第01章定稿坎贝尔骨科手术学9手译稿 13Word格式.docx
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（三）跟骨部分切除术
（四）腓骨切除术
（五）髂骨翼切除术
第十二节骨髓炎的截肢治疗
骨髓炎是由感染性微生物引起的骨的炎症。
骨髓炎可以是局限性的，也可以经骨传播而累及骨髓、骨皮质、骨膜及骨周围的软组织。
60年前，骨髓炎患者的死亡率约为20％，而且，幸存者也常遗留下严重的后遗症。
随着抗生素的出现，以及更完善的治疗技术的发展，死亡的危险性已变可以忽略不记了，并且，并发症率也降至约5％。
尽管骨髓炎的预后已有如此大的改善，但是，骨髓炎仍然是骨科医生面临的最具有挑战性的难题之一。
第一节分类
骨髓炎已跟据以下几种原因进行了分类
（1）症状的类型和病程，
（2）感染的机制，（3）宿主对感染的反应类型。
根据病程和症状的类型，骨髓炎可分为急性、亚急性或慢性三型，但是，划分这三型的时间界限有些不太确定。
根据感染的机制，骨髓炎可分为外源性或血源性两类。
外源性骨髓炎是由创伤、手术（医源性）或邻近组织的感染引起的；
而血源性骨髓炎是由已知或未知的菌血症所引起的。
另外，骨髓炎还依据宿主对感染的反应分为化脓性或非化脓性（肉芽肿性）两类。
本章首先采用的是依据病程和症状的分类法（急性、亚急性和慢性），以及依据病理机制的分类法（外源性或血源性）。
第二节急性血源性骨髓炎
急性血源性骨髓炎是最常见的骨感染类型，在儿童中常见。
尽管它是由菌血症引起，但这并不一定是唯一的致病因素。
在儿童期，菌血症几乎每日都能发生，但如果感染要进一步发展，就必须具备其它的致病因素，例如局部创伤或慢性疾病导致的衰弱、营养不良或免疫系统功能不全。
尽管有对这些致病因素的认识，有时仍不能发现急性血源性骨髓炎的确切原因。
在儿童中，生长速度很快的长骨干骺端经常受累。
感染导致炎性反应、骨髓的局限性缺血性坏死并随后发展至骨坏死，再后，继发脓肿形成。
随着脓肿的不断增大，髓腔内压力也随之增高，这样导致更多的骨质发生缺血，并且，最终化脓性物质经骨皮质渗入骨膜下间隙形成骨膜下脓肿。
如果治疗不当，可导致广泛的死骨形成和慢性骨髓炎的发生。
急性血源性骨髓炎经常发生于2岁以内及8～12岁的儿童。
由于骨质血供情况和结构的不同，感染对患者的影响在不同的年龄有不同的表现。
在小于2岁儿童中，有一些血管穿过长骨的骺板，使得感染可播散入骨骺端。
否则，长骨骺板可起到屏障的作用，防止干骺端脓肿直接扩展入骨骺。
干骺端吞噬细胞的数量相对较少，使这一区域更容易发生感染。
骨干和骨骺的炎性反应有效地阻挡了感染，使得脓肿最终穿破干骺端菲薄的骨皮质，形成骨膜下脓肿。
正因为这个原因，骨干极少受累，并且，骨内膜的血运也不会遭受危险。
这样，除了在最严重的病例中，广泛的死骨形成并不经常发生，且整个病程通常也不会发展为慢性骨髓炎。
然而，发生于幼儿期的急性骨髓炎能因损伤长骨骺板或骨骺而导致肢体短缩或成角畸形。
在大于2岁的儿童中，长骨骺板仍然能够阻止干骺端的脓肿播散入骨骺。
但是，干骺端的骨皮质已变得较厚，如果炎性反应不能阻止感染扩散入骨干，内骨膜对骨质的血供将受到危害。
外骨膜也因脓肿而从骨质上剥离，同时损害了外骨膜的血供。
这样，当来自内骨膜和外骨膜的血供均被破坏后，常能导致广泛的死骨形成和慢性骨髓炎（图14－1）。
在骨骺闭合之后，急性血源性骨髓炎变得少见了，而外源性骨髓炎开始常见。
在这一年龄段，血源性骨髓炎常累及椎体。
感染可发生于骨质的任何一部分（骨骺、干骺端或骨干），脓肿播散缓慢，并且极少形成大块死骨。
然而，局部骨皮质的破坏能导致病理性骨折（图14－2）。
图14－1
图14－1血源性播种的病理生理。
在压力下，渗出液或脓肿能通过Volkmann管进入骨膜下区域，并由此进入髓腔或骨骺。
（修正自HoboT:
ActaScholaeMedKiolo4:
1,1921.）
图14－2
图14－2X线片显示病理性骨折
感染是否侵入邻近的关节同样也受患者年龄的影响。
股骨近端的骨骺板位于髋关节囊内，假如骨膜下的脓肿穿破骨膜，就能侵入髋关节。
肱骨近端、桡骨颈和腓骨下端的骨骺同样都位于关节腔内，因此，这些区域的感染均能造成化脓性关节炎。
在小于2岁的儿童中，通常有血管穿过长骨骺板供应干骺端和骨骺，感染可通过这些血管播散入骨骺，最终累及关节。
而在年长的儿童中，这些血管已不再存在。
在骨骺闭合之后，感染可由干骺端直接侵入骨骺并波及关节。
因此，发生于婴儿和成人的急性血源性骨髓炎要比年长儿童更容易累及关节。
婴儿和儿童的急性骨髓炎还能造成骨骺分离（图14－3）。
图14－3
图14－3X线光片显示骨骺分离
金黄色葡萄球菌是绝大多数年长儿童和成人骨髓炎的致病菌。
目前，尽管金黄色葡萄球菌仍是骨髓炎最常见的致病因素，但在过去的10～15年中人们已注意到这种病例已逐渐减少。
革兰氏阴性细菌已成为逐渐增多的成人椎体感染的原因。
混合性细菌感染的骨髓炎（革兰氏阳性和革兰氏阴性）在外源性骨髓炎中已有增加。
在海洛因成瘾者中，假单胞菌属已成为骨髓炎的主要致病菌。
在长期接受静脉内治疗和消化道外营养的慢性病患者中，真菌性骨髓炎的发生率增多。
此外，沙门氏菌性骨髓炎一直与SS或SC血红蛋白病相伴随。
这类感染好发于骨干而不是干骺端（图14－4）。
图14－4
图14－4镰刀细胞性贫血患者的胫骨骨髓炎
在幼儿的急性血源性骨髓炎中，金黄色葡萄球菌仍然是常见的检出菌，但B型链球菌属和革兰氏阴性大肠杆菌也同样常见。
在医院中处于介入性监护之下的早产婴儿发生的感染，通常是由金黄色葡萄球菌或革兰氏阴性细菌引起，并且，这些患者中超过40％的人为多发性感染。
2～4周的健康婴儿发生的感染更倾向于由B型链球菌属引起，并通常是单发的。
由流感嗜血杆菌引起的肌肉骨骼系统的感染一般发生于6个月～4年的儿童。
这一年龄段儿童对细菌（上呼吸道正常菌群）的免疫力较低，因为此时他们失去了由母体获得的被动免疫力并开始建立自己的免疫力。
这种疾病的发生率在未来可能会下降，因为现在婴儿常规地接受抵抗这些细菌的免疫注射。
一、诊断
如果急性血源性骨髓炎在发病后不久能得到适当的治疗，则后遗症能显著地下降。
患者体征和症状的变化相当大。
全身系统性症状，如发热和不适，在早期可不出现。
疼痛和长骨干骺端的局部压痛，以及脊柱叩击痛是常见的阳性发现。
在婴儿、老年患者或免疫功能不全患者中，感染的体征和症状可极轻微，白细胞（WBC）计数常可正常，但红细胞沉降率（ESR）和C－反应蛋白（CRP）常升高。
X线片可显示软组织肿胀，但骨骼的改变，如骨质局部破坏或骨膜反应，至少在10～12日内不能被显示出来（图14－5）。
在90％～95％的患者中，锝99m核素骨扫描能在起病后24～48小时内证实其诊断（图14－6）。
镓扫描和碘111标记的白细胞扫描与锝99m核素骨扫描合用，能帮助诊断。
核磁共振影像能够显示骨髓和软组织的炎性反应改变。
约50％的患者血培养病原菌阳性。
必须进行骨穿刺抽吸以获得准确的细菌学诊断，并判断是否有脓肿形成。
穿刺点应选在肿胀和压痛最明显处，通常是长骨的干骺端。
用一个16或18号针头穿入骨膜下骨皮质外间隙，如果未抽出液体或脓性物质，将穿刺针穿过外侧骨皮质，抽出骨髓组织。
将抽出的物质涂片，以帮助辨认病原菌并制定早期的抗感染治疗方案。
图14－5
图14－5X线片显示骨质破坏
图14－6
图14－6同位素骨扫描显示在骨髓炎区核素吸收增加
二、治疗
在急性血源性骨髓炎治疗中，手术和抗生素治疗相互补充。
一些患者通过单独应用抗生素治疗就能治愈，而对另外一些患者，若不采用手术治疗，抗生素应用的时间再长也不能达到治愈的目的。
现在已很清楚，脓肿形成后需要手术切开引流，单纯感染没有脓肿形成，则单独应用抗生素治疗。
这一概念可列入骨髓炎治疗原则中。
Nade提出了骨髓炎治疗的五项原则，至今仍然适用，分别为：
（1）在脓肿形成前，应用适当的抗菌素是有效的；
（2）抗菌素不能消灭无血运组织和脓液中的病菌，它们必须通过手术去除；
（3）如果手术清创有效，抗生素将防止脓肿的再形成，因此，一期缝合切口是安全的；
（4）手术不能进一步损害已经缺血的骨质和软组织；
（5）手术后必须继续使用抗生素。
如果怀疑一个患者患有急性血源性骨髓炎，就必须按诊断一节中列出的方面对其进行评判。
感染的肢体必须置于舒适的休息位，这样就能经常重复检查。
首先开始一般性的支持治疗，包括静脉输液。
如果骨膜下和骨穿刺抽吸均未显示有任何需要进行手术切开引流的脓肿形成的证据，则开始静脉输入抗生素治疗。
理想的情况下，抗生素选择必须根据感染骨质中抽出物质涂片的革兰氏染色结果而定。
如果没有涂片，就必须依据最可能的病原菌来选择抗生素。
要密切监视病人的临床发展进程。
如果患者在24～48小时之内对抗生素治疗没有反应，就必须寻找是否有潜隐性的脓肿，并且，要考虑有进行手术切开引流或活检术的可能性。
急性血源性骨髓炎手术治疗的两条主要适应证是：
（1）有脓肿形成需要切开引流者；
（2）尽管患者接受了适当的静脉输注抗生素治疗，病情仍不能改善者。
手术的目的在于引流所有脓腔及去除所有的坏死组织。
在婴幼儿患者中，当发现有骨膜下脓肿形成时，必须在骨皮质上钻几个小孔与髓腔相通。
如果发现髓腔内有脓液形成，则要在骨质上开窗，将脓液引流，并将坏死组织仔细地去除。
将皮肤覆盖引流管并松弛地缝合，患肢以石膏托制动。
必须保护患肢数周，防止发生病理性骨折。
术后给予静脉输注抗生素治疗。
关于抗生素治疗的时间，意见尚不统一。
目前的倾向是短期给予静脉输注抗生素，然后改为口服抗生素，并监测血清抗生素浓度。
这必须根据患者的个体差异来定，必要时可参考从事感染疾病工作的医师的意见。
此处介绍胫骨急性骨髓炎切开引流的手术方法。
其它长骨的手术方法和手术原则与之相似。
各解剖区域的手术入路在第2章中已做介绍。
手术方法：
只要有可能就可使用止血带。
在止血带充气前将患肢抬高数分钟，因为在感染状态下，这样做比用弹性绷带进行患肢驱血要安全得多。
在胫骨患处前内侧作长5～7.5cm的切口。
纵行切开骨膜，此时骨膜可能因骨膜下脓肿而从骨质上剥离，如果发生这种情况，脓液可在压力下冲出，向周围播散。
如果未发现脓肿形成，可轻轻地将切口两侧的骨膜分别剥离1.5cm，应尽可能少地剥离骨膜，剥离的骨膜越多，已受损害的骨质血供遭到的破坏就越厉害。
不管是否有骨膜下脓肿的存在，都可在骨皮质上钻数个直径4mm的小孔，穿透骨皮质进入髓腔。
如果脓液经过这些孔流出，则在该处骨皮质上钻一系列小孔，小孔连线呈1.3×
2.5cm的窗形，用骨凿轻轻去除这一小块骨皮质。
排出髓腔内所有脓液，并轻轻去除所有的坏死组织。
留置引流管，松弛地关闭皮肤切口。
如果皮肤张力高，创口皮肤可不缝合。
术后处理：
用长腿石膏后托将患肢制动于功能位，即踝关节屈曲90。
，膝关节屈曲20。
。
当伤口愈合后，去除石膏托，开始应用掖杖进行保护性负重。
患者随访1年，定期复查X线片。
第三节亚急性血源性骨髓炎
亚急性血源性骨髓炎的临床症状和体征的严重程度不同于急性血源性骨髓炎。
其临床表现为隐匿出现的疼痛，不伴全身症状，患者体温正常或轻度升高。
由于缺乏系统症状和体征，感染经常在2周或更长的时间内不被发现。
白细胞计数可正常，只有50％的患者出现血沉加快。
血培养经常不能获得阳性结果，骨穿刺或骨活检物质培养的阳性率只有60％。
亚急性血源性骨髓炎的诊断主要依靠可疑的临床表现和X线影像表现来确定。
这种症状较轻的病变过程可能与机体抵抗力较强、细菌毒力较低或在症状出现前应用抗生素有关。
Jones等报告亚急性骨髓炎的发病率有所升高，在他们治疗的原发性骨感染患者中，35％的患者表现为亚急性。
有时区分亚急性骨髓炎与原发性骨肿瘤很困难。
有时必须通过手术活检和培养才能作出诊断。
活检不是总能见到脓性物质，但经常能发现肉芽组织。
在亚急性骨髓炎中，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌是主要的病原菌。
Gledhill提出了亚急性骨髓炎的影像学分类方法，并由Roberts等加以改良。
根据这一分类方法，将病变分为6型。
Ⅰ型：
病变位于干骺端中部；
Ⅱ型：
病变亦位于干骺端，但病灶为偏心性，伴有皮质骨破坏；
Ⅲ型：
骨干皮质骨脓肿形成；
Ⅳ型：
骨干髓腔内脓肿形成，无皮质骨破坏，但伴有骨膜反应；
Ⅴ型：
为原发性骨骺骨髓炎；
Ⅵ型：
为穿过骨骺的亚急性感染（图14－7）。
Ross和Cole将位于干骺端和骨骺的这些病变分类为侵袭性病变及空腔性病变。
他们建议对于所有的侵袭性病变，在活检术和刮除术后给予适当的抗生素治疗。
对于骨骺和干骺端有典型骨脓肿形成，又有亚急性骨髓炎的特征性病变者，Ross和Cole认为不必进行诊断性活检和刮除术，建议静脉输注抗生素48小时，然后改为口服抗生素6周。
这一治疗方案的成功率达87％。
对于典型的亚急性骨髓炎，推荐的治疗方案是给予合适的抗生素6周。
对于侵袭性的病变，或者诊断尚存在疑问时，建议进行病灶活检和刮除术，并选择合适的抗生素（图14－8）。
图14－7
图14－7亚急性骨髓炎的分型：
干骺端病灶为偏心性，伴有皮质骨破坏；
骨干皮质骨病变；
骨干病变，伴有骨膜成骨反应，但没有明确的骨质破坏；
为原发性亚急性骨骺骨髓炎；
亚急性感染病变穿过骺板，同时累及骨骺和干骺端。
（改自RobertsJM,DrummondDS,BreedAL,ChesneyJ:
JPediatrOrthop2:
249,1982.）
图14－8
图14－8肱骨近端的亚急性骨髓炎。
第四节慢性骨髓炎
慢性骨髓炎很难彻底根治。
全身性症状通常已消退，但一处或多处的骨病灶可能仍存留脓性物、感染性肉芽组织或死骨（图14－9）。
在许多年内，可间断出现感染的急性发作，经常由于休息和抗生素的应用而暂时得以控制。
慢性骨髓炎的标志就是由病变的软组织包裹着感染的死骨。
病灶周围的骨质硬化，血循环相对较差；
哈佛氏管被疤痕组织和蛋白性物质阻塞，骨膜疤痕增生，肌肉和皮下组织亦出现疤痕化，这样病灶的血液循环就相对较差。
在这种情况下，由于组织缺乏血液，全身应用抗生素的治疗价值就有限了。
图14－9
图14－9胫骨慢性骨髓炎的死骨形成。
在慢性骨髓炎中，继发性感染很常见，窦道的培养结果通常与骨活检结果不同。
窦道、软组织和骨活检可能培养出多种病原菌。
一、分类
Cierny和Mader根据生理和解剖指标建立了慢性骨髓炎的分类方法，用以划分感染的不同临床阶段。
根据患者对治疗的反应不同将其按生理性指标分为3型。
A型，患者对感染和手术治疗有正常的反应；
B型，患者在伤口愈合过程中存在局部的，全身的或联合性的不利因素；
当存在治疗后的情况比未治时更差的可能时，这类患者属于C型。
依据解剖性指标分为4型。
Ⅰ型为内骨膜或髓腔内病变；
Ⅱ型为浅表性骨髓炎，病变局限于骨质表面；
Ⅲ型为局限性感染，有以全厚皮质骨死骨和空腔形成为特点的稳定的、分界清楚的病变（在这一型中，彻底的病灶清创不会导致不稳定）；
Ⅳ型为弥漫性的骨髓炎病变，在治疗前或后出现病灶的机械性不稳（图14－10）。
图14－10
图14－10成人骨髓炎的解剖学分类。
（据CiernyGIII,MaderJT:
OrthopRev16:
259,1987.重绘）
联合应用解剖和生理指标可将骨髓炎分为12个临床阶段。
例如，A型患者有Ⅱ型病变就将其定为骨髓炎ⅡA阶段。
这种分类方法对治疗方案的制定和确定采用的治疗是简单方法还是复杂方法、根治性方法还是姑息性方法、截肢还是保肢手术等很有帮助。
慢性骨髓炎的外科治疗包括死骨切除以及感染和疤痕化的骨质及软组织的切除。
手术的目的在于通过建立一个有活力的、血液循环良好的环境来消灭感染。
要达到这个目的可能需要进行彻底的清创。
清创不充分可能是造成慢性骨髓炎复发率较高的原因之一。
彻底的清创经常留下一个大的死腔，这需要进行处理，以防止出现感染复发和大块骨缺失造成的不稳定。
可能需要进行适当的骨和软组织缺损重建，并且，要明确感染的病原菌，给予适当的抗生素治疗。
只有通过X线片、断层扫描、窦腔照影、CT和MRI进行仔细的辨认死骨和腔内脓肿，精心计划之后，才能着手进行重建手术。
镓扫描和碘111标记的淋巴细胞扫描亦有很大的作用。
在组织重建过程中，要与从事感染控制工作的医生合作。
实施重建手术需要精于组织覆盖手术的医生的帮助，这类手术包括：
皮肤移植、肌肉和肌皮瓣移植，有时还需要应用游离皮瓣移植技术（图14－11）。
图14－11
图14－11应用活组织或松质骨移植进行死腔一期生物性填塞的4种方法。
（据CiernyGIII:
Classificationandtreatmentofadultosteomyelitis.InEvertsCM,editor:
Surgeryofthemusculoskeletalsystem,ed2,NewYork,1990,ChurchillLivingstone.重绘）
（一）慢性骨髓炎的死骨切除术和刮除清创术
慢性骨髓炎的死骨切除术和刮除清创术的手术时间较长及术中出血量较大，往往会超出经验较少的外科医生的预料。
因此，术前必须作好充分的准备。
术前24小时可由窦道注入美兰液，以便术中定位和切除（图14－12）。
图14－12
图14－12两个平面方向投照的X线片显示由窦道注入造影剂后的影像，这有助于慢性骨髓炎感染灶的定位
手术方法：
尽可能使用充气止血带。
彻底切除窦道，显露骨感染区域。
切开变硬的骨膜，分别向两侧剥离1.3～2.5cm。
在适当位置的骨皮质上钻几个小孔，连线如窗形，用骨凿去除这部分骨质。
然后，清除所有的死骨、脓性物质和疤痕坏死组织（图14－13，A和B）。
如果硬化骨封闭髓腔两端形成一个死腔，则要在两个方向上打通髓腔，使血管能够长入死腔中。
使用气动磨钻有助于掌握健康和缺血组织的分界。
在清除了所有的可疑组织后，仔细切除边缘的骨突出，避免留下空腔和死腔。
如果腔隙不能被周围的软组织填满，可能就需要进行局部的肌肉组织瓣或游离组织瓣转移，以消灭死腔。
如有可能，松弛关闭皮肤切口，并留置引流管，但要确保皮肤张力不能太大。
假如不能直接缝合切口，就让伤口保持松弛开放并填塞敷料，准备进行伤口延期缝合或留待二期植皮（图14－13，C）。
在术前、术中和术后必须应用适当的抗生素。
术后处理：
患肢用夹板固定至伤口愈合，此后仍需要予以保护，防止病理性骨折的发生。
抗生素通常要持续应用较长时间。
骨质和软组织的缺损必须充填，以减少持续感染和功能丧失的可能性。
已有许多技术被用于处理这种缺损。
尽管这些方法需要细致的手术技巧，但实践证明只要顺利完成，就能获得成功。
目前常用的消灭死腔的方法包括：
骨移植并一期或二期关闭切口；
在组织重建前应用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）庆大霉素珠链作为重建前死腔的暂时充填物或永久的充填物；
皮肤移植和局部肌瓣转移伴或不伴骨移植；
吻合显微血管的肌肉移植，肌瓣、骨瓣和骨皮瓣的移植以及骨转移（Ilizarov技术）。
（二）开放骨移植术
Papineau等介绍了一种开放骨移植技术，用于治疗慢性骨髓炎。
这一方法建立于下列原则之上：
（1）肉芽组织能有效地抵御感染的侵袭；
（2）自体松质骨移植能迅速地重建血循环并抵抗感染；
（3）感染区域被彻底清除；
（4）进行充分的引流；
（5）进行适当制动；
（6）长时间应用抗生素。
手术可分为3个阶段：
（1）感染组织的切除，用或不用外固定架或髓内钉固定；
（2）自体松质骨移植；
（3）皮肤切口关闭。
图14－13
图14－13死骨切除与刮除清创。
A：
感染骨显露，死骨切除。
B：
所有被感染的组织均被清除。
C：
切口或行填塞开放，或放置引流后疏松缝合。
手术方法（Papineau等）：
第一阶段：
在这一阶段中要彻底清除窦道和死骨，在失去活力的骨组织区域做碟形切除。
许多情况下可能需要在骨干进行骨段切除，如在感染性骨不连的情况下。
当健康和感染组织的界限不清时，可间隔5～7天后重复这一步骤。
在两次手术期间，创口开放，用吸收了抗生素的敷料填塞伤口。
如果患肢需要固定，此时可应用外固定架。
Papineau等主张应用髓内钉进行固定。
在4或5天后，每日更换伤口敷料，如有需要可再次切除感染组织，延迟进行下一阶段治疗，直至感染征象消失，创口内完全由健康肉芽组织充填。
第二阶段：
第二阶段的治疗为自体松质骨的移植，移植骨可由髂后上棘获取。
Papineau等建议将移植骨条取成3～6cm长，3mm厚，4mm宽。
将移植骨块按同心圆排列，各层互相重叠完全充满清创后留下的腔隙。
在进行骨切除的区域，以骨移植块包裹先前的鱼鳞状的骨末端，重建骨干的外形。
然后，用吸收了抗生素的敷料填塞包扎伤口（图14－14）。
图14－14
图14－14Papineau方法。
慢性骨髓炎。
清创术后，肉芽组织生长。
开放骨移植。
D：
局部血痂形成。
（据SandersM,AlbrightJA:
SaucerizationandthePapineautechnique.InD’AmbrosiaRD,MarierRL,editors:
Orthopaedicinfections,ThorofareNJ,1989,SLACK.重绘）
在术后第3和第5天之间，第一次更换敷料，将任何与敷料粘连的骨块重新植入（第一次更换敷料必须由手术医生亲自操作）。
然后，每天更换敷料直至移植骨稳定。
如果有指征，可用局部带蒂的肌瓣移植，促进移植骨块的血供，使皮肤和皮下组织开放。
另外，特别对于直接位于皮下的骨骼，如胫骨的治疗，当肉芽组织未能完全覆盖移植骨而创口皮肤趋向覆盖肉芽组织时，应切除创口边缘。
如果进行了这一操作，要在新造成的创口内填塞吸收了抗生素的敷料。
第三阶段：
在一些病例中，可通过皮肤自然的爬行覆盖，使伤口愈合。
否则，必需应用下列多种方法中的一项来达到适当的伤口覆盖。
这些方法包括皮肤移植、肌皮瓣移植、带蒂肌瓣移植，以及需要显微外科吻合血管的游离皮瓣移植。
（三）聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）抗生素珠链技术
Klemm和其他研究者报道应用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）庆大霉素珠链治疗慢性骨髓炎取得了良好的疗效。
这一治疗方法的原理是在局部维持释放超过最小抑菌浓度的抗生素，药代动力学研究显示局部所能达到的抗生素浓度比全身应用抗生素达到的浓度高200倍。
因此，这一方法具有局部抗生素浓度很高而血浆中浓度和全身毒性较低的优点。
术后伤口内的血肿和渗出液成为抗生素扩散的载体，抗生素可从PMMA珠链内释放入其中。
只有一期将伤口闭合才能获得局部抗生素的高浓度，如果伤口不能一期闭合，可使用防止液体渗透的敷料包扎伤口。
在置入珠链前，必须将所有的感染和坏死组织彻底清创，并去除所有的异物。
不建议使用负压吸引，因为应用负压吸引之后，局部抗生素浓度可因此而下降。
目前已有商品化的PMMA抗生素
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