华东六省一市徐美英麻醉工作的风险防范xumeiying.ppt

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麻醉工作中的风险防范麻醉工作中的风险防范源于日常病例的点滴体会源于日常病例的点滴体会上海交通大学附属胸科医院麻醉科徐美英2015.05.24杭州气管插管对于麻醉医师而言，平凡不过的工作可视化技术的应用，使得紧急插管更加容易是否还有风险？

气管插管对于麻醉医师而言，平凡不过的工作可视化技术的应用，使得紧急插管更加容易是否还有风险？

答案是肯定的！

不能懈怠！

答案是肯定的！

不能懈怠！

建立有效的通气道是麻醉医师的基本功1.规章制度的执行，SOP、PDCA（品管圈）严格2.医师的职业精神（爱岗敬业）对技术的精益求精，良好的工作习惯养成工具的掌握（培训、实践、考核），经验有问题按照规程按照规程检查检查SOP违规违规责任自担责任自担制定适宜本科室的困难插管应急预案冠心病多支病变拟行CABG（176955,女性，70y，70kg,156cm）13:

0014:

0015:

0016:

0017:

0012:

57插管插管53min咪唑安定6,丙泊酚50,芬太尼0.3,维库溴铵8维库维库3芬太尼芬太尼0.5决策决策：

放弃插管，持续面罩加压通气：

放弃插管，持续面罩加压通气已经陷入困难插管、困难通气状态已经陷入困难插管、困难通气状态16:

55安返安返ICU艾司洛尔艾司洛尔硝酸甘油硝酸甘油气管插管过程12:

57普通喉镜声门暴露困难，2人2次插管失败12:

58更换可视喉镜仅见部分会厌13:

00视可尼2次，2人插管失败，咽喉部出血13:

05airtraq插入口腔困难，勉强进入未见喉部13:

06口咽通气道通气困难，鼻咽通气道改善13:

30经鼻支气管镜未见喉部13:

50科主任到场决定终止再插管，置入喉罩困难，仍用鼻咽通气道、持续面罩正压通气，应用拮抗药物、激素、利尿等14:

50测量颈围49cm,球结膜水肿16:

55清醒，鼻咽通气道、面罩自主呼吸送ICU次日颈围次日颈围42cm42cm53min血气分析参数/时间14:

0515:

3016:

30pH7.0327.0197.269Hct38.638.135.5PaO210983.163.1PaCO210511154.5BE-7.3-7.1-2.8Ca1.21.151.13K4.24.24.2Clac0.80.80.7次日随访患者，外观及测量值1看：

M评分III级，牙列尚可2张：

2.5cm3测量：

甲颏间距5.54伸：

咬唇试验III级5动：

可6再量：

颈围42cm患者的生命是第一位的困难气道患者，紧急情况下并非工具一定能够解决，危急情况下遵循清醒插管6步骤原则于2011.3.29顺利完成气管插管PDCAPDCA后未再出现类似情况后未再出现类似情况被呼气管插管时此时切记我们是医生医生诊断、治疗不仅仅是执行医嘱医生要做的：

快速了解病史诊断、治疗，有无气管插管的必要性快速气道评估风险告知知情同意为了争取时间，我院规定这部分工作由接诊医师负责先做为了争取时间，我院规定这部分工作由接诊医师负责先做女性，40岁，车祸（气管插管）3月后气管食管瘘（声门下2-3cm），外院转入急诊室，继续机械通气麻醉医生见到的是气管导管在门齿19cm（？

记录）经气管导管纤维支气管镜检查结果无法见到声门下2-3cm1cm瘘口长10-12cm16-20软骨环食管瘘口隆食管瘘口隆突上突上2.5cm,长长3cm门齿到隆突的距离28-32cm假设该患者门齿到隆突30cm，其气管食管瘘口距离隆突2.5cm+瘘口3cm，即5.5cm，根据记录气管插管在门齿处22cm（22-14=8）：

说明导管处于临界位置，有黄色消化液泛出，说明气管导管未能封闭瘘口，要封闭瘘口门齿-声门距离13-15cm；平时插管在22-23cm；即声门下气管内7-10cm气管插管带来的麻烦对麻醉科非常不利的描述；而我们的医生为何不能主动去记录呢？

“医生”的意识？

图像是否要放入病历？

麻醉插管时照片气管插管插入气道的证明？

能证明吗？

时间？

地点？

参照物？

与患者的关系建议遇到此类患者的处理1.记录导管位置与观察到的现象2.有内容物涌出的情况下，只吸引3.只有在气管镜明视下才能调整导管的位置4.对于长时间带气管导管需要更换导管的患者一定要考虑到粘膜水肿、狭窄、糜烂、出血等问题5.对于气道问题的处理慎之又慎！

（235742）64岁，男。

心肌梗死气管插管后气管狭窄1.5月，渐感呼吸困难1周，检查发现声门下气道狭窄心肌梗死病情稳定后冠脉内植入药物带膜支架4枚双抗治疗中按照手术准备：

已经停用氯吡格雷和阿司匹林1周低分子肝素桥接治疗呼吸困难加重：

要求全麻下气管狭窄射频+冷冻治疗术前访视：

患者不能平卧，呼吸急促，三凹征明显显然气道狭窄CT片显示，分泌物？

安全起见，急诊手术风险告知！

知情同意！

真正的以病人为中心解决气道问题：

避免缺氧、避免应激保护心脏尽早恢复双抗治疗！

风险共担！

保护医生增加积累提高医术双赢心梗风险中麻醉过程疏忽的问题气道内操作期间吸气道内操作期间吸入氧浓度入氧浓度30%30%处理后吸入气氧浓度控制，避免呼吸道灼烧与保持呼吸通畅一样是气道内操作不可或缺的2007.11.09,140151,女性,63岁。

右肺下叶肿瘤。

插入左支双腔管后，左支气管内出血患者63岁女性，合并有高血压、糖尿病右肺手术、左肺出血谨慎起见，暂缓手术交换导管交换导管出血原因？

插管时气道损伤，向下漏？

双侧再阅读CT片，发现左肺支气管扩张气管镜检查可排除1.1.阅片的重要性！

阅片的重要性！

保护病人，保护医生保护病人，保护医生2.2.诱导期循环稳定的重要性！

诱导期循环稳定的重要性！

循环稳定，避免受损血管循环稳定，避免受损血管破裂破裂12天后顺利完成手术麻醉病人的问病人的问题：

为何题：

为何第二次麻第二次麻醉没有问醉没有问题呢？

题呢？

心胸手术特殊的解剖位置决定了手术的高风险围麻醉期意外事件：

非预料之中患者的生命受到严重威胁的状态短时间内判明原因！

原因何在？

病人原因？

麻醉原因？

手术原因？

错综复杂交杂一起对因治疗气管手术患者中意外事件的发生率为1.1%，明显高于肺部手术（2.2，p0.05）、纵隔手术（2.4，p0.05）和食管手术（1.9，p110bpm+20+20收缩压收缩压100mmHg+30+30呼吸频率呼吸频率30次次/min+20+20体温体温36+20+20精神状态改变精神状态改变+60+60脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度110bpm+20+20收缩压收缩压100mmHg+30+30呼吸频率呼吸频率30次次/min+20+20体温体温36+20+20精神状态改变精神状态改变+60+60脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度100mmHg00保温！

保温！

00维持维持SpO290%101属于中危属于中危术中90分是可以控制的重视体温监测重视体温监测精心做好每一例麻醉！

术中肺栓塞TEE未能找到证据但肺动脉压力在CPB中仍高达60mmHg，切开肺动脉未见栓子治疗的困惑是否溶栓？

是否切除通气不良的左肺？

出血的风险！

权衡利弊权衡利弊未见的栓子是否会影响通气良好的肺？

带双腔管回病房，右肺通气，左肺间断膨肺术后第1天循环稳定右肺通气左肺通气术后第2天下午3:

00拔除气管插管即术后有创机械通气21h,无创48h，平稳1天后于术后第6天出ICU,第10天出院糟糕的肺还是能够恢复一些功能的！

术后核素扫描12年间普胸术中严重肺栓塞致心跳骤停2例10.2310.23：

女性：

女性4646岁，胸闷、胸痛伴头晕岁，胸闷、胸痛伴头晕22月余，检查发现月余，检查发现左肺阴影（外周型），胸腔镜下行左上肺楔形切除中左肺阴影（外周型），胸腔镜下行左上肺楔形切除中ETCO2突然降至13,余N13:

20室颤39min心跳骤停原因？

心跳骤停原因？

病人原因？

病人原因？

术前检查无特殊发现，是否存术前检查无特殊发现，是否存在未发现的癌栓？

血栓？

在未发现的癌栓？

血栓？

术前症状术前症状（胸闷、胸痛伴头晕胸闷、胸痛伴头晕22月月）原因不清原因不清麻醉原因？

在麻醉原因？

在ETCOETCO22下降前下降前1min1min及下降即刻血压、心律心及下降即刻血压、心律心率、率、SpOSpO22均正常均正常手术原因？

手术刺激解除，不手术原因？

手术刺激解除，不能缓解能缓解术中左侧颈静脉怒张明显左右复苏困难经颈静脉经颈静脉-股动脉穿刺建立体外循环股动脉穿刺建立体外循环术后第术后第11天镇静，术后第天镇静，术后第22天拔管测试完全清醒、定向力、天拔管测试完全清醒、定向力、计算等恢复良好计算等恢复良好小插曲：

引流成功，供血管尚未建立，桡动脉少量泵血，维持一定的脑灌注从室颤开始至体外建立39min，持续心脏按压，启动脑复苏，在体外开始改善灌注后6min，除颤成功心脏复苏成功；96min后BIS=80，患者清醒脑复苏成功术后第3天肺灌注显像左上及左肺下叶前内基底段血流灌注功能明显减低，请结合临床左上及左肺下叶前内基底段血流灌注功能明显减低，请结合临床其他证据术后超声检查发现腘静脉血栓术后超声检查发现腘静脉血栓内科会诊高度怀疑肺动脉栓塞内科会诊高度怀疑肺动脉栓塞病理报告为肺腺癌病理报告为肺腺癌患者痊愈后出院患者痊愈后出院术后生存术后生存33年余年余术中D-二聚体5.1mg/L保障患者安全、无痛、舒适地度过围术期保障患者安全、无痛、舒适地度过围术期为手术医生提供相对为手术医生提供相对静静息息的手术野的手术野制动清晰血压控制、良好的凝血功能血压控制、良好的凝血功能让手术医生安心、专注于手术！

让手术医生安心、专注于手术！

安全保障工作安全保障工作肌肉松弛：

呼吸控制、单肺通气肌肉松弛：

呼吸控制、单肺通气麻醉医生在围术期的作用麻醉医生在围术期的作用促进患者康复促进患者康复延长有生活质量的寿命！

延长有生活质量的寿命！

学科建设形成科室共同的安全麻醉管理理念安全安全无痛无痛舒适舒适长长期期预后预后走向第四阶梯安全是根本无痛是基本需求舒适是更高要求学识、追求，做好每一例麻醉安全麻醉管理规范技术“安全麻醉三阶梯管理理念安全麻醉三阶梯管理理念”及麻醉标准操作规程及麻醉标准操作规程（SOP）及应急预案管理方法的推广、应用）及应急预案管理方法的推广、应用人人才培养，硬软件建设才培养，硬软件建设支撑安全麻醉实施的一系列专业技术呼吸管理：

气道-肺泡-呼吸力学循环管理：

心脏-血管-血容量精确给药技术：

精确给药技术：

TCI麻醉与镇静麻醉与镇静新型气管插管方法新型气管插管方法目标导向的循环调控技术目标导向的循环调控技术落实在平时的工作中！

落实在平时的工作中！

巨大胸腔内肿瘤1例病史简介（住院号：

229634）患者男性，66岁，体重74kg，身高172cm利用微信开展病例讨论胸壁外观胸部X片及CT片CT显示术前评估一般情况主要脏器功能外科手术风险66岁男性，一般情况良好常规检查无异常发现心脏功能呼吸功能肝、肾、血液等功能静静息息状状态态麻麻醉醉状状态态肿肿瘤瘤压压迫迫？

大手术！

大手术！

损伤程度与下列因素有关：

损伤程度与下列因素有关：

分离（是否容易）？

分离（是否容易）？

是否容易损伤周围脏器（肺、血管、心脏、神经？

）是否容易损伤周围脏器（肺、血管、心脏、神经？

）出血风险？

出血风险？

被压缩萎陷的肺能否再复张？

复张后肺水肿的防治被压缩萎陷的肺能否再复张？

复张后肺水肿的防治？

大出血后肺损伤大出血后肺损伤本着“安全”第一的原则小心谨慎实施麻醉采用右美托咪定镇静0.3g/kg/h，未采用肌肉松弛药，TCI丙泊酚2.5g/ml+瑞芬太尼100g诱导，顺利插入F37右支双腔气管导管，随即复合七氟烷维持麻醉；确认无误并在准备切皮前（外科准备就绪后）给予罗库溴铵50mg血管活性药物维持循环稳定麻醉8:

47插管丙泊酚瑞芬100ugTCI（ug/ml）2.51.51.0芬太尼0.1mg七氟烷（%）21.51.0罗库50mg多巴胺3-4ug/kg/min新福林（ug）8010012010010:

48-11:

00肿瘤切除过程中严重出血手术开9:

14手术结束14:

27共出血9000ml，尿量1000ml输入液体平衡液1500ml，血定安2000ml少浆血3000，血浆3000ml血小板20u稀释血