儿科应用ECOM治疗重症肺炎1.ppt

儿科应用ECOM治疗重症肺炎1.ppt

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儿科应用ECOM治疗重症肺炎1例首都医科大学附属北京儿童医院儿童加强监护病房女7岁2007-12-02入院发热、咳嗽10天，气促4天，加重1天病例介绍病例介绍患儿于入院前10日受凉后出现发热，体温最高至40.3，发热时伴寒战、肢端凉，每日有34次体温高峰，口服退热药可下降，咳嗽剧烈、痰较多，为黄白粘痰。

入院前9天在外院查“血常规血象升高，胸片提示两下肺炎（具体不详）”，予“头孢类抗生素治疗2天，阿齐霉素治疗3天（余治疗不详）”，无好转。

病例介绍入院前4天患儿出现呼吸困难、气促，面色差，查“血常规白细胞20109/L中性76淋巴19血色素161g/L血小板280109/L，血沉19mm/h；胸片提示两肺较多斑片状阴影。

予亚胺培南及万古霉素抗感染。

病例介绍入院前1天患儿呼吸困难加重，伴有口周发绀、呻吟、烦躁，应用NCPAP支持，氧合差，后予气管插管呼吸机（压力控制，PIP24cmH2O，PEEP6cmH2O，FiO290，RR25次/分）辅助通气。

血气：

PH7.509PaCO233.5mmHgPaO258mmHgHCO324.9mmol/LBE1.8mmol/L。

病例介绍为进一步诊治以“肺炎合并胸腔积液，急性呼吸窘迫综合征”收入我院。

自发病以来，患儿精神弱，纳食差，大便尚可，小便偏少。

病例介绍入院时情况：

入院时情况：

体温38.2心率157次/分血压88/54mmHg神志恍惚，烦躁，接西门子300A呼吸机（压力控制，PIP25cmH20PEEP7cmH20FiO21.0RR40次/分），人机合拍，双侧胸廓起伏尚可，经皮氧饱和度90%，ETCO224mmHg病例介绍入院时情况：

入院时情况：

无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，双下肺呼吸音低，未闻及干湿罗音，心音低钝，律齐，未闻及明显杂音，腹平软，肝肋下2cm，质软边钝，脾未及，肠鸣音弱，2次/分，肢端温，CRT2秒。

留置胃管，导出浅咖啡色液体病例介绍辅助检查辅助检查:

血常规：

白细胞25109/L中性90淋巴6血色素114g/L血小板277109/L，CRP92mg/L胸片提示两肺纹理粗多、模糊，肺内广泛分布絮片及条片状影，以双下肺为著，双膈面膈角消失，肺门著明，心影不大，两下心缘模糊。

病例介绍辅助检查辅助检查:

血生化K3.38mmol/LNa134mmol/LCl91.7mmol/L。

血糖：

105mg/dlAST320IU/LALT588IU/L总蛋白41g/L白蛋白17g/L肌酐和尿素氮正常凝血三项：

PT19秒PT%55%APTT39.4秒FIB2.73g/L病例介绍辅助检查辅助检查:

入院后左右侧胸腔穿刺，每侧抽出100ml左右淡绿色液体。

胸水常规右：

白细胞数55106/L，红细胞数1001012/L，多核25；左：

白细胞数35106/L，红细胞数0，多核15；生化蛋白：

右6.5g/L；左6.55g/L。

胸腔积液革兰染色、抗酸染色阴性。

病例介绍主要诊断：

主要诊断：

重症肺炎胸腔积液急性呼吸窘迫综合征严重脓毒症多脏器功能不全病例介绍入院后主要治疗：

入院后主要治疗：

机械通气美罗培南、万古霉素、氟康唑联合静点抗感染多巴胺、多巴酚丁胺泵维循环支持咪唑安定、吗啡镇静镇痛，间断应用维库溴氨减少人机对抗病例介绍入院后主要治疗：

入院后主要治疗：

甲强龙2mg/kg.d静点抑制免疫炎症反应，丙种球蛋白10g静点调节免疫磷酸肌酸钠、谷光甘肽等脏器支持静脉营养奥美拉唑治疗应激性溃疡等治疗过程2007-12-03入院约入院约12小时后小时后氧合差，换用高频震荡通气SensorMedics3100AMAP22cmH2O震荡频震荡频率率5HzP45cmH2OFiO2100Ti34胸廓震荡满意处于镇静肌松状态下。

心率135次/分经皮氧饱和度8589血气：

PH7.406PaCO239.6mmHgPaO252mmHgHCO324.9mmol/LBE0mmol/L治疗过程2007-12-03入院约入院约12小时后小时后药眠及肌松状态下，高频呼吸机通气下，由北京安贞医院心外科先后行颈内静脉置管术、股静脉切开术及股静脉置管术，建立ECMO（V-V模式），血流量0.8-1.5L/min，气体流量10L/min治疗过程2007-12-03入院约入院约12小时后小时后术中患儿血压最低曾降至58/40mmHg，心率降至80次/分，立即先后给予生理盐水500ml扩容，根据血压及时调整多巴胺剂量，输血浆300ml及红细胞悬液2单位补充血容量，使患儿收缩压维持在90mmHg以上，心率在110次/分以上治疗过程2007-12-03入院约入院约12小时后小时后术后很快发现患儿出现右侧血气胸，分别行右侧腋中线和锁骨中线胸腔闭式引流术术后停高频呼吸机，换用西门子300A呼吸机通气（压力控制PIP21cmH2OPEEP4cmH2ORR20次/分Ti1.63秒FiO270），心率135次/分，有创动脉血压95/54mmHg，术后经皮氧饱和度最高达到95%，但逐渐将至80-92%波动（FiO2调至100%）。

治疗过程2007-12-03入院约入院约12小时后小时后查体：

体温36，药眠中，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝，球结膜水肿明显。

颈软，胸廓起伏满意，右肺呼吸音较左侧低，双肺可闻及较多的干湿性罗音，心音低钝，心率135次/分，律齐。

治疗过程2007-12-03入院约入院约12小时后小时后术后应用肝素（间断静推，5-20万U/kg，每2-4小时1次），监测ACT137-200秒术后2小时血气：

PH7.746PaCO214.0mmHgPaO241mmHgHCO319.3mmol/LBE0mmol/L治疗过程2007-12-04ECOM应用应用24小时小时ECMO血流量0.6L/min，气体流量10L/min呼吸机压力控制PIP20cmH2OPEEP5cmH2ORR20次/分FiO295%经皮氧饱和度78-93%，药眠状态，胸引通畅，血性液体，心率120-130次/分，有创动脉血压95/55mmHg治疗过程2007-12-04ECOM应用应用24小时小时血气（ECMO输出端）PH7.983PaCO211.6mmHgPaO2553mmHgHCO327.5mmol/LBE12mmol/L血气（桡动脉）PH7.625PaCO222.6mmHgPaO242mmHgHCO323.5mmol/LBE2mmol/L凝血三项：

PT22秒PT%44%APTT102秒FIB1g/L治疗过程2007-12-04ECOM应用应用24小时小时血生化：

AST170IU/LALT195IU/L总蛋白总蛋白40g/L白蛋白白蛋白15g/L尿素氮尿素氮10.2mmol/L肌酐肌酐89umol/LECOM流量偏小，作用不理想，安贞医院医生考虑可能置管位置欠佳，不除外血栓形成，拟行换管处理。

向家属交待病情，家长不同意换管，继前治疗治疗过程2007-12-04ECOM应用应用24小时小时化验回报血肺炎支原体抗体滴度为1：

320，胸水细菌培养阴性，考虑支原体感染，加用阿齐霉素静点抗感染治疗过程2007-12-05ECOM应用第应用第3天天ECMO血流速0.52L/min因PaCO2偏低气体流量降至8L/min呼吸机压力控制PIP18cmH2OPEEP5cmH2ORR18次/分FiO295%经皮氧饱和度75-84%，心率130次/分，有创动脉血压110/71mmHg。

治疗过程2007-12-05ECOM应用第应用第3天天血气：

PH7.483PaCO227mmHgPaO237mmHgHCO320.3mmol/LBE-3mmol/L胸引通畅，引流血性液体少，但时有气体冒出，胃引深咖啡色液体。

体温最高37.5，药眠状态，刺激后有肢体活动，球结膜水肿，双侧瞳孔等圆等大，直径2mm，对光反射迟钝。

双肺呼吸音粗，少许干罗音。

心律齐，心音钝。

腹软。

治疗过程2007-12-05ECOM应用第应用第3天天家长考虑后同意由安贞医院心外科医师更换ECMO管道更换过程中患儿经皮氧最低降至65，心率上升至155次/分，血压尚平稳，更换过程顺利（换下的管道未见明显异常）治疗过程2007-12-05ECOM应用第应用第3天天更换成功后，ECOM血流速升至1.5-1.8L/min，气体流量调至10L/min，呼吸机FiO2试降到50%患儿经皮氧可达88，心率122次/分，血压89/65mmHg血气：

PH7.65PaCO219.7mmHgPaO244mmHgHCO322mmol/LBE-1mmol/L治疗过程2007-12-05ECOM应用第应用第3天天ECMO血流量0.6L/min，气体流量10L/min呼吸机压力控制PIP20cmH2OPEEP5cmH2ORR20次/分FiO295%治疗过程2007-12-05ECOM应用第应用第3天天换管道4-5小时后，患儿氧合时有波动，机械通气随氧合情况逐渐调整（压力控制：

PIP20cmH2OPEEP7-9cmH2ORR18次/分FiO250-90%）复查胸片提示两肺纹理增多，模糊，两肺实变吸收不明显凝血三项：

PT23.5秒APTT67.93秒FIB0.49g/L治疗过程2007-12-06ECOM应用第应用第4天天ECMO血流速1.2L/min气体流量10L/min呼吸机压力控制PIP20cmH2OPEEP9cmH2ORR18次/分FiO250%经皮氧饱和度89%心率94次/分血压142/84mmHg治疗过程2007-12-06ECOM应用第应用第4天天血气（ECOM输出端）PH7.706PaCO219.5mmHgPaO2336mmHgHCO324.4mmol/LBE5mmol/L血气（桡动脉）PH7.581PaCO222.9mmHgPaO235mmHgHCO321.5mmol/LBE0mmol/L患儿体温最高38.5，药眠中治疗过程2007-12-06ECOM应用第应用第4天天血常规：

白细胞22109/L，中性73.7%，淋巴21.2%，血色素127g/L，血小板198109/L。

CRP78mg/L。

血生化：

AST142IU/LALT123IU/L总蛋白总蛋白44g/L白蛋白白蛋白19g/L尿素氮尿素氮14.8mmol/L肌酐肌酐81umol/L治疗过程2007-12-07ECOM应用第应用第5天天ECMO血流速1.0L/min气体流量10L/min呼吸机压力控制PIP20cmH2OPEEP9cmH2ORR18次/分FiO240%经皮氧饱和度94，心率90-105次/分，血压126/73mmHg血气：

PH7.788PaCO216.4mmHgPaO244mmHgHCO324.9mmol/LBE6mmol/L治疗过程2007-12-07ECOM应用第应用第5天天体温37.9，暂停镇静镇痛药数小时后可苏醒，精神弱，眼睑无明显水肿，双瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射可引出，球结膜无明显水肿，口唇无明显发绀，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心音有力，律齐氧合好转，逐步降低ECOM气体流速（从10L/min降至3L/min），患儿氧合维持可，准备撤机治疗过程2007-12-07ECOM应用第应用第5天天血生化：

AST122IU/LALT103IU/L总蛋白总蛋白50g/L白蛋白白蛋白26g/L尿素氮尿素氮15.1mm