ERCP中的操作技巧.ppt

ERCP中的操作技巧.ppt

《ERCP中的操作技巧.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ERCP中的操作技巧.ppt（74页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

ERCP中的操作技巧中的操作技巧文卫南医大二附院消化医学中心南医大二附院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心n使使胆胆胰胰疾疾病病的的诊诊断断与与治治疗疗发发生生了了划划时时代代变变革革,n某某些些疾疾病病的的治治疗疗取取代代了了传传统统的的外外科科手手术术ERCPERCP3838年年成功率：

成功率：

25%90%95%（在我中心（在我中心99%）功能：

功能：

诊断诊断治疗治疗范围：

范围：

胆胆道道胆道、胰腺胆道、胰腺胆总管结石基本取代外科手术胆总管结石基本取代外科手术ERCP南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心消化内镜的难度系数消化内镜的难度系数nn胆道镜胆道镜胆道镜胆道镜nn胃镜胃镜胃镜胃镜nn肠镜（小肠镜）肠镜（小肠镜）肠镜（小肠镜）肠镜（小肠镜）nn超声内镜超声内镜超声内镜超声内镜nn十二指肠镜十二指肠镜十二指肠镜十二指肠镜ERCPERCP仍是消化内镜中仍是消化内镜中最难最难的一种操作的一种操作也是并发症发生率也是并发症发生率最高最高的一种操作技术的一种操作技术南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心培训计划与方案培训计划与方案n培训计划培训计划n培训时间培训时间3-6月月n内镜培训遵循原则：

内镜培训遵循原则：

n诊断诊断治疗治疗n简单简单复杂复杂n胃镜胃镜肠镜肠镜十二指肠镜十二指肠镜南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心培训计划与方案培训计划与方案n十二指肠镜培训（十二指肠镜培训

（1）n先组织学习内镜基本知识先组织学习内镜基本知识n在熟练完成胃镜操作，有内镜操作基本功在熟练完成胃镜操作，有内镜操作基本功后方可进行十二指肠镜培训后方可进行十二指肠镜培训n先参与观看十二指肠镜操作，熟悉正常与先参与观看十二指肠镜操作，熟悉正常与异常图象，熟悉十二指肠镜配件如：

网篮、异常图象，熟悉十二指肠镜配件如：

网篮、导管、导丝的应用导管、导丝的应用n在模型中练习插管在模型中练习插管南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心培训计划与方案培训计划与方案n十二指肠镜培训十二指肠镜培训

（2）n先在指导老师手把手指导下练习插镜至十先在指导老师手把手指导下练习插镜至十二指肠乳头，并摆正乳头二指肠乳头，并摆正乳头n先在指导老师手把手指导下练习插鼻胆管先在指导老师手把手指导下练习插鼻胆管的退镜过程的退镜过程n在指导老师手把手指导下练习插管造影在指导老师手把手指导下练习插管造影n在指导老师手把手指导下练习深插管在指导老师手把手指导下练习深插管n在指导老师手把手指导下练习置鼻胆管在指导老师手把手指导下练习置鼻胆管南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心培训计划与方案培训计划与方案n十二指肠镜培训（十二指肠镜培训（3）n先在指导老师手把手指导下练习取石先在指导老师手把手指导下练习取石n在动物模型中练习在动物模型中练习ESTn在指导老师手把手指导下练习在指导老师手把手指导下练习ESTn根据学员具体情况按培训中心考核要求给根据学员具体情况按培训中心考核要求给予考核予考核南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心熟练掌握熟练掌握ERCP基本训练例数基本训练例数&Jowell等（1996）认为：

n胆管造影需160例n胰管造影需140例n胰管深插管技术160例n取石120例n支架放置60例n胜任上述所有技术需完成180200例ERCP操作循序渐进，不断提高，不断完善循序渐进，不断提高，不断完善南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插镜的技巧插镜的技巧食管食管nn步骤：

步骤：

1.1.镜身平直送入镜身平直送入40CM40CM2.2.抬大钮，同时逆时抬大钮，同时逆时针旋转镜身，充分暴针旋转镜身，充分暴露贲门（注意动作协露贲门（注意动作协调）调）nn注意点：

注意点：

1.1.抬钳器一定要松开抬钳器一定要松开2.2.持续注气，充分暴持续注气，充分暴露露3.3.动作轻柔动作轻柔南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插镜的技巧插镜的技巧胃胃nn技巧：

技巧：

充分抬大钮，将侧视镜转充分抬大钮，将侧视镜转变成变成“直视直视”镜，然后按镜，然后按胃镜插镜法插入至胃窦胃镜插镜法插入至胃窦nn注意点：

注意点：

1.1.持续注气，充分暴露持续注气，充分暴露2.2.尽量沿胃小弯侧走尽量沿胃小弯侧走3.3.动作轻柔动作轻柔南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插镜的技巧插镜的技巧幽门、球部幽门、球部nn技巧：

技巧：

1.1.落日征落日征2.2.镜身保持一定的张镜身保持一定的张力力nn注意点：

注意点：

1.1.在进入幽门的一瞬在进入幽门的一瞬间，要注意释放张力间，要注意释放张力2.2.在球部进入降部时，在球部进入降部时，要在直视下，循腔轻要在直视下，循腔轻柔进镜柔进镜南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插镜的技巧插镜的技巧拉镜拉镜nn步骤：

步骤：

1.1.小钮向右打到底小钮向右打到底2.2.在拉镜的过程中，大钮向在拉镜的过程中，大钮向下打，同时顺时针旋转镜身下打，同时顺时针旋转镜身nn注意点：

注意点：

在拉镜的过程中，大、小钮在拉镜的过程中，大、小钮及旋镜的动作应协调一致及旋镜的动作应协调一致南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插镜的技巧插镜的技巧拉镜拉镜nn内镜拉直门齿60cm标志X线显示倒“7”字形南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插镜的技巧插镜的技巧南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧插乳头的技巧-乳头解剖乳头解剖nn乳头的解剖乳头的解剖总胆管总胆管总胆管总胆管胰腺胰腺胰腺胰腺胰管括约肌胰管括约肌胰管括约肌胰管括约肌胆管括约肌胆管括约肌胆管括约肌胆管括约肌壶腹括约肌壶腹括约肌壶腹括约肌壶腹括约肌胰管胰管胰管胰管CBDCBD占86%占8%占6%南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心胆胰管汇合变异胆胰管汇合变异南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心常规乳头分类常规乳头分类绒毛形颗粒型裂口型纵口型硬化单孔型南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心乳头的乳头的重新重新分类分类nn常规乳头分类对指导常规乳头分类对指导ERCPERCP乳头插管帮助不大乳头插管帮助不大nn本人认为本人认为按乳头插管难度可分为以下类型乳头：

按乳头插管难度可分为以下类型乳头：

半球状乳头半球状乳头结石嵌顿性乳头结石嵌顿性乳头乳头状乳头（包括乳头状乳头（包括背弓性乳头背弓性乳头及及松软性乳头松软性乳头）憩室旁乳头憩室旁乳头占位性乳头占位性乳头南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧插乳头的技巧器械准备器械准备nn拉式切开刀整形南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心nn体外排气-水柱喷出nn体内排气-镜下见水流出nn透视下轻推造影剂nn避免盲目推注水或造影剂插乳头的技巧插乳头的技巧器械准备器械准备南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心摆乳头的技巧摆乳头的技巧nn在乳头拉过的情况下可以稍放小钮，在缓慢在乳头拉过的情况下可以稍放小钮，在缓慢拉镜时同时上抬大钮拉镜时同时上抬大钮nn在通过小钮无法摆正乳头时，可通过左手旋在通过小钮无法摆正乳头时，可通过左手旋转镜身从而达到增加小钮的旋转角度转镜身从而达到增加小钮的旋转角度nn在无法通过拉镜摆正乳头时，可使用曲镜法在无法通过拉镜摆正乳头时，可使用曲镜法南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧插乳头的技巧乳头调整乳头调整南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧插乳头的技巧nn选择性胆管插管：

从下方朝11点钟方向插管南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧插乳头的技巧nn选择性胰管插管：

导管垂直，朝1点钟方向插管南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧插乳头的技巧nn沿胆管、胰管走行“轨道”调整位置进行插管nn不提倡浅插管（共同管）、两管同时显影南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧插乳头的技巧nn注意点：

nn“直线直线”操作操作nn“轻柔轻柔”插管插管nn避免组织、粘膜下造影避免组织、粘膜下造影南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧插乳头的技巧-力量力量南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧插乳头的技巧半球状乳头半球状乳头nn乳头特点：

1.乳头扁平呈半球状乳头共同段短2.乳头较“挺”插管乳头不易移动、打折nn插管该类乳头插管较易，插管时注意胆胰管的走行方向。

南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧插乳头的技巧结石嵌顿性乳头结石嵌顿性乳头nn插管方法：

nn针状刀直接预切开nn切开刀钩切南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧插乳头的技巧结石嵌顿性乳头结石嵌顿性乳头南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧插乳头的技巧乳头状乳头乳头状乳头n背弓性乳头背弓性乳头n当电刀插到乳头弓部顶端时，要稍提电刀，让弓背变直，然后导丝跟进。

n松软性乳头松软性乳头n电刀插入要轻（抖动），避免共同管打折，造成导丝无法跟进。

插管的总原则：

插管的总原则：

通过调整电刀的插入将乳头状乳头变成半球状乳头，然后深插管。

南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧插乳头的技巧拉镜的使用拉镜的使用nn时机：

时机：

nn电刀插到乳头根部时拉镜电刀插到乳头根部时拉镜nn注意点：

注意点：

nn动作轻柔、缓慢动作轻柔、缓慢nn电刀同时轻抖电刀同时轻抖南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧插乳头的技巧憩室旁乳头憩室旁乳头nn难点：

乳头开口的暴露难点：

乳头开口的暴露nn优点：

部分病人，胆管走行方优点：

部分病人，胆管走行方向明显，反而插管较易向明显，反而插管较易nn解决方法：

双钳道或大通道十解决方法：

双钳道或大通道十二指肠镜二指肠镜+活检钳活检钳辅助插管辅助插管南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧插乳头的技巧占位性乳头占位性乳头nn技巧：

隆起中央胆汁溢出有目的插管先造影，后活检南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧插乳头的技巧-双导丝法双导丝法nn原理：

原理：

nn留置在胰管内的导丝可留置在胰管内的导丝可起到类似封堵胰管的作起到类似封堵胰管的作用，使第二根导丝无法用，使第二根导丝无法进入胰管而只有进入胆进入胰管而只有进入胆管管（文献）（文献）nn本人认为该原理解释本人认为该原理解释错误错误南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心nn原理（本人）nn胰管导丝留置胰管导丝留置-共同通道直线化共同通道直线化nn乳头部导丝下荡乳头部导丝下荡：

nn改变胆胰管开口位置改变胆胰管开口位置-胰管开口行正下方，胆管开胰管开口行正