CRRT抗凝策略.ppt

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CRRT抗凝策略抗凝策略承德市中心医院重症医学科承德市中心医院重症医学科周景霞周景霞Bloodpurif.2009;27

（1）:

127-134IntensiveCareMed.2007;33（9）:

1563157023个国家、个国家、54家医院、近家医院、近30,000ICU患者；患者；Acutekidneyinjury（AKI）患者患者1,738（5.7%）;其中其中1,260患者实施患者实施RRT治疗治疗（72.5%）；住院死亡率住院死亡率60.3%；导致导致AKI主要原因：

主要原因：

septicshock；CRRT治疗前应考虑的问题治疗前应考虑的问题重症患者重症患者CRRT治疗指征治疗指征（适应症、时机适应症、时机）及治疗模式选择及治疗模式选择?

如何选择适当的抗凝措施如何选择适当的抗凝措施?

CRRT治疗剂量选择与疗效；治疗剂量选择与疗效；如何确定血流速与治疗剂量的关系；如何确定血流速与治疗剂量的关系；良好良好抗凝抗凝是是CRRT顺利进行的有效顺利进行的有效措施措施影响滤器及回路凝血的主要因素影响滤器及回路凝血的主要因素临床常用的几种抗凝方法临床常用的几种抗凝方法出血高危患者出血高危患者CRRT抗凝策略抗凝策略影响滤器及回路凝血的主要因素影响滤器及回路凝血的主要因素血流速血流速滤器膜材料滤器膜材料血液净化模式血液净化模式血管通路的影响血管通路的影响影响滤器及回路凝血的主要因素影响滤器及回路凝血的主要因素（血流速血流速）低血流速容易导致血流停滞，但过高的血流速则容易低血流速容易导致血流停滞，但过高的血流速则容易导致湍流，两者都会加重凝血导致湍流，两者都会加重凝血CRRT治疗中可能会发生未被发现的血流速下降，影响治疗中可能会发生未被发现的血流速下降，影响滤器及回路使用寿命。

血流速从滤器及回路使用寿命。

血流速从125ml/min升至升至250ml/min并不能减轻滤器凝血并不能减轻滤器凝血血流速在血流速在150200ml/min之间循环回路使用时间最长之间循环回路使用时间最长ClinNephrol.2000;53:

5560SeminDial.Jul-Aug2006；311-6影响滤器及回路凝血的主要因素影响滤器及回路凝血的主要因素（滤器膜材料滤器膜材料）滤器膜材料是影响凝血的重要因素，聚滤器膜材料是影响凝血的重要因素，聚丙烯晴膜滤器丙烯晴膜滤器（AN69）的平均寿命低于聚）的平均寿命低于聚酰胺酰胺（PA）膜滤器）膜滤器临床常用的几种抗凝方法普通肝素抗凝普通肝素抗凝低分子量肝素低分子量肝素局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝肝素肝素/鱼精蛋白局部抗凝鱼精蛋白局部抗凝全身性抗凝方法：

全身性抗凝方法：

局部抗凝选择：

局部抗凝选择：

普通肝素抗凝普通肝素抗凝（UH）UH的抗凝作用主要与抗凝血酶的抗凝作用主要与抗凝血酶（AT）结合，结合，增强其抗凝血酶活性，同时还抑制增强其抗凝血酶活性，同时还抑制f、f活性；活性；活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间（aPTT）是反映是反映UH抗凝效果抗凝效果及安全性的有效指标；及安全性的有效指标；通常采用通常采用500020000u加入预冲液予以预冲，首剂加入预冲液予以预冲，首剂10-20u/kg10-20u/kg，维持剂量，维持剂量3-15u/kg/h3-15u/kg/h；抗凝目标是使；抗凝目标是使aPTTaPTT或或ACTACT延长延长50%50%以上；以上；Heparin-InducedThrombocytopenia（HIT）、出血并发、出血并发症；症；ThesystemicAPTTisagoodpredictoroftheriskforfiltercoagulationandpatienthemorhage.Safetyandefficacyofheparintherapyseemsoptimalatanbetween35and45s.JAmsocNephrol.1996;7:

145-150低分子量肝素低分子量肝素（LMWH）抗凝抗凝LMWH是将是将UH中分子中分子质量小于量小于7KD的分子分离而成的分子分离而成其分子其分子质量小无法同量小无法同时结合合AT及凝血及凝血酶，而，而仅保留保留对fa的作用的作用半衰期半衰期长.Chest2004;126;188-203低分子量肝素低分子量肝素（LMWH）抗凝抗凝CRRT中中应用用剂量一般量一般为首首剂量量1520IU/kg，追加量，追加量510IU/kg/h，控制，控制fa活性在活性在0.30.6IU/ml可达到理可达到理想的抗凝效果且无出血想的抗凝效果且无出血风险临床床应用存在用存在问题1.监测问题：

抗：

抗fa活性活性检测临床无法常床无法常规进行行2.肾功能不全患者功能不全患者长时间使用存在体内蓄使用存在体内蓄积可能可能3.由于分子由于分子质量量较小小CRRT过程中会被部分清除程中会被部分清除Chest2004;126;188-203出血高危因素患者的抗凝选择出血高危因素患者的抗凝选择进行性出血；进行性出血；48h内大出血史；内大出血史；24h内手术史；内手术史；国际标准化比值国际标准化比值（INR）2或部分活化凝血酶时或部分活化凝血酶时间间（APTT）60s或血小板计数或血小板计数60103/mm3；无抗凝策略；无抗凝策略；局部枸橼酸抗凝；局部枸橼酸抗凝；局部肝素局部肝素/鱼精蛋白抗凝；鱼精蛋白抗凝；IntensiveCareMed（2000）26:

1652-1657无肝素无肝素抗凝抗凝方法方法CRRT开始前以肝素生理开始前以肝素生理盐水水（NS3000ml肝素肝素12500u）预冲并预冲并浸泡浸泡30分分钟.此肝素此肝素盐水于引血水于引血时放出放出,不入体内不入体内.CRRT中在患者耐受情况下中在患者耐受情况下,高流量高流量（200250ml/min）,防止凝血防止凝血.每每1530分分钟用用NS100200ml冲洗透析器一次冲洗透析器一次.注意注意调整超整超滤率率维持出入量平衡持出入量平衡.局部肝素局部肝素/鱼精蛋白抗凝鱼精蛋白抗凝UH的拮抗剂为鱼精蛋白，中和比例为的拮抗剂为鱼精蛋白，中和比例为1mg鱼精蛋鱼精蛋白：

白：

100uUH。

根据这一特性提出局部肝素化法，。

根据这一特性提出局部肝素化法，即在回路动脉端持续推注即在回路动脉端持续推注UH，而在回路静脉端按，而在回路静脉端按比例推注鱼精蛋白，目的是使比例推注鱼精蛋白，目的是使UH的抗凝效果局限的抗凝效果局限在体外循环。

在体外循环。

JNephrol2003;16:

566-57159例心脏外科术后合并例心脏外科术后合并ARF行行CRRT的患者的患者;符合以下一个标准的患者行无抗凝符合以下一个标准的患者行无抗凝CRRT治疗治疗:

自自发出血发出血,aPTT45s,血小板减少症血小板减少症和近期手术和近期手术（48hr）；无抗凝治疗过程中滤器寿命无抗凝治疗过程中滤器寿命24hr即开始给予肝即开始给予肝素素/鱼精蛋白局部抗凝治疗。

鱼精蛋白局部抗凝治疗。

JNephrol.2003;16:

566-571JNephrol.2003;16:

566-571Conclusions:

对于大多数有高危出血倾向的患者而对于大多数有高危出血倾向的患者而言，无抗凝言，无抗凝CRRT治疗过程中滤器寿命足够长。

治疗过程中滤器寿命足够长。

当无抗凝导致滤器寿命过短时，可考虑应用肝素和当无抗凝导致滤器寿命过短时，可考虑应用肝素和鱼精蛋白局部抗凝法。

鱼精蛋白局部抗凝法。

JNephrol.2003;16:

566-571局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝血清离子钙是机体凝血过程中一个必不可少的血清离子钙是机体凝血过程中一个必不可少的组成部分，体外循环中局部应用枸橼酸盐可通组成部分，体外循环中局部应用枸橼酸盐可通过络合作用，降低血清离子钙浓度起到抗凝作过络合作用，降低血清离子钙浓度起到抗凝作用；用；这种作用是可逆的，只要加入足够的离子钙，这种作用是可逆的，只要加入足够的离子钙，凝血功能则能立即恢复正常；凝血功能则能立即恢复正常；监测体外循环静脉端离子钙水平，可反映抗凝监测体外循环静脉端离子钙水平，可反映抗凝效果，理想范围：

效果，理想范围：

0.250.35mmol/L；SiminarsInDialysis.2006;19（4）:

311-316SiminarsInDialysis.2006;19（4）:

311-316局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝抗凝过程中潜在的并发症：

高钠血症、代谢性抗凝过程中潜在的并发症：

高钠血症、代谢性碱中毒、低钙血症和高钙血症；碱中毒、低钙血症和高钙血症；枸橼酸三钠输注速度枸橼酸三钠输注速度17.5-25.8mmol/h17.5-25.8mmol/h，如果，如果要加大抗凝效果，不选择增加输注速度，可通要加大抗凝效果，不选择增加输注速度，可通过降低血流量，增加体外循环血液中枸橼酸根过降低血流量，增加体外循环血液中枸橼酸根浓度来实现；浓度来实现；肝功能不全患者使用枸橼酸抗凝仍有争议；肝功能不全患者使用枸橼酸抗凝仍有争议；选择适当的抗凝措施选择适当的抗凝措施选择适当抗凝措施的根本目的：

延长回路及选择适当抗凝措施的根本目的：

延长回路及血滤器寿命、提高疗效！

血滤器寿命、提高疗效！

目前应用最广泛的为普通肝素抗凝，局部枸目前应用最广泛的为普通肝素抗凝，局部枸橼酸抗凝是一非常有发展潜力的抗凝措施；橼酸抗凝是一非常有发展潜力的抗凝措施；小结小结合适的抗凝措施是有效实施合适的抗凝措施是有效实施CRRT治疗的必备治疗的必备条件；条件；具体抗凝实施过程应切实把握好效果（回路寿具体抗凝实施过程应切实把握好效果（回路寿命）与安全性（患者出血）的平衡；命）与安全性（患者出血）的平衡；普通肝素抗凝仍是目前应用最广泛的选择，普通肝素抗凝仍是目前应用最广泛的选择，在出血高危患者无抗凝剂治疗、局部枸橼酸在出血高危患者无抗凝剂治疗、局部枸橼酸抗凝、局部肝素抗凝、局部肝素/鱼精蛋白抗凝都是可行的选鱼精蛋白抗凝都是可行的选择；择；合理合理,安全的抗凝安全的抗凝首位重要的是患者的安全监测指标密切观察治治疗个体化个体化