科室医疗质量与安全管理记录本XXXX科室新自动保存的文档格式.docx

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XXX、XXX

XXX、XXX

质控医师：

科室医疗质量与安全管理小组活动记录表

2012年1月

活动日期

2012.1

记录员

xxx

参加人员

xxxxxxxxxxxxxxxxxx

活动主题

核心制度——危重病员抢救制度的落实

活动容及结果

1.检查科室抢救登记本，是否对每次抢救过程进行准确、及时、完整的记录

2.检查科室的抢救药品和器材，是否放于固定位置，且是否做好定期清洁、消毒、清理、补充工作

3.现场考核。

抽取1-2名医务人员，考察其对危重病员抢救制度的掌握情况

存在问题及

原因分析

1科室抢救登记本记录的抢救经过，部分未记录该次抢救经过的经验教训

2有些病历中记录的抢救经过，在抢救结束6小时之后才补记

持续改进措施

1学习相关文件，科室不同级别的医务人员需清楚自己在危重病员抢救过程的职责及分工

2医护人员需学习并熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，熟记抢救药品的编号、定位、用途、剂量、用法等

3进一步完善抢救经过的记录，应记录抢救病员的病情、抢救经过与经验教训以及参加抢救工作人员的

上次问题改进效果追踪

能及时完成病历打印，出院病历可随出随完成归档

科主任意见

签名：

年月日

医务部意见

2012年2月

2012.2

科室医疗（安全）不良事件分析

1、现场考核相关医务人员的医疗（安全）不良事件报告制度相关知识，已审查科室制度落实情况

2、收集科室发生的医疗（安全）不良事件、事件、频率等，并分析其可能原因，进而提出相应的整改措施

3、审查科室医疗（安全）不良事件的上报是否准确、及时

1.偶尔有发生患者坠床和跌倒事件

2.患者对卫生条件、环境设施不满意

3.部分医务人员对医疗（安全）不良事件报告制度的知识掌握程度不够

1.加强科室管理、改善病房质量，为医护人员提供良好的工作环境同时为患者提供良好、安全的就医环境

2.教会患者使用床旁呼吸器、并将其放在患者触手可及的地方。

指导患者平时将生活用品放在易取的地方，防止下床取物时发生跌倒

3.定期对科室相关医护人员进行医疗（安全）不良事件报告制度的培训，并定期考核，以加强科室医疗安全事件报告的力度

抢救经过的记录基本完善，且准确、及时；

经过培训，医护人员对各种器械、仪器的性能及使用方法基本了解，且能熟记抢救药品的编号、定位、用途、剂量、用法等，危重病员抢救制度的落实情况较前有所改进

2012年3月

2012.3

科室病历质量检查

1.随机抽查科室5份住院病历，看其是否严格按照《病历书写基本规》的要求书写

2.随机抽取科室5份住院病历，看其是否达到病历书写制度中病历书写的时限要求

3.检查病历病程记录是否真实、及时、准确、全面

1.有些病历记录时间不是采用24小时制

2.部分病历缺少上级医师首次查房记录，部分病历缺少每月一次的阶段小结

3.极少数病情危重者，医嘱有病危通知，但未见纸质版的病危通知书

1．加强对科室医务人员病历书写规的培训

2.对科室病历书写和管理情况进行定期督查和评价，持续改进病历质量

1.无患者坠床和跌倒事件的发生；

2.患者对病房卫生条件和环境设施的满意度有所提高

3.通过培训，进行现场抽查考核发现医务人员对医疗（安全）不良事件报告制度的知识掌握程度大大提高

2012年4月

2012.4

核心制度——分级护理制度的落实

1.现场考察。

现场抽问3名医护人员，看其是否了解各级护理的适用对象

2.检查病人一览表上是否对病人作了不同的分级护理标识（特级红三星，一级蓝三星，二、三级不作标记）

3.针对不同护理级别的病人，检查其护理记录是否完整

1.小部分医生对各级护理的适用对象不是完全了解

2.病人一览表上，新入院病人的护理级别有时未及时更新

3.部分特级护理的病人，未及时记录出入量

1、加强科室分级护理制度的实施，明确护理重点、分清主次，合理安排人力

2、护士应根据病人病情、医嘱，严格执行分级护理制度，对不同护理级别的病人，严格按照相应级别的护理要求对病人进行护理

通过对病历书写和管理质量进行定期督查和评价，以及对科室医务人员病历书写规的培训，病历书写基本符合《病历书写基本规（2010版）》的要求，病历质量大大提高

2012年5月

2012.5

抗菌药物的合理使用

1、对科室医务人员的抗菌药处方进行点评，对不合理使用抗菌药物的医师进行批评教育

2、科室严格控制特殊使用级抗菌药物的使用，不得在门诊使用，住院患者确须使用特殊使用级抗菌药物的，由临床科室提出会诊申请，由医务部从专家库抽取3-5名专家进行会诊，确定是否使用

1.抗菌素使用率偏高

2.极少数因抢救生命垂危的患者，医师越级使用抗菌药物后，在相应病历记录中未详细记录用药指征

3.存在标本送检率不达标而使用抗菌药物的情况

1对科室医务人员进行教育，抗菌药物的使用严格按照《抗菌药物临床合理应用管理办法》进行

2建立科室抗菌药物合理使用奖惩制度，鼓励医务人员合理使用抗菌药物，杜绝微生物检出率未达标而滥用抗菌药物的情况

医生对各级护理的适用对象能基本了解

科室分级护理制度的实施更加完善，护理工作进行得有条不紊

2012年6月

2012.6

医患沟通制度的落实

1.抽查现行病历中，医患沟通的执行情况

2.实际考察医生在不同时间和不同情况，如何与病人及家属进行沟通

3.检查特殊治疗患者的告知率

4.征询住院患者对主管医师的知情谈话的意见和建议

1对医患沟通时效的重要性认识不足，有时存在沟通不及时现象

2沟通时，知情谈话不到位，不能抓住重点

3沟通的技巧性不够

4有时沟通后，在病程记录或护理记录中缺少详细的记载

1.组织大家认真学习相关的文件，充分认识到医患沟通的重要性，并学习相关技巧，使沟通顺利进行

2.加强沟通后文字记录和填写医患沟通记录表并请病人或家属签字留档的意识

抗菌药物使用大大减少，抗菌周期也相应缩短

科室抗菌药使用时，根据严格的感染指征，基本杜绝抗菌药物的滥用

2012年7月

2012．7

知情谈话制度的落实

1、抽查运行病历中知情谈话制度的执行情况；

2、组织学习本科室手术、特殊检查、特殊治疗、神经阻滞治疗等知情谈话制度；

3、实际考察医生如何进行神经阻滞治疗及介入手术治疗的知情谈话；

4、核查手术治疗、麻醉、特殊治疗患者告知率；

5、征询住院患者对于主管医生的知情谈话的意见建议。

1对知情谈话的重要性认识不足；

2知情谈话不到位，不能抓住重点

3谈话的技巧性不够。

1.组织大家认真学习有关文件精神，充分认识到知情谈话的重要性，并营造良好的氛围；

2.谈话前要有提纲，突出重点；

3.年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧，还要多学习多总结，每天都要有记录。

医患沟通记录及时，而且书写规；

医生与病人及其家属沟通语言有改善，持续改进有效果。

2012年8月

2012.8

核心制度--疑难病例讨论制度的落实

1抽查每个医生5份住院病历疑难案例讨论记录是否完整；

2抽查每个医生住院5天以的病历3份；

3查住院10天以上疑难病历2份；

4现场抽查医生是否知晓疑难及死亡病历讨论制度

1、参加人员不太齐全。

2、分析问题太简单。

3、记录不够完整。

4、护理人员参加讨论人数较少，且就护理方面提出问题及建议较少。

1、开展十三项核心制度的学习培训，重点学习疑难病历讨论制度；

2、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力；

3、加强工作责任心。

大家充分认识到知情谈话的重要性，沟通是医务人员的基本功，是所有诊断治疗的前提，患者的知情权是受法律保护的，大家在注重谈话氛围的同时也逐渐掌握了沟通谈话的技巧，取得了绝大多数患者的理解和满意，效果很好。

2012年9月

2012.9

核心制度—死亡病历讨论制度的落实

1、查科室死亡登记本，到病案科核对本科室的死亡病历，核对是否都讨论；

2、检查死亡病例讨论记录的书写是否按规格式书写；

3、现场模拟死亡病例讨论会议。

部分死亡病例讨论记录出现书写错误

1、强调医疗文书书写规的重要性，增强科室人员安全意识；

2、加强十三项核心制度的学习，尤其是死亡病例讨论制度的学习；

3、加强业务培训，增强业务能力。

疑难病历记录书写较前规，有改进。

2012年10月

2012.10

核心制度——会诊制度的落实

1、抽查近一周会诊单；

2、抽问会诊制度的容：

急诊、平会诊，院、院外会诊的时效及操作流程

1、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。

2、会诊的意识不强。

3、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。

1、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水平。

2、做好家属的沟通、解释工作。

死亡病例讨论记录书写较前规，有改进。

2012年11月

2012．11

病房安全的落实

1.病房卫生情况；

2.病房的防护措施是否齐全；

3.陪护、家属是否合乎规定；

4.检查病房是否存在安全隐患。

1、病人、陪人、家人的安全教育有待加强。

2、提示牌、安全标识不足。

3、热水袋的使用存在一定安全隐患。

4、有个别陪人在病区吸烟。

5、对用氧病人的宣教仍需加强。

1、加强安全教育。

2、完善各种安全标识和提示牌。

3、严格执行热水袋使用规。

4、病区严禁吸烟。

会诊单书写质量提高，有改进。

2012年12月

2012.12

xxxxxxxxxxxxxxxxxx等全体医护人员

医疗安全管理

1、检查“三查七对”；

2、检查保障患者合法权益制度，是否落实病人知情权与选择权；

3、各种治疗或特殊检查是否合规及流程，并切实做好知情告知；

4、医患、护患沟通是否到位。

1、部门医师特殊检查申请单填写不符合规；

2、部分护士在与患者交流沟通时沟通技巧不熟练；

3、有些异常检查结果无分析。

1、开展业务学习，增强业务水平；

2、开展保障患者合法权益的制度学习；

3、举行关于医患沟通技巧的学习；

4、加强特殊检查申请单的书写与管理。

通过上个月对病房安全活动的开展，病房安全较前有所提高。

医护人员加强了对患者及其家属的健康教育宣传，病房无吸烟、无用热水袋现象，所有安全标识已更新，标识醒目。

科室诊疗小组考核记录表

2012年1月

考核日期

诊疗小组

考评人员

科室质量与安全管理小组所有成员

考核容及结果

工作效率

（10分）

9分

工作负荷

医疗质量与安全（50分）

49分

医保管理（10分）

10分

教学工作（5分）

5分

医德医风（10分）

执行力（5分）

1.患者住院超过一个月，无阶段小结；

2.住院病历、首次病程、日常病程记录及医嘱单有涂改；

3.患者有血常规、生化、电解质等医嘱，但未见检查报告单；

1.树立医疗质量和安全意识，

2.提高医患沟通能力，做好家属的沟通、解释工作；

3.加强监督检查，及时发现问题，反馈处理，持续改进

上次问题

改进效果追踪

xxx的工作效率较前有所提高。

诊疗组长签字

签名：

签名：

2012年2月

1.首次病程记录不完整：

无鉴别诊断、无签名及日期；

2.住院委托书上患者及代理人的号未填；

3.死亡病例讨论记录格式欠规；

4.住院病历书写不规；

1、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力；

2、加强病例书写的再学习。

xxx的医师业务水平较前有所提高，病历书写规。

2012年3月

1患者拒查大小便，申请单应写明“拒查”；

2病程记录患者要求转院，自动出院，无风险告知书，也3无医患沟通记录，患者或授权委托人无签字；

1诊疗小组部开展医疗质量和安全教育培训与学习，树立医疗服务安全意识；

2加强病历书写规的学习；

3强话医患沟通。

xxx的病历书写较前有改进，日常病程记录规、完整。

2012年4月

48分

1临时医嘱中有长期医嘱；

2高压氧治疗申请书患者或授权亲属未签名及日期；

3输血管理不当。

1树立医疗质量和安全意识，

2提高医患沟通能力，做好家属的沟通、解释工作；

3加强监督检查，及时发现问题，反馈处理，持续改进。

xxx的医患沟通技巧较前有提高，同时，医疗服务安全意识增强，注意医患沟通的及时记录和抢救记录书写的规、完整性。

2012年5月

1.首次病程记录不规、不完整，无鉴别诊断或鉴别诊断不明确；

2.住院病历不完整，体格检查、诊疗计划等项漏填；

3.上级医师查房欠分析；

1.科室加强对《病历书写规》再学习，持续改进；

2.加强监督检查，及时发现问题，处理问题，持续改进；

3.建立反馈制度，对于反应的问题及时处理。

通过上个月的诊疗小组考核，医患沟通及时，临床输血管理较好。

2012年6月

1、重要治疗方案的修改，缺少医患沟通记录；

2、临时医嘱中出现长期医嘱；

3、患者有输血，未见相应医嘱。

通过上次考核后的继续学习，xxx的病历书写有改善，三级医师查房制度执行也较好。