休克病人护理查房.ppt

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11ICUICU王萱寒王萱寒失血性休克的护理查房失血性休克的护理查房22病例介绍病例介绍相关知识相关知识分析与讨论分析与讨论33病例介绍ICU-5ICU-5床，彭清桃，女性，床，彭清桃，女性，5252岁。

岁。

入院诊断：

入院诊断：

1.1.全身多处刀砍伤：

失血性休克全身多处刀砍伤：

失血性休克2.2.开放性血气胸，胸部软组织多处砍伤开放性血气胸，胸部软组织多处砍伤3.3.开放性颅脑损伤、颅内积气、左颞枕顶骨骨折开放性颅脑损伤、颅内积气、左颞枕顶骨骨折4.4.右手指多发离断伤右手指多发离断伤5.5.右侧多发肋骨骨折右侧多发肋骨骨折6.6.双上肢软组织多处砍伤双上肢软组织多处砍伤7.7.胸腹腔脏器损伤待查胸腹腔脏器损伤待查44病例介绍补充诊断补充诊断：

1.1.右肝脏裂伤右肝脏裂伤2.2.右侧膈肌裂伤右侧膈肌裂伤3.3.右下肺裂伤右下肺裂伤4.4.右小指开放性骨折并伸肌腱断裂右小指开放性骨折并伸肌腱断裂5.5.应激性消化道出血应激性消化道出血55病例介绍治疗经过治疗经过患者因刀砍伤致全身多处流血伴意识障患者因刀砍伤致全身多处流血伴意识障碍碍1h1h于于3-13-1日日15:

3515:

35入住入住ICUICU，体查眼睑、，体查眼睑、口唇苍白，全身多处伤口，口唇苍白，全身多处伤口，TT：

36.136.1，PP：

143143次次/分分，RR：

2020次次/分，分，BPBP：

111/88mmHg111/88mmHg，神志，神志昏迷昏迷，双侧，双侧瞳孔等大等圆，直径约瞳孔等大等圆，直径约4mm4mm，对光反射，对光反射迟钝。

迟钝。

13:

5013:

50PP：

121121次次/分分，BP:

74/43mmHgBP:

74/43mmHg,立即予以抢救，快速大量补液，予多巴立即予以抢救，快速大量补液，予多巴胺升压，输入胺升压，输入AA型浓缩红细胞型浓缩红细胞400ml400ml。

66病例介绍治疗经过治疗经过15:

0015:

00在全麻插管下行开胸探查，肝肺在全麻插管下行开胸探查，肝肺修补术、膈肌修补术、胸腔闭式引流、修补术、膈肌修补术、胸腔闭式引流、右手指残端修补术，术毕于右手指残端修补术，术毕于21:

1521:

15返回返回ICUICU病房，患者无自主呼吸，予呼吸机病房，患者无自主呼吸，予呼吸机辅助呼吸。

辅助呼吸。

BP:

88/48mmHgBP:

88/48mmHg,PP：

124124次次/分分，TT：

35.635.6,立即予以多巴胺，去甲立即予以多巴胺，去甲肾上腺素静脉泵入。

肾上腺素静脉泵入。

21:

15-0:

0021:

15-0:

00，输入，输入浓缩红浓缩红2400ml2400ml，血小板，血小板400ml400ml，血浆，血浆1000ml1000ml。

77病例介绍治疗经过治疗经过3-23-2日：

日：

12:

45BP12:

45BP：

146/73mmHg146/73mmHg，遵医嘱予停多，遵医嘱予停多巴胺组静脉泵入。

巴胺组静脉泵入。

13:

3113:

31输入血小板输入血小板100ml100ml，血，血浆浆200ml200ml。

3-33-3日：

日：

1:

001:

00输入浓缩红输入浓缩红300ml300ml，1515：

3030试脱机，试脱机，予鼻导管给氧，予鼻导管给氧，5L/5L/分，分，16:

4916:

49予以血气分析：

予以血气分析：

Pco2:

49.3mmHg,POPco2:

49.3mmHg,PO22:

210mmHg:

210mmHg，予调节氧流量至，予调节氧流量至2L/2L/分。

患者呼吸平稳。

分。

患者呼吸平稳。

3-43-4日：

日：

11:

0011:

00停胃肠减压，停胃肠减压，18:

0018:

00夹胸腔闭式引夹胸腔闭式引流管。

流管。

3-53-5日：

日：

09:

0009:

00拔除右侧胸腔闭式引流管。

指导拔除右侧胸腔闭式引流管。

指导其进行床上功能锻炼。

其进行床上功能锻炼。

3-73-7日：

患者生命体征平稳，各项指标较之前好日：

患者生命体征平稳，各项指标较之前好转，转外科继续治疗。

转，转外科继续治疗。

88病例介绍-实验室检查日期日期Pco2Pco2（mmHg）POPO22（mmHg）pHpHBEBE（mmol/L）RBCRBC（1012/L）HGBHGB（g/L）血小板血小板（109/L）FIBFIB（g/L）APTTAPTT（s）正常值35-4575-1007.35-7.45（+-）33.5-5.5113-172101-322-427-453-1入院时34.434.41161166.9946.994-23-233.443.44105.001.331.3347.247.23-1术后57.857.81291297.2067.206-5-52.132.1361.2061.061.01.1.282854.854.83-243.843.81541547.3667.366003.713.7111211236.236.21.1.838349.549.53-63.013.0192921321321.1.111131.231.23-743.843.81021027.4787.4783399相关知识1.1.休克的概念休克的概念2.2.休克的分类休克的分类3.3.休克指数休克指数4.休克的治疗与护理休克的治疗与护理5.5.创伤死亡三角创伤死亡三角/创伤死亡三创伤死亡三联症联症1010相关知识休克的概念：

休克（休克的概念：

休克（shockshock）是一种急）是一种急性性组织灌注量不足组织灌注量不足而引起的临床综合征。

而引起的临床综合征。

是临床各科严重疾病中常见的并发症。

是临床各科严重疾病中常见的并发症。

休克的共同特征是休克的共同特征是有效循环量不足有效循环量不足，组，组织和细胞的血液灌注虽经代偿仍受到严织和细胞的血液灌注虽经代偿仍受到严重的限制，从而引起全身组织和脏器的重的限制，从而引起全身组织和脏器的血液灌注不良，导致组织缺氧、微循环血液灌注不良，导致组织缺氧、微循环瘀滞、脏器功能障碍和细胞的代谢功能瘀滞、脏器功能障碍和细胞的代谢功能异常等一系列病理生理改变。

异常等一系列病理生理改变。

1111相关知识休克的发病规律一般是从代偿性低血压休克的发病规律一般是从代偿性低血压（组织灌注减少）发展到微循环衰竭，（组织灌注减少）发展到微循环衰竭，最后导致细胞膜的损伤和细胞死亡。

最后导致细胞膜的损伤和细胞死亡。

主要临床表现有血压下降，收缩压降低主要临床表现有血压下降，收缩压降低至至12kPa12kPa（90mmHg90mmHg）以下，脉压差小于）以下，脉压差小于2267kpa67kpa（20mmHg20mmHg），面色苍白，四肢），面色苍白，四肢湿冷和肢端紫绀，浅表静脉萎陷，脉搏湿冷和肢端紫绀，浅表静脉萎陷，脉搏细弱，全身无力，尿量减少，烦躁不安，细弱，全身无力，尿量减少，烦躁不安，反应迟钝，神志模糊，甚至昏迷等。

反应迟钝，神志模糊，甚至昏迷等。

1212相关知识休克的分类休克的分类1.1.低血容量性休克：

低血容量性休克：

a.a.失血性休克失血性休克b.b.创伤性休克创伤性休克c.c.烧伤性休克烧伤性休克d.d.体液丢失性休克体液丢失性休克2.2.感染性休克感染性休克3.3.心源性休克心源性休克4.4.神经源性休克神经源性休克5.5.过敏性休克过敏性休克1313相关知识休克指数脉搏休克指数脉搏/收缩压收缩压=0.5=0.5为正常为正常；=1=1为轻度休克，失血为轻度休克，失血20203030；11为休克为休克；1.51.5为严重休克，失血为严重休克，失血30305050；22为重度休克，失血为重度休克，失血50%50%。

1414相关知识l失血性休克失血性休克l概念概念：

大量失血引起休克称为失血性休克：

大量失血引起休克称为失血性休克（hemorrhagicshockhemorrhagicshock），常见于外伤引起的出血、），常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。

失血后是否发生休克不仅取决于所引起的出血等。

失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。

休克往往是在快失血的量，还取决于失血的速度。

休克往往是在快速、大量（超过总血量的速、大量（超过总血量的30303535）失血而又得不）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。

到及时补充的情况下发生的。

l创伤性休克创伤性休克l概念：

严重创伤如骨折、挤压伤、大手术等引起，概念：

严重创伤如骨折、挤压伤、大手术等引起，创伤导致休克的主要原因为出血。

创伤导致休克的主要原因为出血。

1515相关知识临床表现：

临床表现：

早期：

神清但烦躁不安或对外界反应迟钝；皮肤早期：

神清但烦躁不安或对外界反应迟钝；皮肤苍白、冰冷、口唇或指趾末端轻度发绀；脉搏稍苍白、冰冷、口唇或指趾末端轻度发绀；脉搏稍快、弱；血压骤降或脉压差缩小；少尿。

快、弱；血压骤降或脉压差缩小；少尿。

中期：

神清但表情淡漠，进而意识模糊或昏迷；中期：

神清但表情淡漠，进而意识模糊或昏迷；皮肤苍白、发绀，四肢湿冷；呼吸由浅而快到深皮肤苍白、发绀，四肢湿冷；呼吸由浅而快到深而大（多为代谢性酸中毒所致）；脉搏细数，心而大（多为代谢性酸中毒所致）；脉搏细数，心律增大到律增大到120120次次/分左右；血压进行性下降是本期分左右；血压进行性下降是本期的特点；少尿甚至无尿。

的特点；少尿甚至无尿。

晚期：

多器官功能不全或衰竭；出现晚期：

多器官功能不全或衰竭；出现DICDIC。

1616相关知识治疗要点治疗要点一、紧急处理：

应就地抢救，保持呼吸道通畅一、紧急处理：

应就地抢救，保持呼吸道通畅二、补充血容量：

补充血容量，及时恢复血流二、补充血容量：

补充血容量，及时恢复血流灌注，是抗休克的基本措施。

一般补充灌注，是抗休克的基本措施。

一般补充1000-1000-2000ml2000ml晶体溶液（首选林格）后再补充适当胶晶体溶液（首选林格）后再补充适当胶体。

体。

三、应用血管活性药物：

血管扩张剂（硝酸甘三、应用血管活性药物：

血管扩张剂（硝酸甘油）用于休克早期微血管痉挛性收缩阶段；血油）用于休克早期微血管痉挛性收缩阶段；血管收缩药（去甲肾上腺素、多巴胺等）用于休管收缩药（去甲肾上腺素、多巴胺等）用于休克微血管扩张阶段。

克微血管扩张阶段。

1717相关知识治疗要点治疗要点四、强心：

经充分扩容、纠正酸中毒和四、强心：

经充分扩容、纠正酸中毒和合理使用血管活性药物后，休克仍得不合理使用血管活性药物后，休克仍得不到改善、中心静脉压高而血压低时，可到改善、中心静脉压高而血压低时，可给予强心治疗。

给予强心治疗。

五、防治酸中毒：

首选五、防治酸中毒：

首选5%5%碳酸氢钠。

纠碳酸氢钠。

纠酸的根本措施在于补充血容量、改善微酸的根本措施在于补充血容量、改善微循环灌流。

循环灌流。

六、肾功能支持：

采用呋塞米，必要时六、肾功能支持：

采用呋塞米，必要时腹膜透析或血液透析。

腹膜透析或血液透析。

1818相关知识治疗要点治疗要点七、病因治疗七、病因治疗外科病人休克常常需要手术处理原发病外科病人休克常常需要手术处理原发病变，这同补充血容量一样重要。

应抓紧变，这同补充血容量一样重要。

应抓紧时机施行手术去除原发病变，才能从根时机施行手术去除原发病变，才能从根本上控制休克。

在紧急止血方面，可先本上控制休克。

在紧急止血方面，可先用暂时性止血措施，待休克初步纠正后，用暂时性止血措施，待休克初步纠正后，再进行根本的止血手术。

若暂时性止血再进行根本的止血手术。

若暂时性止血措施难以控制出血，应一面补充血容量，措施难以控制出血，应一面补充血容量，一面进行手术止血。

一面进行手术止血。

1919相关知识护理措施护理措施1.1.就地抢救，避免搬动。

就地抢救，避免搬动。

2.2.绝对卧床休息，取中凹卧位。

绝对卧床休息，取中凹卧位。

3.3.保持呼吸道通畅，给氧，必要时行气保持呼吸道通畅，给氧，必要时行气管插管或气管切开，予机械通气。

管插管或气管切开，予机械通气。

4.4.维持正常低温：

低体温者保暖但不加维持正常低温：

低体