？

三门县人民医院三门县人民医院黎宏章黎宏章一、概况一、概况o发病率：

发病率：

全球全球1.7亿亿2025年预计年预计3.24亿亿我国我国20成人：

成人：

11.66%男性男性13.31%，女性，女性10.59%o患病率、致残率和病死率居慢性非传染性疾患病率、致残率和病死率居慢性非传染性疾病的第病的第3位位o并发症：

致死致残的主要因素并发症：

致死致残的主要因素n糖尿病性心脏病n糖尿病性血管病变n糖尿病性肾性病变n眼部病变n神经病变n皮肤、肌肉关节病变o经济：

经济：

n个人及家庭：

沉重包袱个人及家庭：

沉重包袱n社会：

严重负担社会：

严重负担o治疗现状治疗现状1.1.传统方法：

传统方法：

n饮食治疗饮食治疗n运动与生活方式调节运动与生活方式调节n口服各种降糖药物口服各种降糖药物n注射胰岛素注射胰岛素2.2.特点：

特点：

n基本无创伤基本无创伤n不能根治不能根治n易致生活质量下降易致生活质量下降二、手术治疗二、手术治疗2型糖尿病天方夜谭？

型糖尿病天方夜谭？

o意外发现：

意外发现：

某些减肥手术（某些减肥手术（胃肠旁路胃肠旁路术等术等）治愈或减轻）治愈或减轻22型糖型糖尿病尿病PoriesPories608GBP（608GBP（肥胖症肥胖症）14621462型糖尿病型糖尿病8383152152糖耐量异常糖耐量异常98.798.7术后血糖术后血糖血清胰岛素血清胰岛素糖化血红蛋白糖化血红蛋白均恢复正常均恢复正常随访随访1414年年，上述指标长期正常，上述指标长期正常PoriesPories，WhowouldhavethoughtitWhowouldhavethoughtit？

AnoperationprovestobethemosteffectivetherapyforAnoperationprovestobethemosteffectivetherapyforadult-onsetdiabetesmellitusJ.AnnSurg,adult-onsetdiabetesmellitusJ.AnnSurg,19951995,222（3）:

339-350.,222（3）:

339-350.CummingsCummings35683568胃肠转流手术（肥胖症）胃肠转流手术（肥胖症）22型糖尿病型糖尿病完全缓解率：

完全缓解率：

82%82%98%98%糖耐量减低者的完全缓解率：

糖耐量减低者的完全缓解率：

100%100%CummingsCummings.Gastricbypassforobesity:

mechanismsofweightlossanddiabetes.Gastricbypassforobesity:

mechanismsofweightlossanddiabetesresolutionJ.JresolutionJ.JClinClinEndocMetab,EndocMetab,20042004,89（6）:

2608-2615.,89（6）:

2608-2615.代谢手术治疗糖尿病的发展历程代谢手术治疗糖尿病的发展历程年份年份重要事件1995PoriesPories等发现等发现肥胖患者肥胖患者经胃旁路手术治疗血糖降低；经胃旁路手术治疗血糖降低；2004合并合并T2DMT2DM的肥胖患者的肥胖患者：

前瞻性研究发现患者：

前瞻性研究发现患者GBPGBP术后，相当一部分患者术后，相当一部分患者T2DMT2DM缓解，且缓解，且T2DMT2DM相关死亡率下降相关死亡率下降2008T2DMT2DM患者患者：

BGPBGP治治疗较饮食干食干预T2DMT2DM缓解率高解率高2009T2DMT2DM患患者者：

经GBPGBP治治疗不不但但血血糖糖下下降降，尚尚伴伴有有血血压、血血脂脂及及心心血血管管病病总体体风险下降下降2009-2010T2DMT2DM患者患者：

GBPGBP治治疗方案性价比方案性价比较好。

好。

2011IDFIDF正式声明：

代谢手术可以用来治疗正式声明：

代谢手术可以用来治疗22型糖尿病型糖尿病糖尿病手术治疗现状糖尿病手术治疗现状o全球热点全球热点o国外均用腹腔镜实施国外均用腹腔镜实施o国内开腹手术较多，腹腔镜鲜有报道国内开腹手术较多，腹腔镜鲜有报道o机制研究较少报道机制研究较少报道可能机制可能机制前肠假说前肠假说（foreguthypothesis）：

食物不经过十二指肠和上段空食物不经过十二指肠和上段空肠，导致某种抗肠，导致某种抗-肠降血糖素肠降血糖素（anti-incretin）分泌减少，从分泌减少，从而解除了对胰岛素的抵抗，血而解除了对胰岛素的抵抗，血糖恢复正常糖恢复正常可能机制可能机制后肠假说后肠假说（hindguthypothesis）：

未充分消化的食物过快达到未充分消化的食物过快达到末段回肠，导致某种肠降末段回肠，导致某种肠降血糖素血糖素（incretin）分泌分泌增多，使血糖下降。

增多，使血糖下降。

已鉴定出两种肠降血糖素：

已鉴定出两种肠降血糖素：

GIP，GLP-12型糖尿病代谢手术常用术式型糖尿病代谢手术常用术式AnnalsoftheNewYorkAcademyofSciencesVolume1212,Issue1,pagesE37-E45,25MAR2011DOI:

10.1111/j.1749-6632.2011.05984.xT2DM48%84%98%高血压高血压43%68%83%血脂异常血脂异常59%97%99%体重体重47%62%70%可调节胃束带术可调节胃束带术胃旁路术胃旁路术胆胰分流术胆胰分流术垂直加帶胃隔间手术垂直加帶胃隔间手术十二指肠转位术十二指肠转位术代谢手术临床应用与禁忌代谢手术临床应用与禁忌适应症：

适应症：

1.BMI35kg/m2，伴2型糖尿病；2.BMI32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，经过口服药物联合胰岛素治疗6个月以上A1c7%；3.年龄在18-60岁之间；4.2型糖尿病病程5年；5.胰岛自身免疫抗体测定阴性，C肽水平不低于0.3g/L；6.无其他腹部手术的禁忌症。

禁忌症：

禁忌症：

1型糖尿病，GDM，特殊类型糖尿病，细胞功能丧失的T2DM，BMI28kg/m2且血糖控制良好的T2DM；不能耐受手术者。

T2DM代谢手术的获益风险比代谢手术的获益风险比风险获益益癌症相关死亡癌症相关死亡60%心血管相关死亡心血管相关死亡56%糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡92%全因死亡全因死亡40%其他并其他并发症：

症：

严重重4%，总体体15%。

手手术死亡率死亡率0.25-0.5%糖尿病手术治疗到底是什么原理？

糖尿病手术治疗到底是什么原理？

糖尿病手术治疗有哪些手术方法？

糖尿病手术治疗有哪些手术方法？

o糖尿病手术治疗的方法起源于减肥手术，减肥手术的方法很多，包括胃束带、胃绕道、袖状胃、胆胰转流术、十二指肠隔离等方法，但是并不是所有的减肥手术都能用来治疗糖尿病。

o目前适合糖尿病患者的手术主要是三种：

胃束带手术、胃绕道手术和袖状胃手术。

1.减少胃容积术式减少胃容积术式o胃束带手术：

胃束带手术：

全称腹腔镜可调节胃束带手术。

是指通过腹腔镜手术将一条硅胶制束缚带束缚在胃上部，可以通过注水调节束带松紧来起到调节饮食的目的。

o袖状胃手术：

袖状胃手术：

又名袖状胃切除、“香蕉胃”或“管状胃”，它的原理就是把原本袋状的胃部修整成如肠道般的管状，如此便可减少食量而达到减重的效果。

o垂直束带胃成形术垂直束带胃成形术在贲门下靠近小弯处贯穿胃前后壁切开，经此“窗口”垂直钉合胃前后壁至His角，将胃底部与贲门流入道分开，并经“窗口”将流入道用聚乙烯网片缝合约束，形成了一个近端小胃囊，从而达到限制进食量的目的。

o经胃镜向胃腔置入球囊经胃镜向胃腔置入球囊的胃减容术的胃减容术球囊容积400700ml，多采用装有0.9%氯化钠溶液的硅胶软球。

2.消化道转流手术消化道转流手术o腹腔镜腹腔镜Roux-en-Y胃胃旁路术旁路术是指通过开腹或腹腔镜下通过将胃肠道进行重组，通过Roux-en-Y吻合使患者胃缩小，并且绕过部分肠道减少吸收。

目前是糖尿病手术的主要方法。

o腹腔镜迷你胃旁路术腹腔镜迷你胃旁路术靠近胃小弯自胃窦至His角切割闭合胃体，形成管状小胃囊，旷置其余大部分胃体，将小胃囊与空肠吻合。

治疗效果满意，其术后并发症主要是边缘性溃疡和反流性食管炎。

o胆胰转流术：

胆胰转流术：

行远端胃大部切除术，在距回盲瓣250cm处切断小肠，远端与保留胃囊吻合，近端在距回盲瓣50cm处与回肠端侧吻合。

这一术式使胆汁、胰液和食物加快进入回结肠，明显减少了营养物质的消化和吸收。

o回肠转位术回肠转位术在距回盲瓣5-15cm处截取一段10-15cm的回肠，将距Treitz韧带5-10cm处空肠切断，将远端回肠段插入吻合。

保留了完整的肠道，术后少有营养不良发生。

三种常用糖尿病手术大三种常用糖尿病手术大PK胃绕道胃绕道胃束带胃束带袖状胃袖状胃适用人群适用人群非肥胖或者合并轻、中度肥胖的糖尿病患者。

存在单纯性肥胖的患者，主要目的在于减少体重。

重度肥胖合并糖尿病，暂不适宜胃绕道手术可一期行袖状胃手术。

手术时间手术时间2-3小时1-2小时2-3小时恢复时间恢复时间7-10天3-7天10-14天术后效果术后效果快速减肥，糖尿病降糖效果明显，术后不易反弹。

慢速减肥，患者依从性不高，不能定期调节束带松紧影响降糖效果。

快速减肥，由于手术对患者胃肠道干扰较大需注意饮食。

副作用副作用死亡、恶心呕吐、缝合区破裂、缝合部泄漏、营养不良恶心呕吐、束带滑脱、泄漏、肠梗阻、残胃炎死亡、恶心呕吐、缝合区破裂、缝合部泄漏o腹腔镜胃旁路手术腹腔镜胃旁路手术“腹腔镜下胃旁路腹腔镜下胃旁路”减肥手术是一减肥手术是一种肠胃手术，即将患者的胃分成两种肠胃手术，即将患者的胃分成两部分，用于容纳食物的只有原来胃部分，用于容纳食物的只有原来胃部的部的1/6-1/10，然后在小胃的切，然后在小胃的切口处开一条口处开一条“岔路岔路”，接上截取的，接上截取的一段小肠，使得患者食量大幅度减一段小肠，使得患者食量大幅度减少从而达到减肥的目的。

少从而达到减肥的目的。

o据介绍，全身据介绍，全身“胃旁路减肥术胃旁路减肥术”在在欧美国家实行了欧美国家实行了40-50年，实际上年，实际上国内很多医院的外科水平已经有能国内很多医院的外科水平已经有能力开展这类减肥手术，随着手术的力开展这类减肥手术，随着手术的熟练，术后配套措施条件的逐渐完熟练，术后配套措施条件的逐渐完善，在国内通过胃旁路手术治疗肥善，在国内通过胃旁路手术治疗肥胖症、糖尿病的前景会越来越好。

胖症、糖尿病的前景会越来越好。

2008亚洲肥胖及亚洲肥胖及2型糖尿病患者减重或型糖尿病患者减重或胃肠代谢手术治疗指南胃肠代谢手术治疗指南指南认为亚洲人群具备以下情况可以考虑减重指南认为亚洲人群具备以下情况可以考虑减重/胃肠代胃肠代谢手术：

谢手术：

o1.BMI大于大于35kg/m2的肥胖患者；的肥胖患者；o2.BMI大于大于32kg/m2并有合并症的肥胖患者；并有合并症的肥胖患者；o3.BMI大于大于30kg/m2并有中心型肥胖（男腰围大于并有中心型肥胖（男腰围大于90cm，女性腰围大于，女性腰围大于80cm）及至少）及至少2项满足代谢综项满足代谢综合征诊断标准（甘油三酯升高、合征诊断标准（甘油三酯升高、HDL降低、高血压、降低、高血压、空腹血糖升高）的肥胖患者；空腹血糖升高）的肥胖患者；o4.BMI小于小于30kg/m2的糖尿病患者实施减重的糖尿病患者实施减重/胃肠胃肠代谢手术应严格遵守研究方案并获知情同意，且这类手代谢手术应严格遵守研究方案并获知情同意，且这类手术应限于实验研究范畴，并通过伦理委员会审查。

术应限于实验研究范畴，并通过伦理委员会审查。

“肠套管肠套管”技术治疗型糖尿病技术治疗型糖尿病o困扰患者和医生的问题产生了：

困扰患者和医生的问