二三级综合医院评审标准核心指标对比Word文件下载.docx

二三级综合医院评审标准核心指标对比Word文件下载.docx

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1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。

2.且符合重症评估标准的患者≥40%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。

原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。

1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。

（★2）

1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。

2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。

3．主管职能部门负责日常应急管理工作。

4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。

5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。

7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

2．有信息报告和信息发布相关制度。

3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。

2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。

1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。

（★3）

【Ｃ】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

1．4．3．2编制各类应急预案。

1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各

个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

（★4）

【Ｂ】符合“Ｃ”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。

【Ａ】符合“Ｂ”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。

1.6.4.1

政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。

2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。

3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。

用当年案例证实在以下二方面能有提升：

（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。

（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。

1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。

2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。

2．3．2．1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者抢救治疗，保持绿色通道畅通。

（★5）

1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。

2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。

3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。

4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯

【Ｂ】符合“Ｃ”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。

2.3.4.2

对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。

1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。

2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。

3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。

2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。

（★6）

1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。

2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。

3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。

1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。

2.有培训与教育，措施落实到位。

3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。

危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。

【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进重点病种急诊服务有成效。

2.6.1.1

患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。

医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。

1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。

2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。

3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。

2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。

（★7）

1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。

2.7.1.1

贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。

2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。

3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。

4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。

5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。

2．7．1．1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

（★8）

1．有专门部门统一受理、处理投诉。

2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。

3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。

1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。

2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。

2．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。

3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。

2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。

2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。

（★9）

1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。

2．有法律顾问、律师提供相关法律支持。

3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。

1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。

1．建立发言人制度。

2．持续改进有成效。

3.1.2.1

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。

核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（★10）

1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。

核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。

1．各科室严格执行查对制度。

1.各科室对本科执行查对制度有监管。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。

3.3.3.1

有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

2.实施“三步安全核查”，并正确记录：

（1）第一步：

麻醉实施前：

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）第二步：

手术开始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）第三步：

患者离开手术室前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。

4.手术安全核查项目填写完整。

3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

（★11）

1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

2．实施“三步安全核查”，并正确记录。

第一步：

第二步：

手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

第三步：

3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。

4．手术安全核查项目填写完整。

1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。

2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并手术核查、手术风险评估执行率100%。

3.4.2.1

医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

1.对员工提供手卫生培训。

2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。

3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。

1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.洗手正确率≥90%。

不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

3.6.2.1

严格执行“危急值”报告制度与流程。

1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。

（★12）

【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

3.9.1.1

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。

1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。

2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

3.每百张开放床位年报告≥10件。

3．9．1．1

（★13）

1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。

2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。

4．每百张床位年报告≥10件。

5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。

1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。

3.每百张开放床位年报告≥15件。

4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。

1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。

2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。

3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。

4．每百张床位年报告≥15件。

5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。

1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。

2.每百张开放床位年报告≥20件。

3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。

2．每百张床位年报告≥20件。

3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

3.9.2.1

有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。

1.建立有医务人员主动报告的激励机制。

对不良事件呈报实行非惩罚制度。

2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。

激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。

医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。

4.3.5.1

对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。

1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。

4．3．5．1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。

（★14）

1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。

1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。

2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。

3.抽查中无一例违反相关规定的行为。

1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。

2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。

有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。

4．3．5．2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。

（★15）

1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。

2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。

3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。

4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或XX擅自开展手术的案例。

4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

（★16）-4.5.6.4

1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

2．有缩短平均住院日的具体措施。

（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。

（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。

3．应用“临床路径”缩短患者平均住院日。

【Ｂ】符合“C”，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。

【Ａ】符合“B”，并平均住院日达到控制目标。

4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。

（★17）4.5.6.5

1．对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。

2．科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。

3．有主管部门监管。

【Ｂ】符合“C”，并：

主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。

【Ａ】符合“B”，并

根据对超过30天住院患者