亚低温治疗.ppt

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低温治疗首都医科大学附属北京天坛医院ICU石广志历史n最早应用于心脏外科n亚低温应用于神经外科n缺血性卒中病人nCPR后的脑保护方法n体表降温-传统，速度慢，寒战n血管内低温-已应用，速度快，无寒战n局部降温-新方法，没有应用于临床体表降温血管内低温评价CPR病人-对改善神经损伤有益,指南推荐BernardSA,GrayTW,BuistMD,etal.Treatmentofcomatosesurvivorsofout-of-hospitalcardiacarrestwithinducedhypothermia.NEnglJMed2002;346:

55763TheHypothermiaafterCardiacArrestStudyGroup.Mildtherapeutichypothermiatoimprovetheneurologicoutcomeaftercardiacarrest.NEnglJMed2002;346:

54956NolanJP,DeakinCD,SoarJ,BottigerBW,SmithG;fortheEuropeanResuscitationCouncil.EuropeanResuscitationCouncilguidelinesforresuscitation2005.Section4.Adultadvancedlifesupport.Resuscitation2005;67:

S3986评价n动物实验支持,结果好n缺血性卒中病人-COOLAID，可能有益nICH病人目前缺乏深入研究OhtaHTherapeutictimewindowofpost-ischemicmildhypothermiaandthegeneexpressionassociatedwiththeneuroprotectioninratfocalcerebralischemia.NeurosciRes2007;57:

42433.SchwabSFeasibilityandsafetyofmoderatehypothermiaaftermassivehemisphericinfarction.Stroke2001;32:

203335LinaresGHypothermiaforthetreatmentofischemicandhemorrhagicstrokeCritCareMed.2009Jul;37（7Suppl）:

S243-9上世纪90年代以来国内外大量研究表明，亚低温对重型颅脑损伤有明显的治疗作，但也有基础实验及临床研究相互矛盾的结果，因此，低温治疗目前仍为研究阶段。

颅脑损伤的亚低温治疗亚低温脑保护机理n降低脑耗氧量，减少乳酸堆积n保护血脑屏障减轻脑水肿n抑制内源性毒性物质产生（乙酰胆碱、儿茶分胺、兴奋性氨基酸）n减少神经细胞钙离子内流，促进脑细胞结构和功能恢复n减少脑细胞结构蛋白的破坏，保护神经细胞骨架，促进功能修复亚低温适应症n重型和特重型脑外伤（3-8分），广泛脑挫裂伤脑水肿n原发和继发性脑干损伤n难以控制的颅内高压n中枢性高热伴躁动不安者亚低温的禁忌症n既往有较重心、肺合并症者n老年体弱n严重复合伤n怀疑或未处理的颅内血肿病人方法n全身降温至中心体温32-35n冰毯机,冰帽,血管内降温n镇静剂和肌松剂n使用呼吸机n维持时间25天n尽快达到目标温度局部降温n脑室内注射n动脉内注射n脑组织局部降温低温治疗持续时间n欧美学者主张短时程,24-48hr,认为过长会增加并发症n有人主张长时程,1-2wn国内的研究者主张2-14d,根据ICP水平调整时间长短n江基尧教授2006年发表的研究报道了当HYPO用于治疗难治性高颅压时持续5天的长程HYPO的疗效优于2天的短程HYPO复温n复温速度过快容易引起ICP反跳,造成ICP急剧升高引起病人死亡n复温过程中注意ICP变化,及时处理过度升高的ICPn时间48小时为宜BrainTraumaFoundation;AmericanAssociationofNeurologicalSurgeons;CongressofNeurologicalSurgeons;JointSectiononNeurotraumaandCriticalCare,AANS/CNS.GuidelinesforthemanagementofseveretraumaticbraininjuryIII.Prophylactichypothermia.JNeurotrauma2007;24（suppl1）:

S2125并发症n免疫系统抑制，并发肺部感染，泌尿系感染n低血压、心律失常n凝血机制障碍n电解质紊乱（低钾、高钠、高氯）评价nHYPO可以降低ICP,各家报道基本一致,但ICP降低与最终结果没有关系n1993年Clifton的前瞻性研究共纳入46例TBI病人,HYPO组恢复良好率52.2%,对照组为36.4%n1997年Marion报道40例病人,HYPO组病人ICP下降40%,CBF下降26%,CMRO2先下降后上升,取得良好效果n2000年Hayashi采用1-2周长时程32-34亚低温治疗重型颅脑损伤脑疝（GCS6）患者，结果表明亚低温治疗组明显优于常温对照组n2005年江基尧报道国内6家医院参加的多中心随机对照前瞻研究,纳入428个病例,HYPO组在所有神经功能恢复结果均好于对照组,且差异有显著性意义.评价n2001年发表在NEJM上的Clifton领导的多中心随机对照前瞻性临床研究,11个中心共纳入病人392例，结果表明伤后8小时内达到33维持48h的亚低温对改善病人的结果无效。

n低温治疗对于难以控制的ICP增高有效2007国际创伤指南推荐nC级：

常温组相比低温组没有明显降低死亡率，但初步发现提示当目标温度保持超过48小时，死亡危险明显下降谢谢