病例分析：糖尿病足伴感染患者的药学监护.pptx

病例分析：糖尿病足伴感染患者的药学监护.pptx

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,一例糖尿病足伴感染患者的药学监护,患者信息,罗某，男，70岁，因“右足趾破溃不愈50余天”于2013-9-03由介入科转入内分泌。

现病史50余天前，患者无明显诱因出现右足第五趾破溃，创面经久不愈，自行消毒、换药未见明显改善，1月前于当地医院就诊，住院期间监测血糖升高，诊断为2型糖尿病，以糖尿病足给予对症治疗，症状无改善。

2013-8-21我院门诊以“肢体闭塞性动脉硬化”收入介入科。

综合各项检查来看，患者创面经久不愈考虑为膝下小血管及末梢动脉病变合并糖尿病所致，故转入内分泌科进一步治疗。

2,既往史,发现糖尿病1个月，自行注射胰岛素治疗，血糖尚平稳,入科查体,1.肢体闭塞性动脉硬化,专科查体：

足背、胫后动脉触摸不清，右足皮温明显降低，颜色苍白，右足第五趾外侧2.可2见型一糖长尿约病1.5cm破溃创面，表面少量分泌物，无异味，触3.痛糖阳尿性病。

足双下肢动脉CTA示：

双下肢动脉硬化闭塞症。

1、双侧髂-股动脉轻微狭窄；2、双侧股动脉、腘动脉弥漫性动脉硬化斑块形成；3、双侧胫前、胫后、腓动脉节段性闭塞。

糖尿病患者下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏糖尿病足分级（Wagner法）,溃疡,坏疽,0期：

高危险足，无溃疡。

1期：

浅表溃疡，无感染。

2期：

较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不伴有脓肿或骨的感染。

3期：

深部溃疡，伴有骨组织病变及脓肿的形成或骨髓炎。

4期：

局部的坏疽（趾、足根或前足背），并有神经病变。

5期：

全足坏疽。

Fontaine分类,病因,掖窝动脉,上腕动脉,患者背景缺血引起的症状糖尿病麻感冷感高血压雷诺氏现象高脂血症（无症状）高龄,功能低下,间歇性跛行,组织的溃疡化坏死,静息痛溃疡坏疽,腹主动脉总肠骨动脉,内肠骨动脉,总股动脉股深动脉股动脉,桡骨动脉尺骨动脉深掌动脉弓,浅掌动脉弓（掌侧）,动脉损伤,主干动脉的狭窄,狭窄闭塞的进展,闭塞,膝窝动脉,后胫骨动脉腓骨动脉前腓骨动脉,足背动脉,足底动脉,下肢小动脉,在损伤部位聚集、结块血小板,直径的50%狭窄面积的75%狭窄,直径的60%狭窄面积的82%狭窄,当神经受到损害时,它将不能正确的传导信号。

此时，发生严重足病的风险就会大大提高。

脚对下列情况毫无感觉：

脚出现一些异常的感觉：

?

割伤烧伤碰伤磨破水疱,控制血糖,营养神经,改善循环,局部清创,抗感染,支持疗法,继发性肾上腺皮质功能减退症,药物作用,抑制血小板,药物名称,阿司匹林肠溶片,重合林预混30/70,剂量,100mg,18u,给药方式,口服1/日,皮下注射早、晚（自备）,孤立ACTH口服,缺乏,1/晚,2013-9-04,药物作用,改善循环营养神经,治疗慢性动脉闭塞症,药物名称,剂量,0.45g,给药方式,硫辛酸注射液,静脉输液1/日,前列地尔注射液,20ug,10u,静脉续滴1/日,重合林预混30/70降糖重合林预混30/70,10u,皮下注射1/日,严格控制血糖,抗感染治疗,糖尿病足感染分级,感染程度无感染,轻度感染,感染的临床表现患处无化脓表现，或炎性表现局部有2种以上炎性表现（化脓、红斑、疼痛、触痛、皮温升高、硬结）；溃疡周围蜂窝织炎/红斑宽度2cm，感染局限于皮肤或浅表皮下组织。

局部有以下1种以上感染表现：

溃疡周围蜂窝织炎2cm，淋巴管炎，感染到浅筋膜下,深部组织脓肿，坏疽，肌肉、肌腱、骨或关节受累。

在上述局部感染的同时，伴有全身中毒症状或代谢功能不稳定如：

发热，寒战，心动过速，低血压，昏迷，呕吐，血象升高，酸中毒，血糖严重升高，氮质血症等。

分级1,2,中度感染,3,重度感染,4,糖尿病足感染抗生素的选择,感染程度,轻度感染,药物治疗,阿莫西林/0.5，q8h氟喹诺酮类+克林霉素，0.60.9，q8h或甲硝唑，0.4，q8h氨苄西林/舒巴坦，1.53，q8h头孢唑林，1，q8h头孢美唑，1，q8h头孢呋辛，1.5，q8h头孢曲松或头孢噻肟泰能（亚胺培南/西司他丁）0.5，q68h头孢他啶+万古霉素+甲硝唑,备注,青霉素过敏选方案2,静脉滴注，必要情况下可联用抗厌氧菌药物。

克林霉素，0.60.9，q8h；或甲硝唑，0.5，q8h静脉滴注，根据肾功能调整药量,中度感染,重度感染,2013-9-05,药物作用,药物名称,剂量,给药方式,抗感染,头孢呋辛钠粉针,2g,静脉输液,经验性的判断糖尿病足溃疡细菌学,表浅的溃疡、症状轻、时间短、未有经治的感染常为G阳性菌（多见轻度）相反多为G阴性菌或和混合菌（多见中重度）恶臭味多提示厌氧菌应用抗生素治疗时间长尤其社区、医院内多为耐药菌和或G阴性菌和或混合菌,抗菌活性,分代,临床常用品种,G+菌,G菌,对-内酰胺酶的稳定性,耐青霉素酶,第三代,第一头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑代林、头孢拉定、头孢硫脒第二头孢呋辛、头孢孟多、头孢替代安、头孢尼西、头孢雷特头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑,第四代,头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定,+,+,+,+,+,+,耐青霉素酶+头孢菌素酶（除外孟多、替安、哌酮）,AMPc酶+部分ESBLs,+,指示患者体温正常，血常规未见明显异常，暂不考虑亚胺培南静脉应用，可给予局部冲洗应用及纱布（亚胺培南浸泡）外敷+静脉应用头孢呋辛预防全身感染。

整形科医生会诊示患者创口有窦道，考虑到创口如扩创处置不易愈合，可继续目前用药，用药物纱布填塞。

每日给予换药处置：

首先用双氧水（患者自备）冲洗创口，再用生理盐水冲洗，用生理盐水5ml、少许亚胺培南药末、胰岛素诺和灵R0.5ml混合物浸泡的无菌纱布条填塞创口，无菌纱布覆盖包扎。

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胰岛素是一种蛋白质类激素，胰岛素主要作用在肝脏、肌肉及脂肪组织，控制着蛋白质、糖、脂肪三大营养物质的代谢和贮存。

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促进蛋白质的合成，阻止蛋白质的分解。

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有促进组织增长，并有局部抗炎的作用。

2013-9-9,病情变化：

患者一般状态尚可，体温正常，无胸闷、气短。

右足X线：

右足第五跖骨远端及第五趾骨近节质破坏，骨小梁显示不清周围软组织肿胀。

亚胺培南局部应用4天，查看患者患足，分泌物较前减少，创口生长欠佳。

周围红肿较前无明显变化。

末梢血糖监测表,症,2013-9-11,糖尿病、低盐、优质低蛋白饮食，注意休息，避免着凉；控制血糖：

重合林（预混70/30胰岛素）早16u、晚10u，餐前30分钟皮下注射阿卡波糖50mg、3/日口服（与第一口主食同时嚼服），监测空腹血糖及三餐后2小时血糖、间断测夜间24点血糖，酌情调整降糖方案。

控制血压：

厄贝沙坦氢氯噻嗪150mg、1/日口服，监测血压，调整治疗。

稳定斑块：

阿托伐他汀钙片10mg、1/晚口服，注意复查心肌酶、肝肾功、血脂。

护肾治疗：

芦黄参花胶囊0.9g、3/日口服，或百令胶囊1.0g、3/日口服。

6.营养神经：

甲钴胺片0.5mg、3/日口服。

外源糖皮质激改善微循素环：

胰激肽原酶肠溶片240u、3/日口服。

注意复查，定期随诊。

如不考虑手术，可加用抗血小板聚集的阿司匹林肠溶片100mg、1/日口服。

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