内科四大穿刺.ppt

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胸腔穿刺术胸腔穿刺术腹腔穿刺术腹腔穿刺术骨髓穿刺术骨髓穿刺术腰椎穿刺术腰椎穿刺术内科四大穿刺内科四大穿刺第第一一部部分分人体的胸膜腔、腹膜腔、心包腔统称为人体的胸膜腔、腹膜腔、心包腔统称为浆膜腔浆膜腔浆膜腔浆膜腔，分别由壁层胸膜、腹膜、心，分别由壁层胸膜、腹膜、心包膜和脏层包膜和脏层胸膜、腹膜、心包膜之间的潜在腔隙构成。

胸膜、腹膜、心包膜之间的潜在腔隙构成。

在生理状态下，腔内有少量液体，液体来自壁浆膜毛细血管内的血浆滤出，在生理状态下，腔内有少量液体，液体来自壁浆膜毛细血管内的血浆滤出，并通过脏浆膜的淋巴管和小静脉回吸收。

正常成人胸并通过脏浆膜的淋巴管和小静脉回吸收。

正常成人胸腔液腔液20ml20ml，腹腔液，腹腔液50ml50ml,心包腔液心包腔液30-50ml30-50ml，在腔内，在腔内主要起润滑作用。

主要起润滑作用。

当浆膜腔内的液体产生和回吸收不平衡时，引起积液，当浆膜腔内的液体产生和回吸收不平衡时，引起积液，分别称为胸膜腔积液、腹膜腔积液、心包积液。

分别称为胸膜腔积液、腹膜腔积液、心包积液。

当胸膜腔、腹膜腔内当胸膜腔、腹膜腔内出现气体时，分别称出现气体时，分别称为气胸、气腹。

为气胸、气腹。

浆膜腔的概念浆膜腔的概念第第一一部部分分胸膜腔胸膜腔胸膜胸膜胸膜胸膜（pleura）是一层薄而光滑的浆膜，具有分泌和吸收等功能。

可分为）是一层薄而光滑的浆膜，具有分泌和吸收等功能。

可分为互相移行的内、外两层，内层被覆于肺的表面，为脏胸膜（互相移行的内、外两层，内层被覆于肺的表面，为脏胸膜（visceralpleura）或肺胸膜（或肺胸膜（pulmonarypleura）；外层衬于胸腔壁内面，为壁胸膜（）；外层衬于胸腔壁内面，为壁胸膜（parietalpleura）。

）。

脏胸膜脏胸膜脏胸膜脏胸膜：

紧贴于肺表面，与肺实质紧密结合，在肺叶间裂处深入于裂内，包：

紧贴于肺表面，与肺实质紧密结合，在肺叶间裂处深入于裂内，包被各肺叶。

被各肺叶。

壁胸膜壁胸膜壁胸膜壁胸膜：

分为四个部分：

分为四个部分-胸膜顶，胸膜顶，包被在肺尖上方；包被在肺尖上方；肋胸膜，肋胸膜，贴附在胸贴附在胸壁内面壁内面,与胸壁易于剥离；与胸壁易于剥离；纵隔胸膜，呈矢状位、贴附于纵隔两侧；纵隔胸膜，呈矢状位、贴附于纵隔两侧；膈膈胸膜，胸膜，与膈上面紧密结合的部分。

与膈上面紧密结合的部分。

胸膜腔胸膜腔胸膜腔胸膜腔：

胸膜的脏、壁两层在肺根处相互转折移行所形成的一个密闭的潜在胸膜的脏、壁两层在肺根处相互转折移行所形成的一个密闭的潜在的腔隙，左右各一，互不相通，腔内有少量浆液（正常成人胸腔液的腔隙，左右各一，互不相通，腔内有少量浆液（正常成人胸腔液20ml20ml），），有润滑作用，可减少呼吸时的摩擦，腔内为负压，有利于肺的扩张。

有润滑作用，可减少呼吸时的摩擦，腔内为负压，有利于肺的扩张。

胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术Thoracentesis第第一一部部分分第第一一部部分分适应证和禁忌证适应证和禁忌证适应证适应证1.1.诊断性穿刺诊断性穿刺:

胸膜腔积液性质的判断胸膜腔积液性质的判断2.2.治疗性穿刺治疗性穿刺:

胸腔积液胸腔积液-抽液抽液以减轻对肺脏的压迫以减轻对肺脏的压迫闭合性气胸闭合性气胸-抽气以减轻对肺脏的压迫抽气以减轻对肺脏的压迫脓胸脓胸-抽吸脓液引流治疗抽吸脓液引流治疗恶性或结核性胸腔积液恶性或结核性胸腔积液-胸腔内注射药物治疗胸腔内注射药物治疗禁忌证禁忌证（相对）（相对）（相对）（相对）11病情垂危、极度衰弱不能耐受者。

病情垂危、极度衰弱不能耐受者。

22剧烈咳嗽难以定位者。

剧烈咳嗽难以定位者。

穿刺点局部皮肤有炎症者。

穿刺点局部皮肤有炎症者。

凝血机制障碍或血友病患者。

凝血机制障碍或血友病患者。

第第一一部部分分第第一一部部分分操作步骤操作步骤2.2.2.2.患者准备：

患者准备：

患者准备：

患者准备：

进行医患沟通，使其了解此项操作的目的意义和主要操作过进行医患沟通，使其了解此项操作的目的意义和主要操作过程，告知可能出现的并发症，向患者讲解程，告知可能出现的并发症，向患者讲解知情同意书知情同意书，请，请患者或法定代理人同意后签名，主持本操作的执业医师也要签患者或法定代理人同意后签名，主持本操作的执业医师也要签名。

检查心率、血压等生命征。

情绪紧张的患者，术前可肌注名。

检查心率、血压等生命征。

情绪紧张的患者，术前可肌注安定安定（地西泮地西泮）l0）l0毫克或可待因毫克或可待因3030毫克口服以镇静、止咳。

毫克口服以镇静、止咳。

一、术前准备一、术前准备1.1.1.1.实习医师的准备：

实习医师的准备：

实习医师的准备：

实习医师的准备：

实习医师在带教老师的指导下方可做此操作。

了解患者病情，实习医师在带教老师的指导下方可做此操作。

了解患者病情，熟悉相关检查结果，了解胸腔穿刺的目的、适应证和禁忌证，熟悉相关检查结果，了解胸腔穿刺的目的、适应证和禁忌证，复习操作要领，并向老师面述本操作的全过程（术前准备、操复习操作要领，并向老师面述本操作的全过程（术前准备、操作步骤、术后注意事项等），经老师批准后方能进行。

作步骤、术后注意事项等），经老师批准后方能进行。

第第一一部部分分第第一一部部分分操作步骤操作步骤4.4.4.4.诊断性穿刺相应准备：

诊断性穿刺相应准备：

诊断性穿刺相应准备：

诊断性穿刺相应准备：

如为诊断性穿刺，应按照需要如为诊断性穿刺，应按照需要填写实验申请单和准备相应的容填写实验申请单和准备相应的容器。

器。

一次性胸穿包一次性胸穿包一次性胸穿包一次性胸穿包3.3.3.3.物品及器械准备：

物品及器械准备：

物品及器械准备：

物品及器械准备：

胸腔穿刺包、治疗盘（内置消毒剂、纱布、棉签、胶布、胸腔穿刺包、治疗盘（内置消毒剂、纱布、棉签、胶布、局麻药局麻药-2%-2%利多卡因）、注射器、利多卡因）、注射器、帽子、口罩、无菌手套（两副）帽子、口罩、无菌手套（两副）试管、容器、血压计、试管、容器、血压计、0.10.1肾肾上腺素等。

上腺素等。

第第一一部部分分第第一一部部分分操作步骤操作步骤二、术中操作二、术中操作术者戴口罩、帽子，洗手。

术者戴口罩、帽子，洗手。

1.1.1.1.选取合适的穿刺体位：

选取合适的穿刺体位：

选取合适的穿刺体位：

选取合适的穿刺体位：

患者取反向骑椅位，双手臂平置于椅背上缘，椅背患者取反向骑椅位，双手臂平置于椅背上缘，椅背上搭放枕头，患者头伏于前臂。

重症患者可在病床上上搭放枕头，患者头伏于前臂。

重症患者可在病床上取取4545仰卧位，患侧前臂置于枕部。

使肋间隙增宽。

仰卧位，患侧前臂置于枕部。

使肋间隙增宽。

2.2.2.2.确定穿刺点：

确定穿刺点：

确定穿刺点：

确定穿刺点：

A.A.气胸抽气减压气胸抽气减压-患侧锁骨中线第患侧锁骨中线第22肋间或腋中线肋间或腋中线4-54-5肋间。

肋间。

B.B.胸腔积液胸腔积液-胸部叩诊实音最明显处。

胸部叩诊实音最明显处。

积液较多时积液较多时-肩胛下角线、腋后线肩胛下角线、腋后线7-87-8肋间、肋间、腋中线腋中线6-76-7肋间、腋前线肋间、腋前线5-65-6肋间。

肋间。

小量积液或包裹性积液小量积液或包裹性积液-根据超声检查所见决定根据超声检查所见决定穿刺部位。

穿刺部位。

仰卧位仰卧位-腋中线腋中线5-65-6肋间。

肋间。

3.3.3.3.标记穿刺点：

标记穿刺点：

标记穿刺点：

标记穿刺点：

穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。

穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。

第第一一部部分分第第一一部部分分操作步骤操作步骤4.4.4.4.消毒：

消毒：

消毒：

消毒：

每每次次用用22根根碘碘酒酒（或或碘碘伏伏、安安尔尔碘碘）棉棉签签（或或11个个碘碘酒酒棉棉球球），以以穿穿刺刺点点为为中中心心由由内内向向外外依依次次消消毒毒，范范围围直直径径l5cml5cm，共共消消毒毒33次次。

如如果果用用碘碘酒酒消消毒毒，再再以以22根根酒酒精棉签精棉签（或或11个酒精棉球个酒精棉球）脱碘脱碘,共共33次。

半打开胸穿包。

次。

半打开胸穿包。

5.5.5.5.戴无菌手套：

戴无菌手套：

戴无菌手套：

戴无菌手套：

手套内为有菌区域，手套外表面为手套内为有菌区域，手套外表面为无菌区域。

无菌区域。

6.6.6.6.铺巾、检查器械：

铺巾、检查器械：

铺巾、检查器械：

铺巾、检查器械：

全部打开胸穿包，铺消毒孔巾、固定。

检查穿刺包内全部打开胸穿包，铺消毒孔巾、固定。

检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，器械，注意穿刺针是否通畅，用血管钳夹闭与穿刺针用血管钳夹闭与穿刺针相连接的硅胶管，检查穿刺针是否完好、硅胶管有无相连接的硅胶管，检查穿刺针是否完好、硅胶管有无漏气。

漏气。

铺盖消毒孔巾。

铺盖消毒孔巾。

第第一一部部分分第第一一部部分分操作步骤操作步骤7.7.7.7.局部麻醉：

局部麻醉：

局部麻醉：

局部麻醉：

为不损伤肋间动、静脉及神经，浸润麻醉须为不损伤肋间动、静脉及神经，浸润麻醉须选择穿刺部位所在选择穿刺部位所在肋间隙的肋间隙的下一肋骨上缘下一肋骨上缘下一肋骨上缘下一肋骨上缘推进。

以推进。

以5ml5ml注射器抽取注射器抽取2%2%利多卡因利多卡因223ml3ml，排尽气泡，排尽气泡（可可告知患者即将注射麻药，不要紧张告知患者即将注射麻药，不要紧张），在定位点（下一肋骨上缘）皮下注，在定位点（下一肋骨上缘）皮下注射一射一0.50.50.5cm0.5cm皮丘（皮丘（皮下出现橘皮样改变，毛孔扩大明显）皮下出现橘皮样改变，毛孔扩大明显）。

再垂直。

再垂直胸壁进针，自皮下至胸膜壁层进行局部麻醉，边进针边回抽无血液后方胸壁进针，自皮下至胸膜壁层进行局部麻醉，边进针边回抽无血液后方可推注麻药，直至抽出液体后退针并估算进针深度。

可推注麻药，直至抽出液体后退针并估算进针深度。

第第一一部部分分第第一一部部分分操作步骤操作步骤8.8.8.8.穿刺：

穿刺：

穿刺：

穿刺：

右手握持穿刺针（无菌纱布包裹），将三通活栓转到与胸腔关闭处（或右手握持穿刺针（无菌纱布包裹），将三通活栓转到与胸腔关闭处（或用血用血管钳夹闭硅胶管），管钳夹闭硅胶管），将穿刺针尖斜面向上。

将穿刺针尖斜面向上。

以左手食指、中指固定并绷紧穿刺部位的皮肤以左手食指、中指固定并绷紧穿刺部位的皮肤（此时告知患者穿刺过程中不要此时告知患者穿刺过程中不要讲话和咳嗽，有不适即摇手示意讲话和咳嗽，有不适即摇手示意），右手持针，右手持针经穿刺部位所在肋间隙的经穿刺部位所在肋间隙的下一肋下一肋下一肋下一肋骨上缘骨上缘骨上缘骨上缘沿麻醉针进针路线垂直缓慢将穿刺针刺入胸壁，当针锋阻力突然消失沿麻醉针进针路线垂直缓慢将穿刺针刺入胸壁，当针锋阻力突然消失时，表明已进入胸膜腔时，表明已进入胸膜腔（此时可见硅胶管与此时可见硅胶管与针头相接处有液体针头相接处有液体）。

接上接上50ml50ml注射器，转动三通活栓使其与胸注射器，转动三通活栓使其与胸腔相通（或令助手放开止血钳），并用止血腔相通（或令助手放开止血钳），并用止血钳沿皮肤固定穿刺针，以防止穿刺针位置移钳沿皮肤固定穿刺针，以防止穿刺针位置移动。

术者用注射器抽液。

动。

术者用注射器抽液。

第第一一部部分分第第一一部部分分操作步骤操作步骤9.9.9.9.抽液：

抽液：

抽液：

抽液：

术者用注射器抽液，每次抽满后助手用止血钳夹闭胶管，术者用注射器抽液，每次抽满后助手用止血钳夹闭胶管，以防空气进入胸腔。

以防空气进入胸腔。

取下注射器，将胸水注入容器中，计量并送常规、生化、细胞学、细菌学等取下注射器，将胸水注入容器中，计量并送常规、生化、细胞学、细菌学等化验检查。

诊断性抽液取化验检查。

诊断性抽液取5050100ml100ml（200ml200ml）即可；治疗性抽液首次不超过即可；治疗性抽液首次不超过600ml600ml（700700，800ml800ml），以后每次不超过，以后每次不超过l000mll000ml（1200ml1200ml）。

如需如需胸腔内注药，胸腔内注药，胸腔内注药，胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，在抽液完后，将药液用注射器