28终末期肝病和肝移植循证营养支持文档格式.docx

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ESLD患者的热量需求、蛋白质摄入和支链氨基酸的补充：

研究发现，ESLD患者的静息能量消耗（restingenergyexpenditure，REE）与健康人群无显著差别，30kcal/kg.d的热量摄入能达到基本的能量平衡，而35～40kcal/kg.d的热量摄入对于维持正常营养状况是必需的。

随机对照研究表明，肝性脑病患者，肠内给予正常量蛋白质与严格限制蛋白摄入，对精神并发症的影响无显著差异，并提示对肝病患者过度限制蛋白摄入可能导致负氮平衡和不良结局。

肝性脑病患者对1.2-1.5g/kg.d的蛋白质摄入能很好耐受，不增加神经精神和其他并发症的发生率。

支链氨基酸（branch-chainaminoacids,BCAA）包括亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸，不仅是合成蛋白质的底物，更在合成代谢中发挥重要调节作用。

血BCAA水平降低是肝脏疾病氨基酸代谢异常的重要表现之一，肝功能衰竭时BCAA耗竭而芳香族氨基酸水平升高，BCAA/芳香族氨基酸比值降低是肝性脑病的重要原因之一。

因此，肝脏疾病的营养支持中，补充BCAA的观点被广泛接受。

2003和2005年分别有大样本随机双盲对照研究报告：

ESLD患者口服支链氨基酸，能延缓肝功能不全的发生，并可延长无症状生存时间。

1989年发表的一个Meta分析报告，肠外应用BCAA有助于促进肝性脑病患者的神经功能恢复。

ESLD患者维生素和微量元素代谢特点：

ESLD患者常伴有血维生素和微量元素水平降低，一般认为与摄入不足和经尿液排出增多有关。

因此ESLD患者应适当补充维生素和微量元素。

ESLD患者营养风险筛查与评定方法：

经系统评价发现，“营养风险筛查（nutritionriskscreening，NRS）”适用于ESLD患者。

中华医学会肠外肠内营养分会于2007年推荐使用NRS对ESLD患者进行营养风险筛查。

对ESLD患者的营养评定目前尚没有“金标准”。

由于水－钠潴留造成水肿，患者体重增加，可导致体重指数（bodymassindex，BMI）出现“伪正常”，因此对水肿患者，BMI不可靠。

临床研究发现，主观全面营养评定（subjectiveglobalassessment,SGA）法能为结局预测提供有用信息。

欧洲肠外肠内营养学会即推荐使用SGA对ESLD患者进行营养评估。

ESLD营养支持治疗原则：

首先对ESLD患者进行营养状况评估，把每日总热量分4～6次摄入，包括一顿较晚的夜餐，提倡给予富支链氨基酸饮食。

ESLD营养支持实施要点：

1能量：

ESLD患者日推荐供应量为35～40kcal/kg.d（147-168KJ/kg.d）。

2碳水化合物：

ESLD患者主要依靠ATP维持肝脏功能并刺激肝脏再生。

过去习惯给予葡萄糖维持这种需求，现在发现高血糖是有害的，能抑制内生脂肪氧化、减少肝脏能量生成。

ESLD患者的葡萄糖供给量以不超过150～180g/d为宜，其余由脂肪供给。

3脂肪：

ESLD患者脂肪供应宜控制在1g/kg.d之内。

目前公认中链脂肪（MCT）对改善肝功能有好处，不推荐使用长链脂肪（LCT），因大量LCT可沉积于肝脏且使网状内皮细胞系统处于饱和状态。

用MCT而不用食物中的其他脂类，每日应补充亚油酸4-7g，以避免脂肪酸不足。

对伴有胆汁淤积的ESLD患者应予低脂肪、低胆固醇饮食。

4蛋白质：

以1.2～1.5g/kg.d为宜。

蛋白质供应量应以病人能耐受、保持正氮平衡、不引起肝性脑病并促进肝细胞再生为度。

对于顽固性腹水并食欲减退者可以采用要素饮食或肠外营养。

尽管有研究报道肝性脑病患者肠内给予正常量蛋白质与严格限制蛋白摄入，对精神并发症的影响无显著差异，但在临床上若出现肝昏迷先兆，则需将蛋白降至0.5g/kg.d，肝昏迷时暂不给予蛋白。

因BCAA确实能够促进肝性脑病的恢复，且能对抗分解代谢、促进血浆蛋白合成、加速肝脏再生，故对于肝昏迷前兆或肝昏迷患者建议给予适量BCAA，但BCAA只含有3种必需氨基酸，故只能短期应用，长期营养支持需同时补充芳香族氨基酸（AAA）。

5维生素和微量元素：

ESLD患者易出现多种维生素和微量元素缺乏，尤其是脂溶性维生素缺乏，这与饮食少、胆盐分泌少和胰腺功能不足有关。

6酒精性ESLD应补充大量B族维生素。

7Wilson’s病应禁食铜含量高的食物。

8水和电解质：

水肿、腹水病人应严格限制水和钠盐摄入，钠盐500-800mg/d（氯化钠1200—2000mg/d），进水量1000ml/d左右，大量腹水时，进水量控制在500ml/d以内。

ESLD营养支持途径选择：

随机对照研究表明，当患者自主摄食不能满足正常能量需求时，给以肠内营养支持能改善临床结局。

经口途径不能满足能量摄取要求时，则应管饲，但存在腹水、凝血功能障碍或门脉高压时，经皮胃造瘘置管（PEG）有很高的并发症风险，不推荐应用PEG。

经肠内营养仍不能满足能量需求时，则应辅以肠外营养支持。

肝移植患者的营养支持

肝移植的主要适应症是ESLD，80％左右的ESLD患者伴有营养不良。

营养不良能导致呼吸机辅助呼吸时间延长、ICU监护时间延长和总住院时间延长、总住院费用增加、气管切开率增加、并发症发生率和手术后死亡率增加，从而影响肝移植结局，所以营养干预对肝移植围手术期患者具有重要意义。

目前的肝移植手术多采用非转流术式，术中肠道淤血会影响肠屏障功能，增加肠道细菌和毒素移位风险；

另外，术后早期的创伤应激和大量激素使用导致机体发生严重的分解代谢反应。

所以肝移植术后在循环稳定的基础上积极给予适当的营养支持，尤其是肠内营养支持，对于维护肠道屏障功能、减少或避免并发症（尤其是感染性并发症）发生、促进患者康复具有重要作用。

术后早期药物的使用可能会影响患者食欲和胃肠功能，此时应给予必要的饮食调整。

在胃肠功能耐受的情况下，应鼓励患者尽早恢复经口饮食。

肝移植术后远期营养干预的主要目的在于预防或减轻一些与营养代谢有关的慢性病理过程，如肥胖、脂肪肝、高血脂、高血压、糖尿病和骨质疏松症等，这些问题都与饮食有关，应当在术后不同阶段进行实时检测和营养状况评估，并结合患者饮食习惯制定个体化的饮食干预方案，这将会从整体上进一步改善肝移植结局。

肝移植患者的营养支持应重点注意如下几个问题。

1.肝移植手术前禁饮食开始时机：

鉴于大多数患者进食清流食能很快从胃排空，且没有证据说明手术前2小时进饮清流食较传统的术前12小时开始禁饮食发生返流、误吸或相关并发症和死亡的风险更大，更有研究表明术前晚间进饮800ml、术前2小时进饮400ml含糖饮料不仅不增加误吸风险还能改善患者术前状况、减轻术后胰岛素抵抗、保存骨骼肌肉群，所以许多国家的麻醉协会推荐择期手术患者在麻醉前2小时进饮含糖清流食。

2.肝移植术后营养支持的意义及给予途径：

随机对照研究表明，肝移植术后营养支持组在辅助呼吸时间长短和ICU监护时间长短方面优于非营养支持组。

与肠外营养（PN）组相比，肝移植术后12小时开始管饲者，氮平衡和手握力恢复速度显著增快，细菌感染和病毒感染率显著降低，代谢性并发症显著减少，在较PN花费低的情况下增加内脏蛋白合成、降低死亡率、减少住院费用。

肝移植术后营养支持优先考虑肠内途径，对肠内途径不能满足营养需求（不足需求量的60％）者，辅以肠外营养；

给予肠内营养（EN）时，首选经口营养补充，如胃蠕动尚未恢复，则给予经肠道管饲。

3.肝移植后营养支持的开始时机：

肝移植术后只要循环功能稳定或相对稳定即可开始营养支持，不能闻及肠鸣音不是肝移植术后经肠管饲的禁忌症。

限于肠道的耐受能力，管饲开始时浓度不易过高（可将营养制剂适当稀释）、速度不易过快（以20ml/h为宜）且温度要宜（以37°

C为宜），此后以耐受情况逐渐增加浓度、加快速度。

开始阶段的主要目的在于启动和维护肠道功能，不在于供应能量的多少。

4.肝移植术后热卡和营养素供应量：

静息能量消耗的测定结果显示，肝移植术后两周内的能量消耗逐渐增加，较基础能量消耗增加20－27％。

肝移植术后1－4天内日尿氮排出量为14.4g-24.6g。

营养素推荐供应量见表1。

5.肝移植后肠内营养制剂类型：

肝移植术后给予整蛋白型肠内营养制剂是适宜的，但在EN启动阶段宜将制剂稀释或以糖盐水代替。

随机对照研究显示，肝移植后的5天内给予免疫增强型EN制剂，不仅不增加排斥反应发生率，且有益于机体蛋白合成和减少感染性并发症的发生。

与标准配方对比，含益生体（如乳酸杆菌）的高纤维制剂能显著减少感染性并发症的发生。

对于术前有肝性脑病者，在术后早期给予富含支链氨基酸制剂。

6.肠内营养与他克莫司：

随机对照研究表明，在服用他克莫司前后中断或持续不间断给予EN对他克莫司的吸收和血药浓度无影响。

7.肝移植术后常见的营养代谢并发症和营养干预方案：

由于免疫抑制剂的使用、肝脏功能的改善和食欲的增强，肝移植后1年时体重平均增长6.5kg、肥胖的发生率为10.9%－18.2%，高胆固醇血症的发生率为43％，高血压的发生率为67－81％，糖尿病的发生率为9％。

另有研究发现肝移植术后骨质密度较术前明显降低。

这些常见营养代谢并发症的营养干预方案见表2。

肝移植术后早期营养支持的主要目的是维护肠屏障功能、减少并发症发生、促进创伤修复。

而术后远期营养方案调整的意义在于防治一些与营养和代谢有关的慢性病理过程。

依活动量大小调整热量摄取以维持健康体重。

研究表明，在不增加激素剂量时，按1.0g/kg供给蛋白质即可满足机体需求。

饮食中碳水化合物供能应当占总热量的50－70％，需要包括多糖而限制单糖。

脂肪供能比例应控制在30％以下，以防治肥胖、脂肪肝和高脂血症。

控制钠盐摄入在每天3－4g，有助于防治高血压。

建议每天摄取钙盐1000－1500mg，如果有发生骨质疏松的高风险因素存在，就应当补充雌激素和维生素D。

因为环孢素A能引起镁和磷的消耗增加，所以应定期检测血清镁和磷浓度，必要时给予相应补充。

环孢素A或他克莫司能引起血钾升高，必要时饮食中要限制钾盐摄入。

目前没有肝移植后维生素和矿物质需求量的研究报告，建议补充基础量的复合维生素和矿物质。

营养不良和营养过剩都会影响肝移植结局，临床营养干预在肝移植的每个阶段都是必要的和有益的，各阶段合理的营养干预必将对移植结局产生积极的影响。

尽管这些饮食指导对于肝移植后的健康维持和远期存活是非常重要的，但许多患者并不顺从，所以经常组织患者进行相关知识宣传和教育以提高其依从性是非常必要的。

表1肝移植术后热卡和营养素推荐供给量

术后早期推荐量

术后远期推荐量

热量

从小剂量开始，依机体耐受情况渐增至30-40Kcal/kg.d（基础能量消耗的120-130％）。

一般为基础能量消耗的120-130%，依活动量大小决定。

碳水化合物

占总热量的50-70%。

占总热量的50-70%，限制单糖摄入。

脂肪

以中长链脂肪为宜，占总热量的30%，高血糖者脂肪比例也不超过50％。

控制在总热量的30％以下，饱和脂肪酸供能控制在总热量的10％以下。

氮

从0.05-0.10g/kg.d开始，依机体耐受情况渐增至0.2-0.4g/kg.d。

不需额外补充。

蛋白质

从1.2-2.0g/kg.d开始，依血清ALB水平调整蛋白补充量，维持血清ALB水平在正常范围。

1.0g/kg.d左右。

钙

800-1200mg/d。

1000-1500mg/d（必要时补充雌激素和维生素D）。

钠

2-4g/d。

3-4g/d。

镁和磷

鼓励进食富含镁、磷食物，必要时补充镁、磷制剂。

钾

根据血钾水平给予补充或限制摄入。

表2肝移植后常见的营养代谢并发症及营养干预方案

并发症

干预措施

高血压

限制钠盐摄入。

糖尿病

限制单糖摄入。

肥胖症

限制脂肪和单糖摄入，控制总热量。

脂肪肝

高脂血症

限制脂肪和单糖摄入。

高钾血症

限制钾盐摄入。

低镁血症

补充镁制剂。

低磷血症

补充磷制剂。

骨质疏松

补充钙盐和使用促进钙盐骨沉积制剂。

食欲减退

调整食物品种和增加调味品使用。

恶心呕吐

调整食物品种，补充丢失液体。

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