COPD诊治.pptx

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COPD2017诊治指南个人版制作人：

林大爷定义慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）简称慢阻肺，是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸症状和气流受限是由于气道和/或肺泡异常导致的，气道和/或肺泡异常的原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露。

COPD是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关。

急性加重和合并症影响患者的整体严重程度。

定义COPD是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸症状和气流受限是由于气道和/或肺泡异常导致的，气道和/或肺泡异常的原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露。

定义201720161COPD诊断2COPD评估3COPD稳定期治疗4COPD急性加重期治疗5目录CONTENTS宿主因素吸烟职业有害物质接触室内、室外污染肺功能检查诊断必备COPD诊断呼吸困难慢性咳嗽咳痰症状危险因素结合诊断路径图LOGOCOPD诊断年年龄大大于于40岁的的个个体体出出现以以下下任任意意一一项，应考考虑为COPD诊断断，并并进行行功功能能检查。

这些些指指征征本本身身不不能能确确诊，但但同同时出出现多多个个临床床指指征征可可增增加加COPD诊断断可可能能性。

肺功能是确性。

肺功能是确诊COPD的必的必备条件。

条件。

呼吸困呼吸困难进行性加重活动时症状加重持续存在慢性咳嗽慢性咳嗽可呈间歇性或干咳复发性喘息（新增）咳痰咳痰任何形式的慢性咳痰可提示为COPD复复发性下呼吸道感染性下呼吸道感染（新增）风险因素暴露史因素暴露史宿主因素（如基因因素，先天性异常等）（新增）吸烟取暖燃料和烹饪所产生的烟雾职业粉尘暴露物，其他有害化学气体家族史或儿童家族史或儿童时期因素期因素如低体重儿，儿童时期呼吸道感染等（新增）考虑为COPD的主要指征LOGOCOPD诊断肺功能检查在具有症状或危险因素的人群（例如在具有症状或危险因素的人群（例如20包包年的吸烟史或复发性胸部感染），肺功能是年的吸烟史或复发性胸部感染），肺功能是早期发现早期发现COPD的一种方法。

的一种方法。

不建议没有任何显着暴露于烟草或其他有害刺激物的无症状个体进行肺功能筛查；不建议没有任何显着暴露于烟草或其他有害刺激物的无症状个体进行肺功能筛查；在具有症状和在具有症状和/或风险因素的患者中积极执行肺功能检查去发现病例，而不是对普通人或风险因素的患者中积极执行肺功能检查去发现病例，而不是对普通人群进行筛查。

群进行筛查。

1COPD诊断2COPD评估3COPD稳定期治疗4COPD急性加重期治疗5目录CONTENTSLOGOCOPD评估mMRC分分级呼吸困呼吸困难症状症状0级剧烈活动时出现呼吸困难1级平地快步行走或缓坡时出现呼吸困难2级由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息3级平地行走100米左右或数分钟后即需要停下来喘气4级因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难COPD气流受限气流受限严重程度的分重程度的分级（基于支气管舒（基于支气管舒张后后FEV1）FEV1/FVC0.7的患者的患者GOLD1级轻度FEV180%预计值GOLD2级中度50%FEV180%预计值GOLD3级重度30%FEV150%预计值GOLD4级极重度FEV130%预计值LOGOCOPD评估CAT评分LOGOCOPD评估CAT评分LOGOCOPD评估例如：

有两个患者例如：

有两个患者，均，均FEV13030应用用辅助呼吸肌群助呼吸肌群无有有意意识状状态改改变无无有低氧血症低氧血症能通过鼻导管或文丘里面罩28%35%浓度吸氧而改善能通过文丘里面罩28%35%浓度吸氧而改善低氧血症不能通过文丘里面罩或40%吸氧浓度而改善高碳酸血症高碳酸血症无有，PaCO2增加到5060mmHg有，PaCO260mmHg，或存在酸中毒（pH7.25）急性加重风险评估1COPD诊断2COPD评估3COPD稳定期治疗4COPD急性加重期治疗5目录CONTENTSLOGOCOPD稳定期治疗1、减少危险因素的暴露吸烟吸烟室内外空气污染室内外空气污染职业暴职业暴露露LOGOCOPD稳定期治疗支支气气管管扩扩张张剂剂是是现现有有控控制制症症状状的的主主要要措措施施，可可依依据据病病人人病病情情严严重重程程度度、用用药药后后病病人人的的反反应应等等因因素素选选用用。

联联合合应应用用不不同同药药理理机机制制的的支支气管扩张剂可增加支气管扩张效果。

气管扩张剂可增加支气管扩张效果。

（11）22肾肾上上腺腺受受体体激激动动剂剂：

短短效效制制剂剂如如沙沙丁丁胺胺醇醇（salbutamolsalbutamol）气气雾雾剂剂，每每次次100200100200gg（1212喷喷），雾雾化化吸吸入入，疗疗效效持持续续4545小小时时，每每2424小小时时不不超超过过812812喷喷。

长长效效制制剂剂如如沙沙美美特特罗罗（salmeterolsalmeterol）、福福莫莫特特罗（罗（formoterolformoterol）等，每日吸入）等，每日吸入22次，茚达特罗每日仅吸入次，茚达特罗每日仅吸入11次。

次。

（22）抗抗胆胆碱碱药药：

短短效效制制剂剂如如异异丙丙托托溴溴铵铵（ipratropiiumipratropiium）气气雾雾剂剂，雾雾化化吸吸入入，持持续续6868小小时时，每每次次40804080gg，每每天天吸吸入入11次次；噻噻托托溴溴铵铵喷喷雾剂，剂量为雾剂，剂量为55gg，每天吸入，每天吸入11次。

次。

（33）茶茶碱碱类类药药：

茶茶碱碱缓缓释释或或控控释释片片，0.2g0.2g，每每1212小小时时11次次；氨氨茶茶碱碱，0.1g0.1g，每天，每天33次。

次。

2、药物治疗LOGOCOPD稳定期治疗2、药物治疗糖皮质激素糖皮质激素对高风险病人（对高风险病人（CC组或组或DD组病人），有研究显示长期组病人），有研究显示长期吸入糖皮质激素与长效吸入糖皮质激素与长效22肾上腺受体激动剂的联合制剂可增加运动肾上腺受体激动剂的联合制剂可增加运动耐量、减少急性加重频率、提高生活治疗。

目前常用剂型有沙美特耐量、减少急性加重频率、提高生活治疗。

目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。

罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。

祛祛痰药痰药对痰不易咳出者可应用，常用药物有盐酸氨溴索，对痰不易咳出者可应用，常用药物有盐酸氨溴索，30mg30mg，每日，每日33次；次；N-N-乙酰半胱氨酸，乙酰半胱氨酸，0.6g0.6g，每日，每日22次；或羧甲司坦，次；或羧甲司坦，0.5g0.5g，每日，每日33次。

后两种药物可以降低部分病人剂型加重的风险次。

后两种药物可以降低部分病人剂型加重的风险。

其他药物其他药物磷酸二酯酶磷酸二酯酶-4-4抑制剂罗氟司特用于具有抑制剂罗氟司特用于具有COPDCOPD频繁急频繁急性加重病史的病人，可以降低急性加重风险。

有研究表明大环内脂性加重病史的病人，可以降低急性加重风险。

有研究表明大环内脂类药物（红霉素或阿奇霉素）应用类药物（红霉素或阿奇霉素）应用11年可以减少某些频繁急性加重的年可以减少某些频繁急性加重的慢阻肺病人的急性重频率，但有可能导致细菌耐药级听力受损慢阻肺病人的急性重频率，但有可能导致细菌耐药级听力受损。

LOGOCOPD稳定期治疗中文名中文名英文英文缩写写代表代表药物物短短效效2激激动剂SABA特布他林（博利康尼）沙丁胺醇（万托林）短效短效M受体阻滞受体阻滞剂SAMA异丙托溴铵（爱全乐）吸入糖皮吸入糖皮质激素激素ICS布地奈德，氟替卡松长效效2受体激受体激动剂LABA（茚达/福莫/沙美）特罗LABA+ICS信必可（布地奈德福莫特罗），舒利迭长效效M受体阻滞受体阻滞剂LAMA噻托溴铵茶碱茶碱氨茶碱，多索茶碱磷酸二脂磷酸二脂酶-4抑制抑制剂PDE-4罗氟司特糖皮糖皮质激素激素泼尼松，甲强龙2、药物治疗LOGOCOPD稳定期治疗病人病人综合合评估分估分组特征特征上一年急性加上一年急性加重次数重次数mMRC分分级或或CAT评分分首首选治治疗药物物A组低风险，症状少1次01级或10SAMA或SABA，必要时B组低风险，症状多1次2级或10LAMA或（和）LABAC组高风险，症状少2次01级或10LAMA,或LAMA加LABA或ICS加LABAD组高风险，症状多2次2级或10LAMA加LABA，或加ICS稳定期COPD病人病情严重程度的综合性评估及其主要治疗药物2、药物治疗LOGOCOPD稳定期治疗2、药物治疗继续、停用或更换继续、停用或更换支气管扩张剂支气管扩张剂支气管扩张剂支气管扩张剂评价效果评价效果A组A组患者：

所有A组患者均需要使用支气管扩张剂（短效或者长效），评估疗效后可继续、停用或者更换其他支气管扩张剂LOGOCOPD稳定期治疗2、药物治疗LAMA+LABA长效支气管扩张剂长效支气管扩张剂（LAMA或或LABA）症症状持续状持续B组B组患者：

B组患者的起始用药是长效支气管扩张剂（LAMA或LABA）：

长效支扩剂效果优于按需使用的短效支扩剂。

目前无证据支持在B组患者中哪类长效支扩剂作为初始治疗药物能够更好的缓解症状，具体药物选择应根据患者对症状缓解程度的感受；若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA/LABA联合治疗；若患者存在重度呼吸困难，LAMA/LABA可作为初始用药；LOGOCOPD稳定期治疗2、药物治疗LAMA+LABALAMA持续加重持续加重C组LAMA+ICSC组患者：

C组患者的起始用药是长效支气管扩张剂单药治疗，推荐LAMA：

在两项头对头研究中，LAMA在预防急性加重方面优于LABA；若患者存在持续的急性加重，可联合应用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。

但ICS增加部分患者的肺炎风险，因此首选是LAMA/LABA。

LOGOCOPD稳定期治疗2、药物治疗罗氟司罗氟司特特（FEV1%预计值预计值50%，有慢性支，有慢性支气管炎）气管炎）LAMA+LABA+ICS持续加重持续加重D组大环内酯类抗大环内酯类抗生素（既往吸生素（既往吸烟史）烟史）LAMA+LABALAMA+ICSLAMA持续加重持续加重持续加重持续加重对于D组患者，首选LAMA/LABA联合治疗，原因如下：

研究证明LAMA/LABA联用在改善患者报告的临床结局方面优于单药。

若起始采用单药治疗，首选LAMA：

LAMA预防急性加重效果优于LABA；在D组患者中LAMA/LABA在预防急性加重和改善其他患者报告的临床结局方面优于LABA/ICS；D组患者接受ICS治疗发生肺炎风险更高LOGOCOPD稳定期治疗2、药物治疗D组某些患者（既往诊断/目前怀疑为ACOS，或血嗜酸性粒细胞增多的患者）可能从首选LABA/ICS中获益；对于LAMA/LABA无法控制急性加重的患者，两条推荐路线如下：

升级为LAMA/LABA/ICS：

比较LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS预防急性加重差异的研究正在进行中；转换为LABA/ICS，但目前没有证据证明从LAMA/LABA转换为LABA/ICS能更好地预防急性加重。

若LABA/ICS未改善急性加重或症状，可加用LAMA；若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑：

加用罗氟司特：

针对FEV1%预计值50%、有慢性支气管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者；加用大环内酯类抗生素：

阿奇霉素的证据最足；降级治疗、停用ICS：

研究表明在治疗无效且增加不良反应时撤除ICS不会带来额外风险。

LOGOCOPD稳定期治疗3、其他治疗u长期氧长期氧疗（疗（LTOT）：

）：

持续持续15h/d，能改善慢性呼吸衰竭患者预后，能改善慢性呼吸衰竭患者预后u无无创呼吸机创呼吸机+长期氧疗