ASA困难气道管理.ppt

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ASA困难气道管理的最困难气道管理的最新指南新指南（2013版）PracticeGuidelinesforManagementoftheDifficultAirwayAnUpdatedReportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonManagementoftheDifficultAirway困难气道的定义困难气道的定义:

经过正规临床训练的麻醉医生面经过正规临床训练的麻醉医生面临的上呼吸道面罩通气困难或者气临的上呼吸道面罩通气困难或者气管插管困难，或者二者皆有。

管插管困难，或者二者皆有。

与困难气道相关的主要不良事件包括（但不限于）：

与困难气道相关的主要不良事件包括（但不限于）：

死亡、脑损伤、心跳呼吸骤停、不必要的外科气道、死亡、脑损伤、心跳呼吸骤停、不必要的外科气道、气道损伤和牙齿损伤。

气道损伤和牙齿损伤。

困难面罩通气或者声门上气道困难面罩通气或者声门上气道（supraglotticairway,SGA）通气）通气困难喉罩置入困难喉罩置入困难喉镜暴露困难喉镜暴露困难气管插管困难气管插管插管失败插管失败困难面罩通气或者声门上气道（困难面罩通气或者声门上气道（SGA）通气通气：

原因：

面罩或者喉罩密封不佳，过多气体泄漏，或原因：

面罩或者喉罩密封不佳，过多气体泄漏，或气体吸入或者呼出阻力大。

气体吸入或者呼出阻力大。

通气不足：

胸廓运动缺乏或不足，呼吸音缺乏或不通气不足：

胸廓运动缺乏或不足，呼吸音缺乏或不足，听诊严重梗阻，紫绀，胃内气体进入或扩张，足，听诊严重梗阻，紫绀，胃内气体进入或扩张，SPO2降低或不足，呼末降低或不足，呼末CO2缺乏或不足，呼出气潮气缺乏或不足，呼出气潮气量缺乏或不足，以及与低氧血症或者高碳酸血症相关量缺乏或不足，以及与低氧血症或者高碳酸血症相关的血流动力学变化（例如，高血压、心动过速或者心的血流动力学变化（例如，高血压、心动过速或者心律失常）。

律失常）。

困难喉罩置入：

困难喉罩置入：

在气管病变存在或者不存在气管病变存在或者不存在时，喉罩的置入需要多次尝试。

在时，喉罩的置入需要多次尝试。

困难喉镜暴露：

困难喉镜暴露：

在气管病变存在或者不存在气管病变存在或者不存在时，多次尝试仍不能看到声带的任何部分。

在时，多次尝试仍不能看到声带的任何部分。

困难气管插管：

困难气管插管：

在气管病变存在或者不存在气管病变存在或者不存在时，气管插管需要多次尝试。

在时，气管插管需要多次尝试。

插管失败：

插管失败：

多次尝试后气管插管置入失败。

多次尝试后气管插管置入失败。

ASA困难气道管理流程困难气道管理流程评估气道评估气道困难气道管理的基本准备困难气道管理的基本准备困难气道插管策略困难气道插管策略随访随访困难气道拔管策略困难气道拔管策略评估气道评估气道1.病人病史或者医疗记录中的某些特点可以提示可病人病史或者医疗记录中的某些特点可以提示可能存在的病史、手术和麻醉因素能存在的病史、手术和麻醉因素之前的手术、麻醉记录之前的手术、麻醉记录术前病人几个特点（如年龄、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、打鼾术前病人几个特点（如年龄、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、打鼾病史）病史）患有一系列获得性或者先天性疾病（如关节僵硬、退行性骨关节患有一系列获得性或者先天性疾病（如关节僵硬、退行性骨关节炎、声门下狭窄、异位甲状腺、扁桃体肥大、炎、声门下狭窄、异位甲状腺、扁桃体肥大、Treacher-Collins、PierreRobin或者或者Down综合征综合征）专家和专家和ASA成员强烈建议：

只要可行，就应该成员强烈建议：

只要可行，就应该在所有病人的麻醉和气道管理之前进行气道历史在所有病人的麻醉和气道管理之前进行气道历史的评估。

的评估。

TreacherCollins综合征：

颅面部综合征：

颅面部发育不全，下颌短小发育不全，下颌短小2.体格检查体格检查非选择性病人的观察研究报道了一些解剖特点非选择性病人的观察研究报道了一些解剖特点（如头颈部的体检）和困难气道可能性之间的联系（如头颈部的体检）和困难气道可能性之间的联系专家和专家和ASA成员强烈建议，只要可行，就成员强烈建议，只要可行，就应该在所有病人的麻醉和气道管理之前进行应该在所有病人的麻醉和气道管理之前进行气道体格检查气道体格检查。

体格检查项目体格检查项目危险因素危险因素1.上门牙长度。

上门牙长度。

相对长相对长2.正常咬合时上下门牙位置关系。

正常咬合时上下门牙位置关系。

上颌前突上颌前突3.主动前伸下颌时上下门牙位置关系主动前伸下颌时上下门牙位置关系下门牙不能置于前下门牙不能置于前4.上下切牙间距上下切牙间距少于少于3cm5.悬雍垂可视度悬雍垂可视度端坐位伸舌悬雍垂不可见端坐位伸舌悬雍垂不可见6.硬腭形状硬腭形状高度弓形或很窄高度弓形或很窄7.下颌空间的顺应性下颌空间的顺应性僵硬、肿物占据或者没有弹性僵硬、肿物占据或者没有弹性8.甲颏间距甲颏间距少于三横指少于三横指9.颈部的长度颈部的长度短短10.颈部的粗细颈部的粗细粗粗11.头颈部活动范围头颈部活动范围低头时下巴不能碰到胸廓或不能后仰低头时下巴不能碰到胸廓或不能后仰3额外的评估额外的评估某些诊断性检查（比如，平片、某些诊断性检查（比如，平片、CT、透视）可以确诊一、透视）可以确诊一系列困难气道患者的先天性或者获得性病变系列困难气道患者的先天性或者获得性病变文献并不支持把特异性诊断检查作为困难气道评估中的文献并不支持把特异性诊断检查作为困难气道评估中的常规筛选工具。

常规筛选工具。

专家和专家和ASA成员强烈建议，额外的评估可以用于成员强烈建议，额外的评估可以用于一些病人来识别困难气道存在的可能性。

一些病人来识别困难气道存在的可能性。

困难气道管理的基本准备困难气道管理的基本准备专家和专家和ASA成员强烈建议成员强烈建议

（1）困难气道管理的设备到位（如，便携式）困难气道管理的设备到位（如，便携式气道管理工具箱）。

至少有一个便携管理箱可气道管理工具箱）。

至少有一个便携管理箱可用。

用。

（2）告知患者（或授权委托人）其存在已知）告知患者（或授权委托人）其存在已知的或者潜在的困难气道，及其风险、程序的或者潜在的困难气道，及其风险、程序（3）确定至少有另一名医师在场，在困难气）确定至少有另一名医师在场，在困难气道管理中随时可以作为助手道管理中随时可以作为助手（4）在开始困难气道管理之前面罩预吸氧）在开始困难气道管理之前面罩预吸氧（3min优于优于1min）（5）在困难气道管理的整个过程中积极把握）在困难气道管理的整个过程中积极把握每个可以供氧的机会。

每个可以供氧的机会。

推荐的便携困难气道工具箱应包含的器具，推荐的便携困难气道工具箱应包含的器具，2013版版指南中为：

指南中为：

1.不同设计类型的硬质喉镜片；硬质光纤喉镜。

不同设计类型的硬质喉镜片；硬质光纤喉镜。

2.可视喉镜。

可视喉镜。

3.各个型号的气管内导管。

各个型号的气管内导管。

4.气管内导管引导物；硬质管芯、换管器、光棒，专门用来气管内导管引导物；硬质管芯、换管器、光棒，专门用来控制气管内导管远端的压舌板。

控制气管内导管远端的压舌板。

5.声门上气道（例如，各个型号的喉罩或插管型喉罩可提供声门上气道（例如，各个型号的喉罩或插管型喉罩可提供无创气道以便于通气插管）。

无创气道以便于通气插管）。

6.软式纤支镜插管设备。

软式纤支镜插管设备。

7.适于处理紧急气道的有创气道设备。

适于处理紧急气道的有创气道设备。

8.呼出气体呼出气体CO2分析仪。

分析仪。

困难气道插管策略困难气道插管策略诱导之前的预计划策略应该包括应对困难气诱导之前的预计划策略应该包括应对困难气道的多种帮助插管的干预措施。

帮助管理困难气道道的多种帮助插管的干预措施。

帮助管理困难气道的非侵入性干预措施包括，但不限于的非侵入性干预措施包括，但不限于

（1）清醒插管）清醒插管

（2）可视喉镜）可视喉镜（3）插管导丝或者换管器）插管导丝或者换管器（4）通气用的声门上设备（如，喉罩，喉导管）通气用的声门上设备（如，喉罩，喉导管）（5）插管用的声门上设备（如，插管型喉罩）插管用的声门上设备（如，插管型喉罩）（6）不同设计和外形的硬质喉镜镜片）不同设计和外形的硬质喉镜镜片（7）纤维光导喉镜）纤维光导喉镜（8）可视导丝或者可视光杖。

）可视导丝或者可视光杖。

（1）清醒插管）清醒插管观察性研究的结果表明，清醒的纤支镜插管在困难气道患者中观察性研究的结果表明，清醒的纤支镜插管在困难气道患者中的的88-100%是成功的是成功的。

应用其他方法（如，盲插、通过声门上设备应用其他方法（如，盲插、通过声门上设备插管，光学引导插管）清醒插管的病例报道也报道了困难气道患者插管，光学引导插管）清醒插管的病例报道也报道了困难气道患者的成功经验的成功经验清醒插管清醒插管非侵入性气道插管非侵入性气道插管侵入性气道侵入性气道成功成功失败失败停手术停手术考虑其他方案考虑其他方案侵入性气道侵入性气道其他方案包括（不限于）：

其他方案包括（不限于）：

声门上气道麻醉如喉罩、插管型喉罩，局麻声门上气道麻醉如喉罩、插管型喉罩，局麻浸润，或神经阻滞麻醉。

这些方法通常也需要面浸润，或神经阻滞麻醉。

这些方法通常也需要面罩通气无障碍，故实际应用价值有限罩通气无障碍，故实际应用价值有限侵入性气道包括：

外科或经皮气道，高频喷射通侵入性气道包括：

外科或经皮气道，高频喷射通气和逆行插管气和逆行插管

（2）可视喉镜帮助的喉镜暴露）可视喉镜帮助的喉镜暴露随机对照试验的随机对照试验的Meta分析对照了可疑或者拟定困难气道患者中的分析对照了可疑或者拟定困难气道患者中的可视喉镜喉镜暴露与直接喉镜暴露，可视喉镜喉镜暴露与直接喉镜暴露，可视喉镜下声门暴露更佳、插管成功几率更高以及首次尝试成功可视喉镜下声门暴露更佳、插管成功几率更高以及首次尝试成功几率更高。

几率更高。

插管时间、气道损伤、嘴唇插管时间、气道损伤、嘴唇/口腔损伤、牙齿损伤或者咽喉损伤之口腔损伤、牙齿损伤或者咽喉损伤之间的差别并无报道。

间的差别并无报道。

并无发现二者颈椎弯曲度之间的差别并无发现二者颈椎弯曲度之间的差别（3）插管导丝或者气管导管交换芯）插管导丝或者气管导管交换芯观察研究报道使用插管导丝时困难气道病人插管成功率在观察研究报道使用插管导丝时困难气道病人插管成功率在78-100%插管导丝需在喉镜辅助下使用，当喉镜显露在插管导丝需在喉镜辅助下使用，当喉镜显露在级时。

可先行插级时。

可先行插入插管导丝，确定导丝在气管内后，沿导丝导入气管导管。

入插管导丝，确定导丝在气管内后，沿导丝导入气管导管。

可通气性气管导管交换芯：

交换芯的尾端配备有与其内径相适应的标准通气系统接头，交换芯前端呈开口状，并在前端管壁的四周预制有7个直径为2mm的通气孔。

与目前临床应用的气管导管交换芯相比较，该产品具有以下的优点：

能够与通气环路、给氧管道和高频呼吸机相连接进行给氧或通气。

质地适中，推送气管导管顺利，临床应用成功率高（100%）。

对气管损伤轻微。

（4）用于通气的声门上设备）用于通气的声门上设备应用喉罩可以维持或者恢复成年困难气道患者的通气；应用喉罩可以维持或者恢复成年困难气道患者的通气；两个观察性研究报道将喉罩用于儿童困难气道患者时，缺氧两个观察性研究报道将喉罩用于儿童困难气道患者时，缺氧（SpO290%）的发生率是）的发生率是0-6%比较喉罩与面罩的随机对照试验仅限于非困难气道的患者。

比较喉罩与面罩的随机对照试验仅限于非困难气道的患者。

一个观察性研究报道，在不能面罩通气或者插管的患者中，一个观察性研究报道，在不能面罩通气或者插管的患者中，94.1%可通过喉罩获得成功通气可通过喉罩获得成功通气困难气道患者喉罩使用的并发症包括支气管痉挛、吞咽困困难气道患者喉罩使用的并发症包括支气管痉挛、吞咽困难、呼吸道梗阻、喉神经损伤、水肿、舌下神经瘫痪难、呼吸道梗阻、喉神经损伤、水肿、舌下神经瘫痪（5）用于插管的声门上设备：

插管型喉罩（）用于插管的声门上设备：

插管型喉罩（ILMA）多次试插