DIC诊治新进展.ppt

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DIC诊治新进展诊治新进展一、一、DICDIC的概述的概述二、二、DICDIC的诊断及评价的诊断及评价三、三、DICDIC的治疗原则的治疗原则四、恶性肿瘤与四、恶性肿瘤与DICDIC18341865196119672001首次描述首次描述将脑组织注射入将脑组织注射入动物体内，血管动物体内，血管内形成广泛血栓内形成广泛血栓恶性疾患恶病质患者恶性疾患恶病质患者有弥散性血栓形成的有弥散性血栓形成的倾向倾向阐明阐明DICDIC出血机制出血机制消耗性凝血病消耗性凝血病去纤维蛋白综合症去纤维蛋白综合症血管内凝血血管内凝血-纤溶综合症纤溶综合症确定了确定了DICDIC实实验室诊断标准验室诊断标准ISTHISTH关于关于DICDIC的定义的定义1986我国首次提出了我国首次提出了DICDIC的定义和诊的定义和诊断标准断标准一、一、DICDIC的概述的概述-DIC的认识历史DIC的定义国际血栓与止血学会（国际血栓与止血学会（ISTHISTH）于）于20012001年对弥散性血年对弥散性血管内凝血管内凝血（Disseminatedintravascularcoagulation）进行了进行了定义：

定义：

DICDIC是不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征是不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征，它既可由微血管体系受损而致，的一种继发性综合征，它既可由微血管体系受损而致，又可导致微血管体系受损，严重损伤可导致多脏器功能又可导致微血管体系受损，严重损伤可导致多脏器功能衰竭。

衰竭。

Taylor,FB,etal.ThrombHaemost2001;86:

1327（Porth,C.M.（2004）EssentialsofPathophysiology）&（Otto,S.（2001）.OncologyNursing）强调微血管体系在强调微血管体系在DICDIC发生中的地位发生中的地位DICDIC为各危重疾病的一个中间病理环为各危重疾病的一个中间病理环节，节，DICDIC终末损害多为器官功能衰竭终末损害多为器官功能衰竭DICDIC的纤溶属继发性的纤溶属继发性DIC的定义外源性凝血途径在外源性凝血途径在DICDIC的发的发病中占主导地位病中占主导地位还存在一些旁路激活凝血还存在一些旁路激活凝血系统系统凝血酶的生成是凝血酶的生成是DICDIC发病机发病机制的中心关键环节制的中心关键环节DICDIC的病理生理机制的病理生理机制凝血酶活化是DIC病理过程的中心环节凝血酶生成凝血酶生成灭活灭活AT血小板聚集血小板聚集稳定的纤维蛋白形成稳定的纤维蛋白形成因子因子、激活激活因子因子V活性活性凝血酶凝血酶11、感染性疾病、感染性疾病22、恶性肿瘤、恶性肿瘤33、病理产科病理产科44、手术及创伤手术及创伤55、其他其他DIC的基础疾病的基础疾病2007.5-2010.52007.5-2010.5我院我院112112例例DICDIC分析分析既往资料既往资料恶性肿瘤所占的比例呈上升趋势恶性肿瘤所占的比例呈上升趋势二、二、DICDIC的诊断及评价的诊断及评价DICDIC的临床表现可因原发病、的临床表现可因原发病、DICDIC类型、分期不同而有较大差异类型、分期不同而有较大差异最常见的表现有最常见的表现有出血、休克、栓塞及微血管病性溶血出血、休克、栓塞及微血管病性溶血等等DICDIC的临床表现的临床表现1882例例DIC患者患者临床表床表现分析分析出血出血休克休克栓塞栓塞意识障碍意识障碍微血管病性溶血微血管病性溶血病例数（病例数（n）18296204371328发生率（发生率（%）97.232.923.27.00.4出血是最常见出血是最常见的临床表现的临床表现DIC的临床表现DIC的临床表现局部缺血是局部缺血是最早期的症状最早期的症状微血管病性溶血微血管病性溶血微血管病性溶血微血管病性溶血破碎红细胞破碎红细胞微血栓形成微血栓形成微循环障碍微循环障碍器官功能衰竭器官功能衰竭微血栓形成微血栓形成凝血因子消耗凝血因子消耗止血功能异常止血功能异常纤溶系统活化纤溶系统活化继发纤溶亢进继发纤溶亢进凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（APTT）血小板计数（血小板计数（PLT）纤维蛋白原（纤维蛋白原（Fbg）抗凝血酶活性（抗凝血酶活性（AT）凝血因子凝血因子：

C活性活性纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP）D-二聚体二聚体鱼精蛋白付凝试验（鱼精蛋白付凝试验（3P试验）试验）可溶性纤维蛋白单体（可溶性纤维蛋白单体（SF）DIC常用的实验室检测指标常用DIC诊断方法的敏感性及特异性检测指标检测指标敏感度敏感度（%）（%）特异度特异度（%）（%）诊断效率诊断效率（%）（%）单个试验单个试验PLt974867PT912757PTT914257TT836070Fbg2210065AT914070FDP1006787D-D916880SC237351串联试验（几个试验均为阳性）PT+PTT+TT831151PT+PTT+Fbg2210065PT+PTT+FDP917186FDP+D-D919495DIC实验室指标的价值及意义PLT敏感但非特异的指标敏感但非特异的指标大约大约50%计数低于计数低于50109/L单次单次PLT计数对诊断帮助不大，计数对诊断帮助不大，进行性下降对诊断进行性下降对诊断DIC更有价值更有价值纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP）及）及D-二聚体二聚体D-二聚体对诊断二聚体对诊断DIC更具特异性更具特异性外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时两者均会升高外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时两者均会升高不宜作为单独诊断不宜作为单独诊断DIC的指标的指标PT和和APTT大约大约50%DIC患者患者PT和和APTT正常或缩短正常或缩短PT和和APTT正常并不能排除凝血系统的激活正常并不能排除凝血系统的激活纤维蛋白原（纤维蛋白原（Fbg）敏感性低，为敏感性低，为28%Fbg水平在高达水平在高达57%DIC患者处于正常水平患者处于正常水平外周血涂片破碎红细胞外周血涂片破碎红细胞比例多低于比例多低于10%既不特异也不敏感既不特异也不敏感需排除其他血栓性微血管病需排除其他血栓性微血管病DIC实验室指标的价值及意义临床表现临床表现+实验室检测结果动态观察、综合判断实验室检测结果动态观察、综合判断单一的指标诊断单一的指标诊断DIC的价值十分有限，联合应用多的价值十分有限，联合应用多个指标可能明显改善个指标可能明显改善DIC的诊断的诊断出现异常的概率出现异常的概率血小板减少纤维蛋白降解产物增加血小板减少纤维蛋白降解产物增加PT延长延长APTT延长纤维蛋白原降低延长纤维蛋白原降低确诊确诊确诊确诊DICDIC临床表现与实验室指标临床表现与实验室指标动态观察动态观察综合判断综合判断基础疾病基础疾病基础疾病基础疾病纤溶系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统活化活化活化活化证据证据证据证据临床表现临床表现临床表现临床表现凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子消耗证据消耗证据消耗证据消耗证据实验室检查实验室检查2001年国际血栓止血学会（年国际血栓止血学会（ISTH）制定的）制定的DIC诊诊断积分系统断积分系统显性显性DIC：

急性急性DIC、失代偿性、失代偿性DIC非显性非显性DIC：

慢性：

慢性DIC、代偿性、代偿性DICDIC前期前期Taylor,FB,etal.ThrombHaemost2001;86:

1327指指标标状状态态分分值值1.风险评估风险评估原发疾病原发疾病有有2无无不适用该标准不适用该标准2.申请凝血常规检测申请凝血常规检测3.凝血常规检测记分凝血常规检测记分PLT（109/L）10001001502PT（s）延长延长6s2SF/FDPs不升高不升高0中度升高中度升高#1显著升高显著升高#2FIB（g/L）1.001.014.计算分值计算分值5.判断标准判断标准分值分值5分分.判为判为DIC;每天计算一次积分值每天计算一次积分值分值分值5分分.提示非显性提示非显性DIC;1-2天内重复计分值天内重复计分值#各实验室可根据具体情况和需要选择合适的指标和确定本室的升高程度判断标准或界值各实验室可根据具体情况和需要选择合适的指标和确定本室的升高程度判断标准或界值显性显性DICDIC积分系统（积分系统（ISTH2001ISTH2001）中国中国DIC诊断标准诊断标准-2001年全国第八届血栓与止血会议标准年全国第八届血栓与止血会议标准11、存在易于引起、存在易于引起DICDIC基础疾病，如感染、恶性基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等22、有下列两项以上临床表现有下列两项以上临床表现多发性出血倾向多发性出血倾向不易以原发病解释的微循环衰竭或休克不易以原发病解释的微循环衰竭或休克多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全等脏器功能不全抗凝治疗有效抗凝治疗有效一般诊断标准33、实验室检查符合下列标准：

、实验室检查符合下列标准：

同时有以下三项以上异常同时有以下三项以上异常血小板低于血小板低于100100101099/L/L或进行性下降。

或进行性下降。

纤维蛋白原纤维蛋白原1.5g/L1.5g/L或呈进行性下降，或呈进行性下降，或或4.0g/L4.0g/L。

3P3P试验阳性或试验阳性或FDPFDP20mg/L20mg/L或或DD二聚体水平二聚体水平升高（阳性）。

升高（阳性）。

凝血酶原时间缩短或延长凝血酶原时间缩短或延长33秒以上或呈动态秒以上或呈动态性变化或性变化或APTTAPTT延长延长1010秒以上。

秒以上。

疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、因子因子：

CC及凝血，纤溶、血小板活化分子及凝血，纤溶、血小板活化分子标记物测定。

标记物测定。

肝病合并DIC的实验室诊断标准1、血小板、血小板50109/L或有两项以上血小板活化产物或有两项以上血小板活化产物升高（升高（-TG，PF4，TXB2，GMP-140）2、纤维蛋白原纤维蛋白原1.0g/L3、血浆因子血浆因子:

C活性活性50（必备）（必备）4、凝血酶原时间延长、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化以上或呈动态性变化5、3P试验阳性或血浆试验阳性或血浆FDP60mgL或或D-二聚体水平升高二聚体水平升高白血病并发DIC实验室诊断标准1、血小板、血小板50109/L或呈进行性下降或血小板或呈进行性下降或血小板活化、代谢产物水平增高。

活化、代谢产物水平增高。

2、血浆纤维蛋白原含量、血浆纤维蛋白原含量1.8g/L。

3、血浆因子血浆因子:

C活性活性50。

4、凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化。

以上或呈动态性变化。

5、3P试验阳性或血浆试验阳性或血浆FDP60mgL或或D二聚体二聚体水平升高。

水平升高。

基层医院DIC实验室诊断参考标准同时有下列三项以上异常：

同时有下列三项以上异常：

1、血小板、血小板100109/L或呈进行性下降。

或呈进行性下降。

2、血浆纤维蛋白原含量、血浆纤维蛋白原含量1.5g/L，或进行性下降。

或进行性下降。

3、3P试验阳性或血浆试验阳性或血浆FDP20mg/L。

4、凝血酶原时间缩短或延长、凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性以上或呈动态性变化。

变化。

5、外周血破碎红细胞比例、外周血破碎红细胞比例10%。

6、血沉低于、血沉低于10mm/h。

评评价价优点优点规范、标准和科学性强规范、标准和科学性强敏感性、特异性高敏感性、特异性高适用范围广适用范围广缺点缺点某些情况下某些情况下对实验室检查要求对实验室检查要求较高，较高，不适用于我国基层医院不适用于我国基