人感染H7N9禽流感诊疗方案第1版解读.ppt

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人感染人感染H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案（2017年第年第1版）版）人感染人感染H7N9H7N9禽流感是由甲型禽流感是由甲型H7N9H7N9禽流感病毒禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病，其中重症肺炎病例感染引起的急性呼吸道传染病，其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合征（常并发急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）、脓毒性休）、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（克、多器官功能障碍综合征（MODSMODS），甚至导致），甚至导致死亡。

早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重死亡。

早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，中西医并重，是有效防控、提高治愈症病例救治，中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。

率、降低病死率的关键。

我国部分省市人感染我国部分省市人感染H7N9H7N9禽流感病例呈散禽流感病例呈散发分布，相互之间没有流行病学关联，流行病发分布，相互之间没有流行病学关联，流行病学的主要特征没有变化，分离到的病毒株遗传学的主要特征没有变化，分离到的病毒株遗传学特征和既往流行类似学特征和既往流行类似。

一、病原学一、病原学流感病毒属正粘病毒科，病毒颗粒呈多形流感病毒属正粘病毒科，病毒颗粒呈多形性，其中球形直径性，其中球形直径8080120nm120nm，有囊膜。

基因，有囊膜。

基因组为分节段单股负链组为分节段单股负链RNARNA。

依据其外膜血凝素。

依据其外膜血凝素（HH）和神经氨酸酶（）和神经氨酸酶（NN）蛋白抗原性不同，）蛋白抗原性不同，目前可分为目前可分为1818个个HH亚型（亚型（H1H1H18H18）和）和1111个个NN亚型（亚型（N1N1N11N11）。

禽流感病毒属甲型流感病）。

禽流感病毒属甲型流感病毒属，除感染禽外，还可感染人、猪、马、水毒属，除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。

可感染人的禽流感病毒亚貂和海洋哺乳动物。

可感染人的禽流感病毒亚型为型为H5N1H5N1、H7N9H7N9、H9N2H9N2、H7N7H7N7、H7N2H7N2、H7N3H7N3、H5N6H5N6、H10N8H10N8等，近些年主要为等，近些年主要为H7N9H7N9禽流感病毒。

禽流感病毒。

H7N9H7N9禽流感病毒为新型重配病毒，编码禽流感病毒为新型重配病毒，编码HAHA的基因来源的基因来源于于H7N3H7N3，编码，编码NANA的基因来源于的基因来源于H7N9H7N9，其，其66个内部基因来自个内部基因来自于两个不同源的于两个不同源的H9N2H9N2禽流感病毒。

与禽流感病毒。

与H5N1H5N1禽流感病毒不同，禽流感病毒不同，H7N9H7N9禽流感病毒对禽类的致病力很弱，在禽类间易于传播禽流感病毒对禽类的致病力很弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。

且难以发现，增加了人感染的机会。

禽流感病毒普遍对热敏感，加热至禽流感病毒普遍对热敏感，加热至65306530分钟或分钟或10010022分钟以上可灭活。

对低温抵抗力较强，在分钟以上可灭活。

对低温抵抗力较强，在44水中或有甘油水中或有甘油存在的情况下可保持活力存在的情况下可保持活力11年以上。

年以上。

二、流行病学二、流行病学

（一）传染源。

为携带

（一）传染源。

为携带H7N9H7N9禽流感病毒的禽类。

目前，禽流感病毒的禽类。

目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。

续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。

（二）传播途径。

呼吸道传播或密切接触感染禽类的

（二）传播途径。

呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感染。

环境感染。

（三）高危人群。

在发病前（三）高危人群。

在发病前1010天内接触过禽类或者到天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。

过活禽市场者，特别是中老年人。

三、发病机制和病理三、发病机制和病理人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸-2,6-2,6型受体（人型受体（人流感病毒受体）；人类肺组织分布有唾液酸流感病毒受体）；人类肺组织分布有唾液酸-2,3-2,3型受体（禽流感型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸病毒受体）和唾液酸-2,6-2,6型受体。

型受体。

H7N9H7N9禽流感病毒可以同时结禽流感病毒可以同时结合唾液酸合唾液酸-2,3-2,3型受体和唾液酸型受体和唾液酸-2,6-2,6型受体，但型受体，但H7H7血凝素与唾液酸血凝素与唾液酸-2,3-2,3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞，病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续吸道上皮细胞，病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续33周以上。

周以上。

H7N9H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白干扰素诱导蛋白1010（IP-10IP-10）、单核细胞趋化蛋白）、单核细胞趋化蛋白-1-1、白细胞介素、白细胞介素66和和88（IL-6,IL-8IL-6,IL-8）等，导致全身炎症反应，可出现）等，导致全身炎症反应，可出现ARDSARDS、休克及、休克及MODSMODS。

病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性。

病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。

肺泡损伤和透明膜形成等。

四、临床表现四、临床表现潜伏期多为潜伏期多为77天以内，也可长达天以内，也可长达1010天。

天。

（一）症状、体征。

（一）症状、体征。

肺炎为主要临床表现，患者常出现发热、咳嗽、肺炎为主要临床表现，患者常出现发热、咳嗽、咳痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。

咳痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。

重症患者病情发展迅速，多在发病重症患者病情发展迅速，多在发病3377天出现重症肺天出现重症肺炎，体温大多持续在炎，体温大多持续在3939以上，出现呼吸困难，可伴以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。

常快速进展为有咯血痰。

常快速进展为ARDSARDS、脓毒性休克和、脓毒性休克和MODSMODS。

少数患者可为轻症，仅表现为发热伴上呼吸道感少数患者可为轻症，仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。

染症状。

（二）实验室检查。

（二）实验室检查。

1.1.血常规。

早期白细胞总数一般不高或降低。

重血常规。

早期白细胞总数一般不高或降低。

重症患者淋巴细胞、血小板减少。

症患者淋巴细胞、血小板减少。

2.2.血生化检查。

多有血生化检查。

多有CC反应蛋白、乳酸脱氢酶、反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，肌红蛋白可升高。

移酶升高，肌红蛋白可升高。

3.3.病原学及相关检测。

采集呼吸道标本（如鼻咽病原学及相关检测。

采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。

检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。

标本留取后应及时送检。

标本留取后应及时送检。

（11）核酸检测：

对可疑人感染）核酸检测：

对可疑人感染H7N9H7N9禽流感病例宜首选禽流感病例宜首选核酸检测。

对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直核酸检测。

对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。

至阴转。

（22）甲型流感病毒通用型抗原检测：

呼吸道标本甲型流）甲型流感病毒通用型抗原检测：

呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测感病毒通用型抗原快速检测H7N9H7N9禽流感病毒阳性率低。

对禽流感病毒阳性率低。

对高度怀疑人感染高度怀疑人感染H7N9H7N9禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本检测核酸。

检测核酸。

（33）病毒分离：

从患者呼吸道标本中分离）病毒分离：

从患者呼吸道标本中分离H7N9H7N9禽流感禽流感病毒。

病毒。

（44）血清学检测）血清学检测:

动态检测急性期和恢复期双份血清动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈禽流感病毒特异性抗体水平呈44倍或以上升高。

倍或以上升高。

（三）胸部影像学检查。

发生肺炎的患者肺内出现（三）胸部影像学检查。

发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。

重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨片状阴影。

重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。

发生玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。

发生ARDSARDS时，病变分布广泛。

时，病变分布广泛。

（四）预后。

人感染（四）预后。

人感染H7N9H7N9禽流感重症患者预后差。

禽流感重症患者预后差。

影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。

症等。

五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断

（一）诊断。

（一）诊断。

1.1.流行病学史。

发病前流行病学史。

发病前1010天内，有接触禽天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染或者与人感染H7N9H7N9禽流感病例有密切接触史。

禽流感病例有密切接触史。

2.2.诊断标准。

诊断标准。

（11）疑似病例）疑似病例:

符合上述流行病学史和临符合上述流行病学史和临床表现，尚无病原学检测结果。

床表现，尚无病原学检测结果。

（22）确诊病例）确诊病例:

有上述临床表现和病原学有上述临床表现和病原学检测阳性。

检测阳性。

（33）重症病例：

符合下列）重症病例：

符合下列11项主要标准或项主要标准或33项项次要标准者可诊断为重症病例。

次要标准者可诊断为重症病例。

主要标准：

主要标准：

需要气管插管行机械通气治需要气管插管行机械通气治疗；疗；脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。

管活性药物治疗。

次要标准：

次要标准：

呼吸频率呼吸频率3030次分；次分；氧氧合指数合指数250mmHg250mmHg（1mmHg=0.133kPa1mmHg=0.133kPa）；）；多肺叶浸润；多肺叶浸润；意识障碍和（或）定向障碍；意识障碍和（或）定向障碍；血尿素氮血尿素氮7.14mmol/L7.14mmol/L；收缩压收缩压9090mmHgmmHg需要积极的液体复苏。

需要积极的液体复苏。

3.3.易发展为重症的危险因素。

易发展为重症的危险因素。

（11）年龄）年龄6565岁。

岁。

（22）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。

疫抑制状态、孕产妇等。

（33）发病后持续高热（）发病后持续高热（T39T39）。

）。

（44）淋巴细胞计数持续降低。

）淋巴细胞计数持续降低。

（55）CRPCRP、LDHLDH及及CKCK持续增高。

持续增高。

（66）胸部影像学提示肺炎快速进展。

）胸部影像学提示肺炎快速进展。

（二）鉴别诊断。

（二）鉴别诊断。

主要依靠病原学鉴别诊断。

主要依靠病原学鉴别诊断。

六、治疗六、治疗

（一）隔离治疗。

对疑似病例和确诊病例应尽

（一）隔离治疗。

对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。

早隔离治疗。

（二）对症治疗。

根据患者缺氧程度可采用鼻

（二）对症治疗。

根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。

高热者可进行物理降温，或应用解进行氧疗。

高热者可进行物理降温，或应用解热药物。

咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。

热药物。

咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。

（三）抗病毒治疗。

对怀疑人感染（三）抗病毒治疗。

对怀疑人感染H7N9H7N9禽流禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。

感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。

1.1.抗病毒药物使用原则。

抗