伤寒论中的表证相关.ppt

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伤寒论中表证的相关概念及其临床指导意义肖相如北京中医药大学一表证不是六淫都有

（一）表证的定义表证，是寒邪侵袭肌表，束缚卫气所导致的临床证候。

表证是伤寒的初期阶段，伤寒论中的太阳病就是表证。

伤寒论.辨太阳病脉证并治是我们现在研究表证的文献根据。

（二）表证的特征太阳病提纲其中“恶寒”是表证的特征。

“有一份恶寒，必有一份表证”。

“有一份恶寒，才有一份表证”。

“恶寒”的形成机理“恶寒”的特征寒性收引、凝滞，只有寒邪才能束缚肌表，引起表证。

根据这个定义，临床上不可能有其他原因导致的表证，特别是不可能有所谓的“风热表证”。

（三）表证的性质根据上述表证的定义分析，其性质属寒，按八纲辨证归类为表证、寒证。

（四）表证的分类根据是否“汗出”将表证分为桂枝汤证和麻黄汤证。

伤寒论第2条是中风提纲，第3条是伤寒提纲。

（五）表证的兼挟证表证可以单独存在，也可以和其他证候相兼出现，如兼里热、兼水饮、兼阳虚等，根据临床表现进行判断。

以表证为主的兼挟证中风的兼证：

桂枝加葛根汤证桂枝加附子汤证等伤寒的兼证：

葛根汤证大小青龙汤证等表证和其他经病的兼挟证：

柴胡桂枝汤证、桂枝人参汤证、麻黄细辛附子汤证等。

（六）表证的治法根据内经“其在皮者，汗而发之”的原则，表证的治法是发汗解表。

伤寒用麻黄汤发汗解表，宣肺平喘；中风用桂枝汤解肌祛风调和营卫。

（七）表里先后缓急治则表证和其他证候的兼挟即表里同病，其治法应遵循表里先后缓急的原则，这在伤寒论中体现的很充分。

一般而言，表里同病以表证为主，里证不急不重者，应先解表，或以解表为主；里证急重者则应先治里，或以治里为主。

如106条“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。

其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。

所主治的蓄血证，因为蓄血不急不重，兼有表证时要求先解表。

124条：

“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。

所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。

”抵当汤所主治的蓄血证，因为蓄血急重，即使有表证也要先治蓄血。

（92）“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。

救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。

”本条则是表证兼里虚寒证时的先后缓急原则。

问曰：

病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？

答曰：

虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。

（183）问曰：

恶寒何故自罢？

答曰：

阳明居中主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。

（184）上二条是阳明病里热为主，兼有轻微表证，所以此时的表证是不须要治疗的，也是不能治疗的。

相似的例子还有温病中的春温，流行性出血热时兼表证。

表里先后治法归纳表证汗法（44、45、90）单纯里热实清下法（90）里证里虚寒温法（323）里实未成（36、235）先表后里表表证为主（276、36里正虚已甚（91、92、364、372）同先里后表里实已甚（124）病素虚外感（102）表里均衡（40、41、146、301）表里同治侧重治表（38、39）侧重治里（163）附：

金匮卒病痼疾治疗原则脏腑经络先后病脉证并治篇第十四条：

夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。

二温病初期不是表证1伤寒论中温病提纲无“恶寒”。

“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。

”2将温病提纲中的“不恶寒”解释为“微恶寒”没有根据。

太阳病提纲和温病提纲的矛盾源于张仲景对温病没有深刻的认识。

“微恶寒”在于强调程度轻。

如第3条伤寒是“必恶寒”，而第2条中风则是“恶风”。

234条“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”。

3温病的病因是温热之邪温邪无收引、凝滞之性，不会束缚肌表，郁遏卫气，故不会恶寒。

温病的感邪途径为从口鼻而入，不经过肌表，所以也无表证的可能。

叶天士说：

“温邪上受，首先犯肺。

”温病条辨上焦篇第二条：

“凡病温者，始于上焦，在手太阴”。

4温热论中的“卫”不是表证温病的卫、气、营、血，实为气分和血分两个层次，其中卫为气分的初期轻证，营为血分的初期轻证。

卫，并不是表证。

这可以从温热论中找到根据。

“肺主气属卫，心主血属营”。

“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里；温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺。

肺主气，其合皮毛，故云在表。

在表初用辛凉轻剂。

”辛凉轻剂（桑菊饮）：

桑叶、菊花、桔梗、杏仁、连翘、薄荷、甘草、苇根。

从组方来看，桑菊饮实为清热宣肺之剂。

“前言辛凉透风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。

”“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。

”明确指出了前面说的“在表初用辛凉轻剂”是“气药”，而不是解表药。

这一点从后面还可找到证据。

在辨舌时叶天士又说“再论其热传营，舌色必绛。

绛，深红色也。

初传，绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也。

”既然“气分”之邪未尽，治法怎么说成是“泄卫”呢？

足见在叶天士的心目中，“卫”和“气”是一个概念，而这个概念的实质是我们现在所说的“气分证”的概念。

我们现在把“卫分证”和“气分证”分开来，把“卫分证”定义为“表证”不符合叶天士的本意。

5温病条辨中的银翘散证也不是表证上焦篇第四条：

太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。

但恶热、不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。

温病条辨中的第一个方是桂枝汤，也就是说治疗温病的第一个方是桂枝汤，而桂枝汤正是伤寒论中的第一个方，这引起了诸多医家的批评，所以吴鞠通在本书的“杂说”中以“本论起银翘散论”专门进行了辨解。

本论第一方用桂枝汤者，以初春余寒之气未消，虽曰风温（系少阳之气），少阳紧承厥阴，厥阴根乎寒水，初起恶寒之证尚多，故仍以桂枝为首，犹时文之引上文来脉也。

本论方法之始，实始于银翘散。

吴鞠通的解释不得要领，让我更加明确了他对温病和伤寒的区别不太清楚。

但吴鞠通和张仲景一样，记录了他所见到的临床事实。

就是有的温病患者初期可以有“恶寒”。

张仲景见到的是有的伤寒（广义）患者初起“不恶寒”。

吴鞠通见到的是有的温病患者初起“恶寒”。

这是临床事实，但是他们显然没有明白二者的区别和联系。

我认为，温病初期是肺热证，温病初期如果有“恶寒”，是肺热兼有表寒证，属于表里同病的范畴。

“恶寒”并不是温病本身的固有表现。

治疗应遵循伤寒论表里同病时的先后缓急原则，并不一定都用桂枝汤。

恶寒重，表证为主，肺热不重，应先解表，可先用桂枝汤；恶寒轻，肺热为主，应以清肺热为主，可用银翘散原方；没有恶寒，只有肺热的表现，清肺热即可，用银翘散去掉荆芥、豆鼓。

银翘散方：

银花、连翘、桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、牛蒡子、鲜芦根（煎汤）、芥穗、淡豆鼓没有恶寒，用荆芥、豆鼓意义何在？

银翘散证是邪热在肺的轻证，比银翘散证再轻一点就是桑菊饮证，比银翘散重的就是白虎汤证，这就是所谓的辛凉轻剂、平剂、重剂的意思。

三方都是清热的，只是程度有轻重。

如果桑菊饮证、银翘散证表证，就不能和白虎汤证相提并论了。

6温病初期的治法不是解表，而是清解肺热。

赵绍琴教授认为，温病初起治法不可言辛凉解表，只能是辛凉清解。

在孟澍江教授主编，上海科学技术出版社1985年3月出版的温病学教材中我们也可以找到有关证据。

在“风温”病的“肺热发疹”时，治法是“宣肺泄热，凉营透疹”，方是银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参方。

后面的方解说“本证邪不在表，所以去豆豉之解表，因肺热及营发红疹，故加生地、丹皮、大青叶、玄参等凉营泄热解毒，以共奏宣肺泄热、凉营透疹之效。

临床运用时若无表郁见证，荆芥亦可去之”（见第45页）。

可见银翘散本来是清泄肺热的方剂，在“暑温”的“暑伤肺络”证，治法是“凉血解毒，清络宣肺”，方是犀角地黄汤合银翘散。

方解说“合以银翘散乃取其清解肺络之热，且以宣降肺气。

因无表证，故方中荆芥、豆豉、薄荷等透表之品应予减去”（见第68页）。

在“烂喉痧”的凉营清气汤的方解中说“方用栀子、薄荷、连翘壳、川连、生石膏清透气分邪热”（见第109页）。

可见我们现在最常用的“辛凉解表药”薄荷、连翘其功效也是以清解气分热邪为主。

三所谓其他“表证”的处理原则我们现在所说的其他表证，其实都是不同病邪与表证兼挟。

1风热表证：

实为热邪犯肺兼表证。

临床表现：

发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。

关键在于有无“微恶寒风”，无则为热邪犯肺；有则为热邪犯肺兼表证。

治法：

清解肺热。

兼表证者佐以解表。

方药：

银翘散去荆芥、豆豉。

或桑菊饮。

兼表可用银翘散原方。

2秋燥表证：

实为津伤肺热证兼表。

临床表现：

发热，微恶风寒，头痛，少汗，咳嗽少痰，咽干鼻燥，口渴，苔白舌红，右脉数大。

治法：

如果没有微恶寒，则清宣肺热，养阴润燥即可；有微恶寒则宜兼以解表。

方药：

无表证用桑菊饮加沙参、麦冬、梨皮、花粉之类。

有表证者可用桑杏汤加荆芥、防风之类，或直接在前方的基础上加荆芥、防风之类。

四“解肌”不仅仅是解除肌表之邪伤寒论第16条云：

“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不得与之也”。

说明桂枝汤的功效是解肌，不是发汗。

所以将桂枝汤的功效称为“解肌祛风，调和营卫”。

发汗，亦称发表，是用辛温发汗的方药，通过开发腠理，促进出汗以祛除表邪。

其适应症是太阳伤寒表实证，代表方是麻黄汤，其病机是寒邪束表，腠理闭塞，其典型的表现是发热恶寒无汗。

从病位来看，最为表浅；从性质来看，纯实无虚。

肌，还有肌肉的意思，桂枝汤证与麻黄汤证相比，病深一层，从所属脏腑来看，麻黄汤证在肺，治疗目的以宣肺为主；桂枝汤证在脾胃，治疗目的在于补脾胃。

解肌，是通过补脾胃而达到调补营卫，协调营卫关系，恢复营卫功能而汗出邪去的方法。

桂枝汤是其典型代表。

所以，解肌的实质是通过补脾胃而达到祛除外邪的目的。

第一，从组方分析，桂枝汤属于辛甘温之剂，除了具有解肌祛风的作用外，还可调补中焦，强壮胃气。

桂枝：

辛甘温，除可解肌祛风，温通血脉，平冲降逆外，尚可温补脾胃。

神农本草经谓桂枝：

“主咳逆上气，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气”。

生姜：

辛温，除可助桂枝散邪外，还可温中健胃。

甘草：

甘平，益气健脾。

大枣：

甘平，补脾益胃，滋营养血。

芍药：

酸苦微寒，养血敛营。

神农本草经谓“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。

第二，服桂枝汤后要求啜热稀粥，资谷气以补脾胃。

可见桂枝汤解肌祛风源于调和营卫，调和营卫源于补益中焦。

在脾胃强健，气血充沛的基础上，用桂枝通调卫气，则腠理开而汗出邪去；用芍药收敛营气，则营内守而不致过汗伤正。

营卫和而腠理开合有度，腠理开而发汗祛邪，邪去则腠理合而汗自止。

尤在泾在论小建中汤时说“欲求阴阳之和者，必求于中气，求中气之立者，必以建中也”。

这一精辟论述也适于桂枝汤，因为营卫源于阴阳，建中源于桂枝也。

章楠在伤寒本旨中论桂枝汤时说“此方立法，从脾胃以达营卫，周行一身，融表里，调阴阳，和气血，通经脉”，则更加明确。

明确了解肌的实质，我们就掌握运用桂枝汤的基础：

凡是汗出恶风的患者多为脾胃虚弱复感寒邪；反之，外感寒邪而有脾胃虚弱表现者，即使不是汗出恶风，也应考虑用桂枝汤。

不因外感也可致营卫不和，病人的基本表现就是发热汗出，而无外感证候。

如更年期限综合症，植物神经功能紊乱等。

原文第53、54条就是这种情况。

营卫不和还可表现为营卫运行涩滞，或身痒、或肌肤麻木不仁。

临床上如荨麻疹、四肢麻木、硬皮病等可用。

金匮要略用黄芪桂枝五物汤治疗血痹便是其例。

脾胃病变也是其主要适应症。

如金匮妇人病篇有：

“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。

于法六十日当有此证”。

脾胃虚寒之腹痛用小建中汤等亦是其例。

临床上还可广泛用于各种消化系统疾病。

桂枝汤以补脾胃，益气血为主，所以可用于各种气血阴阳亏虚的病证。

如根据气营不足之身疼痛用桂枝新加汤，可将其用于气血亏虚的周身关节疼痛，西医诊断为“风湿性关节炎”、“神经官能症”等，不红不肿，无寒热之象，舌淡脉沉无力者。

他如桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤等皆是。