偏头痛.ppt

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偏头痛的诊治偏头痛的诊治北京大学人民医院神经内科北京大学人民医院神经内科高旭光高旭光头痛是神经内科门诊和急诊最常见头痛是神经内科门诊和急诊最常见的症状之一的症状之一,几乎所有的人都有过头痛的几乎所有的人都有过头痛的经历。

头痛一般指的是头上部区域的疼经历。

头痛一般指的是头上部区域的疼痛，即从眼眶至枕下连线以上部位的疼痛，即从眼眶至枕下连线以上部位的疼痛。

在所有的疼痛中痛。

在所有的疼痛中,头痛最多见。

头痛最多见。

头颈部的疼痛敏感结构头颈部的疼痛敏感结构颅颅外外：

头头皮皮；头头皮皮肌肌肉肉；颅颅骨骨；颈颈动动脉脉和和椎椎动动脉脉；副副鼻鼻窦窦；口口腔腔、牙牙齿齿、咽咽部部和和耳耳；颈椎和韧带；颈部肌肉颈椎和韧带；颈部肌肉颅内：

颅骨骨膜；颅神经；软脑膜动脉颅内：

颅骨骨膜；颅神经；软脑膜动脉和硬膜窦；近端颅内动脉；蝶窦；丘脑核团；和硬膜窦；近端颅内动脉；蝶窦；丘脑核团；脑干疼痛调解中枢脑干疼痛调解中枢Galenhemicraniahemigranea和和migraniamigraine（18世纪）世纪）（神经血管性头痛神经血管性头痛）偏头痛是一个真正的疾病，偏头痛是一个真正的疾病，就像糖尿病、心脏病和关节炎就像糖尿病、心脏病和关节炎一样一样但偏头痛不是一个危及生但偏头痛不是一个危及生命的疾病命的疾病偏头痛对工作的影响偏头痛对工作的影响l在美国，在美国，18%的女性，的女性，6%的男性的男性每年至少有每年至少有1次偏头痛发作次偏头痛发作l因头痛造成不能工作，因头痛造成不能工作，产值损失达产值损失达196亿美元亿美元偏头痛的流行病学偏头痛的流行病学l偏头痛是世界上最常见的神经系统疾病偏头痛是世界上最常见的神经系统疾病（10%）l患病率：

西方国家较高患病率：

西方国家较高（女1518%，男69%）德国：

德国：

28%；美国：

；美国：

812%（6）；）；日本：

日本：

8%中国大陆：

中国大陆：

986/10万万，1原发性头痛原发性头痛23.8%，偏头痛，偏头痛9.3%，紧张性头痛，紧张性头痛10.8%偏头痛的年龄及性别分布偏头痛的年龄及性别分布20100406080302010女性女性男性男性患病率患病率年龄（岁）年龄（岁）4621046岁岁偏头痛的分类及诊断标准偏头痛的分类及诊断标准Cephalalgia2004;24（suppl1）:

S8-S160偏头痛偏头痛的的IHS分类分类l1.偏头痛偏头痛1.1无先兆的偏头痛无先兆的偏头痛l1.2有先兆的偏头痛有先兆的偏头痛1.2.1典型先兆，有偏头痛样头痛典型先兆，有偏头痛样头痛1.2.2典型先兆，无偏头痛样头痛典型先兆，无偏头痛样头痛1.2.3典型先兆，无头痛典型先兆，无头痛1.2.4家族性偏瘫性偏头痛家族性偏瘫性偏头痛（FHM）1.2.5散发的偏瘫性偏头痛散发的偏瘫性偏头痛1.2.6基底型偏头痛基底型偏头痛偏头痛的偏头痛的IHS分类分类1.3可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征1.3.1周期性呕吐周期性呕吐1.3.2腹型偏头痛腹型偏头痛1.3.3良性儿童发作性眩晕良性儿童发作性眩晕1.4视网膜性偏头痛视网膜性偏头痛1.5偏头痛的合并症偏头痛的合并症1.5.1慢性偏头痛慢性偏头痛1.5.2偏头痛持续状态偏头痛持续状态1.5.3不伴脑梗塞的持续性先兆不伴脑梗塞的持续性先兆1.5.4偏头痛性脑梗塞偏头痛性脑梗塞1.5.5偏头痛诱发型癫痫偏头痛诱发型癫痫偏头痛的偏头痛的IHS分类分类1.6可能的偏头痛可能的偏头痛1.6.1可能的无先兆偏头痛可能的无先兆偏头痛1.6.2可能的先兆偏头痛可能的先兆偏头痛1.6.5可能的慢性偏头痛可能的慢性偏头痛无先兆偏头痛的诊断标准无先兆偏头痛的诊断标准A.至少至少5次发作符合标准次发作符合标准BDB.头痛发作持续头痛发作持续472h（未治疗或治疗不成功）（未治疗或治疗不成功）C.头痛至少具备以下特点中的头痛至少具备以下特点中的2条：

条：

1.单侧单侧2.搏动性搏动性3.疼痛程度为中度或重度疼痛程度为中度或重度4.日日常常体体力力活活动动可可以以加加剧剧或或造造成成避避免免日日常常体体力力活活动动（如散步或爬楼梯）（如散步或爬楼梯）无先兆偏头痛的诊断标准无先兆偏头痛的诊断标准D.在头痛期间至少具备以下中的在头痛期间至少具备以下中的1条：

条：

1.恶心和恶心和/或呕吐或呕吐2.畏光和畏声畏光和畏声E.不归因于其他疾患不归因于其他疾患先兆性偏头痛的诊断标准先兆性偏头痛的诊断标准A.至少至少2次发作符合标准次发作符合标准BB.偏头痛先兆符合标准偏头痛先兆符合标准B和和C，衍生形式衍生形式1.2.11.2.6中一条中一条C.不归因于其他疾患不归因于其他疾患典型先兆，有偏头痛样头痛典型先兆，有偏头痛样头痛A.至少至少2次发作符合标准次发作符合标准BDB.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：

先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：

1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状和完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状和/或阴性症状或阴性症状2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语困难完全可恢复的言语困难C.至少符合以下至少符合以下2条：

条：

1.双侧视觉症状和双侧视觉症状和/或单侧感觉症状或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间至少一个先兆症状逐渐发展时间5min5min和和/或不同的先或不同的先兆症状接连出现兆症状接连出现5min5min3.3.每个症状每个症状5min5min并且并且60min60min偏头痛：

病理生理学偏头痛：

病理生理学l遗传易感性遗传易感性l诱发因素激活脑干区域诱发因素激活脑干区域l颅内血管的神经血管炎症颅内血管的神经血管炎症l疼痛抑制机制的失活疼痛抑制机制的失活l“皮层扩散抑制皮层扩散抑制”是偏头痛先兆最可能的机制是偏头痛先兆最可能的机制偏头痛的发病机制偏头痛的发病机制血管源性学说血管源性学说神经源性学说神经源性学说三叉神经反射学说三叉神经反射学说血管源性学说血管源性学说Granham和和Wolff提出：

提出：

先兆颅内血管收缩头痛颅外血管扩张支持点：

支持点：

l先兆时应用血管扩张剂可终止先兆或暂时消失先兆时应用血管扩张剂可终止先兆或暂时消失l头痛呈搏动性，与脉搏相一致头痛呈搏动性，与脉搏相一致l在颈动脉和颞浅动脉施加压力后，头痛可缓解在颈动脉和颞浅动脉施加压力后，头痛可缓解l血管收缩剂血管收缩剂（L-NEMA、麦角胺等麦角胺等）对头痛有效对头痛有效lTCD、SPECT、PET研究结果研究结果神经源性学说神经源性学说偏头痛是由于大脑皮层或下丘脑放电所致偏头痛是由于大脑皮层或下丘脑放电所致支持点：

支持点：

EEG偶尔可见痫性波及慢波偶尔可见痫性波及慢波丙戊酸钠可预防发作丙戊酸钠可预防发作“扩散抑制扩散抑制23mm/min”三叉神经血管反射学说大脑皮层或下丘脑大脑皮层或下丘脑丘脑丘脑三叉神经脊束核三叉神经脊束核三叉神经节三叉神经节三叉神经三叉神经SP,CGRP,VIP硬脑膜神经源性炎症硬脑膜神经源性炎症（血管扩张、血浆外渗、肥大（血管扩张、血浆外渗、肥大细胞脱颗粒）细胞脱颗粒）致痛物质致痛物质三叉神经节诱导的神三叉神经节诱导的神经性硬脑膜炎症和血经性硬脑膜炎症和血管改变管改变Duralinflammatorycascade翼突腭神经节翼突腭神经节PETstudyofpatientswithacutemigraineshowingactivationsinaregionextendingfromthedorsalrostralponstothedorsalmidbrain.Thebrainstemactivationspersistedafterabortingthemigrainepainwithsumatriptanbyinjectionbutwasnotpresentinterictally.其他机制l基因：

多基因基因：

多基因家族性偏瘫性偏头痛19号染色体P/Q型电压门控钙通道基因l微量元素：

微量元素：

镁离子（枕叶内含量降低）l内源性阿片肽系统内源性阿片肽系统lNO系统系统l多巴胺受体：

多巴胺受体：

多巴胺受体基因变异lGi蛋白：

蛋白：

无先兆偏头痛、先兆偏头痛、丛集性头痛患者的淋巴细胞中Gi蛋白缺乏或功能低下有先兆偏头痛的临床表现有先兆偏头痛的临床表现偏头痛诊断标准偏头痛诊断标准l诊断标准诊断标准单侧性单侧性搏动性搏动性中度或重度头痛中度或重度头痛2/4活动加重头痛活动加重头痛畏光和畏声畏光和畏声恶心和恶心和/或呕吐或呕吐1/2l时间标准时间标准至少至少5次发作次发作发作持续发作持续472h（未经治疗）（未经治疗）诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断：

临床表现、家族史诊断：

临床表现、家族史与器质性疾病鉴别与器质性疾病鉴别与其他原发性头痛鉴别与其他原发性头痛鉴别颞下颌关节功能紊乱颞下颌关节功能紊乱头痛问诊的主要内容：

头痛问诊的主要内容：

头痛的部位头痛的部位头痛的时间头痛的时间头痛的性质头痛的性质头痛的强度头痛的强度伴随症状伴随症状诱发因素诱发因素偏头痛偏头痛紧张性头痛紧张性头痛丛集性头痛丛集性头痛服用服用triptantriptan类药物均有效果，说明类药物均有效果，说明发病机制相同，是同一类疾病发病机制相同，是同一类疾病高度警惕继发性头痛的因素高度警惕继发性头痛的因素-Redflag新近发生的头痛；新近发生的头痛；头痛的方式发生改变；头痛的方式发生改变；用力后发生的头痛；用力后发生的头痛；头痛与体位变化有关头痛与体位变化有关；中年以后发生的的头痛；中年以后发生的的头痛；最近有过头外伤史；最近有过头外伤史；有慢性疾病的基础（例如，恶性肿瘤）；有慢性疾病的基础（例如，恶性肿瘤）；发热；颈强；发热；颈强；人格和行为改变；人格和行为改变；神经系统检查有阳性所见。

神经系统检查有阳性所见。

癌症或癌症或HIV患者新出现的头痛患者新出现的头痛偏头痛的处理步骤偏头痛的处理步骤作出正确诊断作出正确诊断仔细询问病史：

了解头痛的部位、持续时间、性质、程度、伴随仔细询问病史：

了解头痛的部位、持续时间、性质、程度、伴随症状、诱发因素症状、诱发因素详细的体格检查：

排除其他疾病详细的体格检查：

排除其他疾病必要的辅助检查：

必要的辅助检查：

B熟悉偏头痛的诊断标准及发病机制熟悉偏头痛的诊断标准及发病机制指导患者自我保健指导患者自我保健给予必要的预防及治疗药物给予必要的预防及治疗药物随访疗效，做必要的调整治疗随访疗效，做必要的调整治疗熟悉偏头痛的诊断标准及发病机制熟悉偏头痛的诊断标准及发病机制指导患者自我保健指导患者自我保健给予必要的预防及治疗药物给予必要的预防及治疗药物随访疗效，做必要的调整治疗随访疗效，做必要的调整治疗偏头痛的处理步骤偏头痛的处理步骤偏头痛治疗指南偏头痛治疗指南长期偏头痛治疗的目标长期偏头痛治疗的目标减少偏头痛的频度和严重程度减少偏头痛的频度和严重程度减少致残（对工作和日常活动的影响）减少致残（对工作和日常活动的影响）改善生活质量改善生活质量预防头痛预防头痛避免滥用治疗头痛的药物避免滥用治疗头痛的药物宣教，使病人能够处置本病宣教，使病人能够处置本病急性偏头痛发作成功治疗的目标急性偏头痛发作成功治疗的目标立即治疗偏头痛发作，尽量减少复发立即治疗偏头痛发作，尽量减少复发使病人恢复到正常功能使病人恢复到正常功能尽量少用尽量少用“顶药顶药”和在家乱用药和在家乱用药最好自我管理整个处置过程最好自我管理整个处置过程整个处置过程要考虑到费用效益比整个处置过程要考虑到费用效益比最小的副作用和无副作用最小的副作用和无副作用偏头痛的治疗偏头痛的治疗l发作时的治疗发作时的治疗止吐药，NSAIDs，曲坦类药物紧急治疗：

舒马曲坦（舒马曲坦（sc）、）、ASA（iv）、类固醇）、类固醇l预防预防一线药物：

一线药物：

受体阻滞受体阻滞剂、氟桂利、氟桂