二甲医院输血评审评审要求.pptx

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合肥市第一人民医院输血科卫生部二级医院评审细则临床输血检查内容解析提纲一、二级医院评审细则输血内容解析二、新版医疗机构临床用血管理办法

（一）检查人员及时间

（二）检查内容（三）检查方法（四）检查专家共识二级医院评审细则输血内容解析临床输血检查人员及时间安排12检查时间：

临床输血一人检查,检查时间为两天检查范围：

输血科（血库）、临床各用血科室、手术室、麻醉科、医务部、护理部等临床输血检查人员及时间安排第一天：

先听取汇报，汇报会结束后查输血科（血库）基本情况（人员配备、功能任务、硬件、软件、服务及质量管理等内容）和医务处对全院临床用血管理情况。

第二天上午：

查临床合理用血情况并抽查病历。

第二天下午：

进行评分，撰写检查总结。

检查内容第十八章输血的管理与持续改进七大项18小项内容涉及输血科（血库）临床各用血科室手术室麻醉科医务部护理部检查方法检查方法医务部输血科（血库）临床用血科室检查方法医务部层面一、医院输血管理制度与规范1.输血不良反应处理及处理预案2.应急用血预案3.临床用血申请4.标本采集5.教育培训制度6.临床合理用血评价及公示7.临床输血核对、输血过程的血液管理制度8.临床输血管理实施细则及考核办法9.医院输血适应征的管理等制度文件检查方法医务部层面二、输血相关知识培训及用血权限1.临床用血相关知识全员培训记录2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。

检查方法医务部层面三、职能部门督查记录1.输血不良反应2.输血感染疾病3.紧急用血预案4.输血前检查与核对5.血液储存出入库管理及输血相容性检测6.临床输血管理实施细则和考核办法以及输血过程血液管理制度等四、医院用血趋势分析报告检查方法医务部层面五、临床对输血科的满意度调查您好：

首先感谢贵科室对我科的信任和大力支持。

为了更好的做好临床用血的服务工，我们编印了此调查表，希望您能在百忙中填写，以便于我们改进工作。

谢谢您的合作！

以下问题请在您认为合适的选项框内打“”1您科室在与输血科联系用血时的感觉您科室在与输血科联系用血时的感觉对我科工作人员接电话的服务态度、对我科工作人员接电话的服务态度、沟通能力等方面是否满意？

沟通能力等方面是否满意？

满意较满意一般较不满意不满意2您科室对输血科送血人员的服务是否满意？

您科室对输血科送血人员的服务是否满意？

满意较满意一般较不满意不满意3您科室对输血科提供血液的质量是否满意？

您科室对输血科提供血液的质量是否满意？

满意较满意一般较不满意不满意4您科室对输血科提供血液的能力是否满意？

您科室对输血科提供血液的能力是否满意？

满意较满意一般较不满意不满意5您科室对输血科在处理临床建议方面是否满意？

您科室对输血科在处理临床建议方面是否满意？

满意较满意一般较不满意不满意6您科室对输血科供血服务的意见和建议：

您科室对输血科供血服务的意见和建议：

7您科室认为输血科需要在哪些方面加强工作：

您科室认为输血科需要在哪些方面加强工作：

填表科室（盖章）：

签字：

年月日检查方法医务部层面五、临床对输血科（血库）的满意度调查临床满意度调查（二级医院标准至少每半年一次）输血科（血库）将问题的整改措施反馈给临床1.保存相关资料2.监督输血科整改检查方法医务部层面输血满意度调查反馈访谈记录检查方法输血科层面一、输血科相关资料1.科室相关管理制度和规范包括输血不良反应处理及控制输血感染规范2.应急用血预案3.用血申请、使用管理及血液出入库管理4.输血前检验与核对5.血液储存及相容性检测制度及相关记录6.血液储存质量监测与制度及相关记录7.温度监测记录、定期消毒记录、定期细菌学监测记录8.输血感染疾病登记报告相关制度及记录9.输血感染病例调查处理通报记录10科室室内质控记录及室间质评记录11.查征求临床对输血管理意见及改进实例12.现场抽查临床输血申请单、大量用血申请单，合格率和保存完整率为90%。

检查方法输血科层面等级医院评审资料准备检查方法输血科层面41852输血前，对从血库领出血液进行检查核对。

41851有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。

41855有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

三个核心制度（重点）检查方法输血科层面二、现场查看：

输血科（血库）建筑及流程、人员结构、仪器设备、信息系统、培训记录及分区和消毒措施。

三、现场询问：

随机抽取2名工作人员询问对国家输血相关的法律法规医院输血核心制度及科室质量控制相关的制度、岗位职责技术规范、操作规程的掌握情况。

检查方法临床用血科室一、抽查病历：

现场抽查病历5份病历检查内容输血前规定的相关检查输血治疗同意书输血适应症输血治疗病程记录完成整性临床用血科室用血评价记录检查方法临床用血科室1.输血前相关检查41871【】准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。

按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、梅毒抗体）的相关规定。

【】符合“”，并医务人员熟悉并执行该规定。

【】符合“”，并该规定执行率100%。

检查方法临床用血科室2.输血治疗知情同意书合肥市第一人民医院输血治疗知情同意书姓名：

性别：

（男/女）年龄：

住院号：

科别：

输血史：

有/无孕产史：

无/有（孕产）输血目的：

输血成分：

临床诊断：

输血次数：

1次2次3次及以上输血方式：

自体输血异体输血自体输血加异体输血输血前检查：

ALTU/L：

HBsAg；Anti-HBs；HBeAg；Anti-HBe；Anti-HBc；Anti-HCV；梅毒：

；Anti-HIV1/2；检查方法临床用血科室3.输血适应症4.18.3.1严格掌握格掌握输血适血适应证，用血合理，用血合理。

【C】1.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。

2.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。

【B】符合“C”，并职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。

【A】符合“B”，并合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。

检查方法临床用血科室4.输血病程记录的完整性41972（三级医院标准）【】输血治疗病程记录完整详细。

1医院有输血治疗病程记录的相关规范：

（1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血反应等内容。

（2）不同输血方式的选择与记录。

（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。

（4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。

【】符合“”，并有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。

【】符合“”，并输血治疗病程记录100%符合规范要求。

检查方法临床用血科室5.临床用血科室用血记录评价（4.18.3.2）临床用血评价临床科室对每月医师合理用血评价输血科每月对临床合理用血评价医务部每季度对医师合理用血评价评价结果用于个人业绩考核1.科室质量管理评定2.医师用血权限的认定检查方法临床用血科室5.临床用血科室用血记录评价合肥市第一人民医院科年月临床医师合理用血评价表患者姓名住院号输血时间输注血液品种输血量输血前相关适应症指标检测输血后相关指标评估（疗效）输血评价（合理性）临床医师临床科室主任意见年月日签章医务部审核年月日签章临床医师合理用血评价与个人业绩考核相关文件规定检查方法临床用血科室二、医务部对输血病历的督查医务部、输血科每月20号左右进行临床病历督查医务部和相关院领导审核检查结果内网通报检查结果并进行相应处罚1.临床科室对存在的问题进整改2.每月10号前将整改措施交至医务部及输血科检查方法临床用血科室医务部对临床输血病历检查及处罚标准1输血治疗同意书执行情况1.1无同意书扣5分1.2无患者或家属签字扣2分1.3检测项目填写不正确扣1分1.4无签字时间扣1分1.5无医师签字扣1分1.6急诊输血检测结果未回报，签字时未注明扣1分特别提示：

扣分情况将于医师奖金挂钩，每扣1分按5元标准处罚，累计计算。

检查方法临床用血科室2输血前检测执行情况2.1输血前未检测扣5分2.2检测项目不全扣2分2.3已检测，但报告单未入病历扣1分3输血治疗相关病程记录执行情况3.1有输血治疗，但病程记录（包括护理记录）无输血相关记载扣2分3.2有输血治疗，但病程记录（包括护理记录）不完整扣1分3.3手术记录、麻醉记录、手术护理记录无出入量记录扣2分3.4手术记录、麻醉记录、手术护理记录不相符扣1分检查方法临床用血科室4输血指征掌握情况4.1无输血指征或输血指征掌握不合理扣2分4.2输血前无输血指征检测或评估扣1分4.3输血后无疗效评价扣1分5输血记录单5.1病案输血记录单丢失扣2分6输血不良反应6.1有输血不良反应回报单，但病案中无相关记录扣1分6.2病案中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单扣1分检查方法临床用血科室二、医务部对输血病历的督查输血病程记录案例

（一）患者老年女性，血常规检查提示红细胞1.541012/L，血红蛋白39g/L，为重度贫血，具有输注悬浮红细胞的指征，输入O型Rh（D）阳性悬浮红细胞2u,于15点输血结束，输血过程中无皮肤过敏反应、寒战、发热、腰疼、血尿、抽搐等不良反应，明日复查血常规了解输血疗效，患者病情较重，继观。

医生：

年月日时分输血病程记录记录检查方法临床用血科室二、医务部对输血病历的督查输血病程记录案例

（二）2012年6月11日病程记录：

输注A型Rh（D）阳性悬浮红细胞，血小板2012年6月12日病程记录：

输注O型Rh（D）阳性悬浮红细胞，血小板2012年6月14日病程记录：

输注O型Rh（D）阳性悬浮红细胞，血小板科室病人检查方法临床用血科室三、现场询问临床医护人员1.输血相关的制度2.输血适应症3.输血治疗同意书4.输血不良反应的识别标准、处理预案及流程等制度及规范检查方法追踪检查追踪检查之一：

临床输血适应症的合理把握选取输血病例询问管床医师输血适应症等相关知识了解医师有无培训，是否考核合格及有无资质有无培训及落实情况有无监管记录检查方法追踪检查追踪检查之二：

临床输血过程质量管理选取当日输血病例输血申请单合理性评估输血知情同意和告知情况申请者的资质输血科血液储存检测和发放临床领取血液的过程临床输血的过程临床医师对输血不良反应及输血感染疾病的了解及预案医院有无相应的制度和培训检查方法追踪检查追踪检查之三：

不良事件登记与上报不良事件登记本调取一例病人调阅该病人的住院病历核实不良事件的处理情况询问医护人员对相关制度的知晓率追查职能部门的登记与上报记录查职能部门的相关记录查相关培训记录查职能部门的监管记录专家共识：

由于有些内容把握需要所有评审专家具有同一个尺度，充分体现持续改进的基本管理理念，提出以下基本评审要求。

专家共识检查材料时间段：

2013.1至今；病历时间段:

检查前一个月病历。

医院层面检查:

临床输血专项或医院质量检查中包括临床输血内容临床科室自查：

临床输血专项自查或在科室自查中包括临床输血内容新版医疗机构临床用血管理办法内容解析新版医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法（卫生部第85号令）2012年3月19日卫生部审议通过，2012年8月1起正式实施。

卫生部于1999年1月5日公布的医疗机构临床用血管理办法（试行）同时废止。

新版医疗机构临床用血管理办法部发文无章22条无罚责规范用血部长令六章41条法律责任安全、有效新版医疗机构临床用血管理办法法律、法规中华人民共和国献血法中华人民共和国侵权责任法规章医疗机构临床用血管理办法技术规范临床输血技术规范标准输血相容性检测技术标准新版医疗机构临床用血管理办法主旨树立血液是人类稀缺资源临床需安全有效输血的理念建立安全有效用血的保障体系健全临床用血质量监控和改进机制新版医疗机构临床用血管理办法1.临床用血管理委员会的工作职责（第二章第九条）

（1）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；

（2）评估确定