人工气道建立及管理.ppt

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人工气道建立及管理人工气道建立及管理宁明县人民医院重症医学科2015.06.11正常气道的解剖如图，气道从上向下依如图，气道从上向下依次是鼻、口腔、咽、喉、次是鼻、口腔、咽、喉、气管、支气管，图中箭气管、支气管，图中箭头所指部位为常用建立头所指部位为常用建立人工气道路径。

人工气道路径。

人工气道的概念v人工气道人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道。

直接置入气管所建立的气体通道。

v人工气道是为保证气道通畅而在生理气道与人工气道是为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接，为气空气或其他气源之间建立的有效连接，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。

疾病提供条件。

q妥善的人工气道管理是保证呼吸衰竭治疗成妥善的人工气道管理是保证呼吸衰竭治疗成功的关键功的关键。

人工气道的分类v人工气道技术大致可分为人工气道技术大致可分为确定性确定性和和非确定性非确定性。

v确定性指能保证可靠的有效的通气并适宜长确定性指能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用，而非确定性则相反，但非确定性时间使用，而非确定性则相反，但非确定性人工气道技术操作简单、设备简单，常常在人工气道技术操作简单、设备简单，常常在急救早期急救使用，掌握其应用对急救和社急救早期急救使用，掌握其应用对急救和社区医生意义更大区医生意义更大。

人工气道技术手法开放气道手法开放气道口咽和鼻咽通气管口咽和鼻咽通气管非确定性非确定性面罩加简易呼吸器面罩加简易呼吸器无创通气无创通气喉罩喉罩气管食管联合通气管气管食管联合通气管经口气管插管术经口气管插管术经鼻气管插管术经鼻气管插管术确定性确定性纤维支气管镜引导气管插管术纤维支气管镜引导气管插管术环甲膜穿刺环甲膜穿刺气管切开术气管切开术非确定性人工气道技术1、简易呼吸器配合手法开放、简易呼吸器配合手法开放气道气道简易呼吸器的使用：

v适用于人工呼吸、心肺复苏时紧急通气使用，熟练掌握简易呼吸器的临床应用技术可以为抢救病人赢得时间，提高救治成功率通气频率：

v患者有脉搏无呼吸时：

成人10-12次/分（相当于5-6秒送气一次）儿童及婴儿12-20次/分（每3-5秒送气一次）v患者无脉搏无呼吸时/建立人工气道后：

8-10次/分（相当于6-8秒送气一次）v每次送气时间1秒v手法：

EC手法（3C法）v深度：

球体的1/2-2/3v氧流量：

8-10L/minv潮气量：

400-600ml操作中的注意事项1.根据病人选择合适的面罩以便得到最佳效果。

2.调节氧气流量10L/min，至储氧气袋充满氧气后再使用。

有储氧袋时，氧浓度可达99%无储氧袋时，氧浓度为45%3.如无氧气源，应该取下储气袋和氧气连接管（氧浓度为大气氧浓度21%）。

4.注意人工通气频率的掌握。

如有自主呼吸的患者，应注意同步辅助人工呼吸。

5.随时观察简易呼吸器是否工作正常、通气有效性。

6.注意病人症状的缓解情况，有无其他并发症的出现（如呕吐、腹胀、人工呼吸与自主呼吸的不同步等）。

7.完毕后应清洁、消毒及测试简易呼吸器，以保持备用状态。

2.口咽通气管口咽通气管适用范围：

适用范围：

1.昏迷、舌根后坠病人昏迷、舌根后坠病人2.牙关紧闭病人牙关紧闭病人3.便于口腔护理，吸取便于口腔护理，吸取分泌物分泌物插管技巧：

插管技巧：

1.反向进入口腔反向进入口腔2/3翻转翻转2.从口侧向进入从口侧向进入2/3摆正摆正功能功能1.防止舌后坠防止舌后坠2.加强牙托加强牙托3.利于导入吸痰管利于导入吸痰管选择通气管：

选择通气管：

1.过小不能压舌过小不能压舌2.过大会过大会压会厌压会厌3.鼻咽通气管鼻咽通气管适用范围：

适用范围：

1.长时间插管后长时间插管后2.对口咽管抗拒对口咽管抗拒3.浅昏迷并有张口呼吸浅昏迷并有张口呼吸4.不能张口（破伤风）不能张口（破伤风）5.口腔创伤严重口腔创伤严重功能功能v1.鼻呼吸管鼻呼吸管v2.氧气导管氧气导管选择通气管选择通气管1.鼻孔至耳垂鼻孔至耳垂2.过大损伤鼻粘膜出血过大损伤鼻粘膜出血3.过长刺激喉、呕吐过长刺激喉、呕吐4.喉罩喉罩v喉罩主要由套囊、喉罩插管、指示球囊、充气管、机器端接头和充气阀组成。

适用于没有气管插管经验的非专业医护人员和困难气道，特别是由于解剖原因使插管困难，或怕搬动颈椎造成神经系统损伤。

v喉罩作为一种新型通气道，既可以让患者自主呼吸，有能喉罩作为一种新型通气道，既可以让患者自主呼吸，有能实行正压通气，是介于气管插管与面罩之间的通气工具。

实行正压通气，是介于气管插管与面罩之间的通气工具。

5.食道气管联合导管（ETC）v1986年奥地利维也纳Frass等设计，具有食道阻塞式通气管和常规气管内插管的联合功能的一种新型双腔，双囊导管，称为食管气管联合导气管（ETC，又称联合导气管）。

v在院前急救、心肺复苏和困难气管插管时，ETC比喉罩（LMA）能更加迅速、有效地开放气道，并且减少胃内容物误吸等致命性的并发症发生。

v1993年美国麻醉医师协会（ASA）将ETC列为困难气管插管的解救措施之一。

气管食管联合通气管：

气管食管联合通气管：

是一种双腔管。

操作时操作是一种双腔管。

操作时操作者将该管盲目插入，直至标志刻度线到达牙齿。

将者将该管盲目插入，直至标志刻度线到达牙齿。

将兰色咽气囊充入兰色咽气囊充入100ml空气，将白色远端气囊充入空气，将白色远端气囊充入15ml气体。

通过较长的兰色导管通气，检查导管气体。

通过较长的兰色导管通气，检查导管位置，如果有效，则提示该管已插入气管，继续用位置，如果有效，则提示该管已插入气管，继续用该管腔通气。

如果未闻及呼气音，未见胸廓抬起，该管腔通气。

如果未闻及呼气音，未见胸廓抬起，则提示该管已插入食管，改用另一短管通气，并继则提示该管已插入食管，改用另一短管通气，并继续检查并确认位置。

续检查并确认位置。

优点：

优点：

气管食管联合通气管可在多种场合使用，有气管食管联合通气管可在多种场合使用，有较多优点，易于掌握，从专业人员到护士、急救士较多优点，易于掌握，从专业人员到护士、急救士均可掌握使用。

均可掌握使用。

禁忌症：

禁忌症：

（1）年龄年龄16岁；岁；

（2）身高不足于身高不足于150cm；（3）张口反射强烈；张口反射强烈；（4）食道病变或急性腐蚀性食管食道病变或急性腐蚀性食管炎。

炎。

食道气管联合导管（ETC）v适应症：

停止呼吸、心跳停止、无意识，没有咽反射、气管导管插管失败。

v优点：

1.插入迅速、可盲插；2.限制返流，误吸及胃扩张，可用于非禁食病人；3.不需太多培训，可在自然体位插管。

v缺点：

1.必须用于没反应和没有咽反射的成人；2.部分病人密封性差不能完全避免误吸；3.多数有反应的病人拔管时出现呕吐可能误伤食道。

确定性人工气道技术v经口/鼻气管插管术v气管切开术环甲膜穿刺术传统气管切开术经皮气管切开术纤维支气管镜引导气管插管纤维支气管镜引导气管插管经口气管插管经口气管插管气管插管气管插管概概念念v气管插管气管插管将合适的导管插入气管内的操作。

它是建立将合适的导管插入气管内的操作。

它是建立人工通气道的可靠途径人工通气道的可靠途径其作用有：

其作用有：

任何体位下均能保持呼吸道通畅；任何体位下均能保持呼吸道通畅；有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸；有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸；增加有效气体交换量；增加有效气体交换量；消除气管、支气管内分泌物或脓血；消除气管、支气管内分泌物或脓血；防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险；防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险；便于气管内给药。

便于气管内给药。

适应证适应证（11）呼吸衰竭（低氧血症或高碳酸血症）。

）呼吸衰竭（低氧血症或高碳酸血症）。

（22）气道的反射功能消失。

）气道的反射功能消失。

（33）颅内压增高（）颅内压增高（GCS8GCS8）。

）。

（44）躁动的患者（需用大剂量镇静剂、麻醉剂或肌肉松弛剂，）躁动的患者（需用大剂量镇静剂、麻醉剂或肌肉松弛剂，便于进行抢救操作）。

便于进行抢救操作）。

禁忌证禁忌证（11）喉头水肿；）喉头水肿；（22）颈椎骨折；）颈椎骨折；（33）喉头粘膜下血肿；）喉头粘膜下血肿；（44）急性咽喉炎。

）急性咽喉炎。

卒中患者气管插管标准卒中患者气管插管标准v卒中患者可由于误吸或合并肺炎而出现呼吸衰竭。

卒中患者可由于误吸或合并肺炎而出现呼吸衰竭。

v气管插管标准气管插管标准：

昏迷：

昏迷：

GCS8不能自行清除分泌物不能自行清除分泌物咳嗽或吞咽反射消失咳嗽或吞咽反射消失由于舌或咽喉部肌肉失张力而致的呼吸道梗阻由于舌或咽喉部肌肉失张力而致的呼吸道梗阻呼吸窘迫或衰竭的体征：

呼吸窘迫或衰竭的体征：

PO2,PaCO2,RR,附属肌肉辅助呼吸附属肌肉辅助呼吸气管插管前的评估：

v1.插管方式的选择？

经口或经鼻v2.预测是否存在插管困难？

a.颌面部骨与软组织有无畸形b.张口度：

张口切牙间距3cmc.甲颏距6cmd.Mallampati分级级（发声时）e.上唇咬合试验f.头颈屈伸度：

颈项强直插管插管用品准备用品准备麻醉喉镜麻醉喉镜气管导管气管导管气管导管衔接管气管导管衔接管导管管芯导管管芯牙垫牙垫注射器注射器吸痰管吸痰管氧气氧气抢救药品抢救药品呼吸机、简易呼吸器呼吸机、简易呼吸器监护仪等监护仪等喉镜型号和类型喉镜型号和类型型号选择型号选择成人选用成人选用34号，号，48岁儿童选用岁儿童选用2号，号，婴幼儿（婴幼儿（3岁以下）选用岁以下）选用1号号。

类型包括类型包括弯镜（弯镜（macintosh）直镜（直镜（miller）。

）。

5岁以下的儿童选用直镜。

岁以下的儿童选用直镜。

导管的准备导管的准备v导管的准备：

根据鼻孔选择相对粗管径的导管；检查导管气导管的准备：

根据鼻孔选择相对粗管径的导管；检查导管气囊，并润滑导管。

囊，并润滑导管。

v成年女性常用内径成年女性常用内径7.08.0的导管，的导管，v成年男性常用内径成年男性常用内径7.58.5的导管，的导管，经口气管插管经口气管插管方法方法v11仰卧，头垫高仰卧，头垫高10cm10cm，置入导管芯。

，置入导管芯。

v22右手拇、示、中指拨开上、下唇启开口腔。

右手拇、示、中指拨开上、下唇启开口腔。

v3.3.左手持喉镜沿左手持喉镜沿右口角右口角置入口腔，左推舌体，使喉镜移至正中位。

置入口腔，左推舌体，使喉镜移至正中位。

v44喉镜片抵达舌根与会厌交界处，上提喉镜，撬起会厌喉镜片抵达舌根与会厌交界处，上提喉镜，撬起会厌,显露声门。

显露声门。

v55右手以握笔式手势持气管导管，插过声门右手以握笔式手势持气管导管，插过声门,进入气管。

进入气管。

v6.6.放牙垫，退喉镜。

放牙垫，退喉镜。

v7.7.确定位置后，妥善固定导管与牙垫。

确定位置后，妥善固定导管与牙垫。

v88注套囊空气注套囊空气（3-5m1）（3-5m1）。

操作步骤操作步骤注意事项注意事项操作轻柔。

操作轻柔。

选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤，太细则不利于呼吸交换。

管损伤，太细则不利于呼吸交换。

导管尖端通过声门后再深入导管尖端通过声门后再深入556cm6cm，使套囊全部越过声门，但不要误入一，使套囊全部越过声门，但不要误入一侧支气管或食道。

侧支气管或食道。

套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁缺血坏死。

管壁缺血坏死。

放置好手术休位后应试行气管内吸引，并检查导管是否通畅。

放置好手术休位后应试行气管内吸引，并检查导管是否通畅。

留置时间一般不宜超过留置时间一般不宜超过72h72h，72h72h后病情不见改善，可考虑气管切开术。

后病情不见改善，可考虑气管切开术。

气管导管的深度导管尖端在气管的中段，距离隆突2-3CM（纤支镜探查）v经口插管（222）CMv经鼻插管（272）CMv小儿年龄/2+12厘米位置管理位置管理v1、插管后立即听诊双肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是