5临床路径质量控制与管理.ppt

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南昌大学第一附属医院南昌大学第一附属医院伍姗姗伍姗姗临床路径质量控制与管理临床路径质量控制与管理2临床路径临床路径（clinicalpathway,CP）（clinicalpathway,CP）是从入院到出院的过程。

是从入院到出院的过程。

是根据循证医学原则，由一组人员共同针对某一病是根据循证医学原则，由一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的，能够被大部分患者所接受的按时间顺序图表式的的，能够被大部分患者所接受的按时间顺序图表式的或表格式的医护计划。

或表格式的医护计划。

本质上是环节质量管理。

强调在限定的时间内达到本质上是环节质量管理。

强调在限定的时间内达到预期的目标。

预期的目标。

临床路径概念临床路径概念将实施临床路径管理和单病种质量控制作将实施临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

为推动医疗质量持续改进的重点项目。

在我国在我国CPCP管理已不是医院自主行为管理已不是医院自主行为而已变成了政府的主导管理行为。

而已变成了政府的主导管理行为。

重要的现实意义重要的现实意义传统诊疗模式和临床路径管理的差异传统诊疗模式和临床路径管理的差异医院质控医生甲医生甲医生乙医生乙医生丙医生丙病人医疗质控甲治疗方案医生甲医生甲医生乙医生乙医生丙医生丙乙治疗方案丙治疗方案病人临床路径实施临床路径实施诊疗服务全程的控制诊疗服务全程的控制临床临床路径路径方案方案n规范医疗服务规范医疗服务n提高医疗质量提高医疗质量n保证医疗安全保证医疗安全n控制医疗成本控制医疗成本n减少资源浪费减少资源浪费n获得最佳服务获得最佳服务符合进入路径标准符合进入路径标准临床路径管理的流程5临床路径临床路径制定阶段制定阶段评价改评价改进阶段进阶段计划准计划准备阶段备阶段临床路径临床路径实施阶段实施阶段1234控制好关键环节，关系到临床路径管理试点工作成效控制好关键环节，关系到临床路径管理试点工作成效临床路径质量控制的主要内容临床路径质量控制的主要内容质量控制的关键环节7实施施控制控制评估与反估与反馈计划划准准备1.1.信息化信息化2.2.相关文件和制度相关文件和制度3.3.组织体系组织体系3.3.病种选择病种选择4.4.文本制定文本制定5.5.培训计划培训计划6.6.评估方案评估方案实时监控实时监控终末质控：

终末质控：

变异分析变异分析1.1.监控指标评估监控指标评估2.2.经济学分析评估经济学分析评估3.3.反馈与改进反馈与改进基础环节的质控内容基础环节的质控内容1.1.信息系统建设：

临床路径管理软件，支持临床路信息系统建设：

临床路径管理软件，支持临床路径管理径管理2.2.需建立的相关文件和制度需建立的相关文件和制度制定本院临床路径制定本院临床路径实施方案实施方案临床路径临床路径开发与实施的规划和相关制度开发与实施的规划和相关制度有对入径患者履行有对入径患者履行知情同意知情同意的相关的相关制度与程序制度与程序有对执行有对执行“临床路径临床路径”的的病例进行监测病例进行监测的相关的相关规规定与程序定与程序。

对执行对执行“临床路径临床路径”的病例，有将平均住院日、的病例，有将平均住院日、诊疗效果、诊疗效果、3030日内再住院率、再手术率、并发症日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标与合并症等指标列入监测范围的规定与程序列入监测范围的规定与程序。

建立临床路径建立临床路径统计工作制度统计工作制度3.3.建立组织体系及其职责：

建立组织体系及其职责：

临床路径管理委员会临床路径管理委员会临床路径指导评价小组临床路径指导评价小组科室临床路径实施小组科室临床路径实施小组4.4.病种选择病种选择筛选临床路径管理实施筛选临床路径管理实施科室科室和实施和实施病种目录病种目录，确定开展临床路径的科室和病种确定开展临床路径的科室和病种5.5.有临床路径有临床路径文本文本自行设计自行设计修改卫生部的版本修改卫生部的版本6.6.实施临床路径教育、培训与考核实施临床路径教育、培训与考核过程环节的质控内容过程环节的质控内容1.1.建立部门协调机制建立部门协调机制2.2.实时监控：

实时监控：

收集、记录实施中存在的问题与缺陷收集、记录实施中存在的问题与缺陷变异分析变异分析：

患者因素、系统因素、医护人员因素患者因素、系统因素、医护人员因素依从性分析依从性分析：

医护人员对临床路径认识不足、医护人员对临床路径认识不足、操作不熟练、忘记医嘱、忘记路径、我行我素、新来员工操作不熟练、忘记医嘱、忘记路径、我行我素、新来员工不了解、路径设计有缺陷不了解、路径设计有缺陷终末环节的质控内容终末环节的质控内容1.1.质控指标质控指标：

平均住院日、诊疗效果、：

平均住院日、诊疗效果、3030日内再住日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等院率、再手术率、并发症与合并症等2.2.分析评估内容分析评估内容：

入组率、入组后完成率、工作入组率、入组后完成率、工作覆覆盖率、疗效、费用及成本盖率、疗效、费用及成本3.3.满意度调查满意度调查：

医务人员、患者：

医务人员、患者4.4.及时反馈，提出持续改进措施及时反馈，提出持续改进措施5.5.调整病种、修订文本调整病种、修订文本6.6.持续改进有效持续改进有效临床路径质控的要点临床路径质控的要点1.病种筛选病种筛选2.2.文本的制订文本的制订3.3.宣传动员和培训教育宣传动员和培训教育4.实施流程、检查、分析与评估实施流程、检查、分析与评估5.5.结果反馈结果反馈1.1.临床路径病种的选择临床路径病种的选择l病种选择原则病种选择原则l常见病、多发病、费用多、手术或处置方式差常见病、多发病、费用多、手术或处置方式差异小，且诊断明确和需住院治疗的病种为宜。

异小，且诊断明确和需住院治疗的病种为宜。

l治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；l最能代表专科技术水平的病种。

所选病种既有最能代表专科技术水平的病种。

所选病种既有诊治水平的代表性，又有较大的覆盖率。

诊治水平的代表性，又有较大的覆盖率。

l结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。

经制定临床路径推荐参考文本的病种。

注意注意病情复杂、变化大且治疗处理措施较多的病病情复杂、变化大且治疗处理措施较多的病种不适宜实施种不适宜实施CP。

14对某些疾病，可根据疾病的情况制对某些疾病，可根据疾病的情况制定定分段式分段式不同路径。

如：

胆总管结石病不同路径。

如：

胆总管结石病种，有急诊行胆总管内镜下取石术、入种，有急诊行胆总管内镜下取石术、入院第三天择期行胆总管结石取石术等。

院第三天择期行胆总管结石取石术等。

（胆总管结石临床路径表单一、胆总管（胆总管结石临床路径表单一、胆总管结石临床路径表单二等）结石临床路径表单二等）2.临床路径文本的制订临床路径文本的制订可包括以下内容可包括以下内容评估，包括医疗、护评估，包括医疗、护理、麻醉评估和会诊；理、麻醉评估和会诊；检查和化验；检查和化验；医疗措施；医疗措施；治疗和护理；治疗和护理；活动；活动；饮食；饮食；病情监测；病情监测；宣教；宣教；出院计划；出院计划；治疗护理结果等内容治疗护理结果等内容。

修改卫生部临床路径版本修改卫生部临床路径版本“医嘱医嘱”、“主要诊疗工作主要诊疗工作”和和“护理护理工作工作”应根据本院情况修改应根据本院情况修改平均住院日的长短，应根据本院情况制订平均住院日的长短，应根据本院情况制订修改卫生部修改卫生部CP,CP,其文本框架为部版本其文本框架为部版本修改卫生部修改卫生部临床路径临床路径工作工作路线路线示意图示意图医生修改医生修改草拟合稿草拟合稿科主任审阅科主任审阅卫生部卫生部CP版本版本上报医院上报医院科室执行科室执行护士修改护士修改讨论论证讨论论证再次讨论再次讨论文本制作文本制作胆总管结石标准住院流程胆总管结石标准住院流程胆总管结石临床路径表单胆总管结石临床路径表单一、一、适用对象：

第一诊断为胆总管结石（适用对象：

第一诊断为胆总管结石（ICD-10：

K80.3/K80.5）行胆总管内镜下取石术行胆总管内镜下取石术（ICD-9-CM-3：

51.8802）患者姓名：

患者姓名：

性别：

性别：

年龄：

年龄：

门诊号：

门诊号：

住院号：

住院号：

住院日期：

住院日期：

年年月月日日出院日期：

出院日期：

年年月月日日标准住院日标准住院日7-10天天时时间间住院第住院第11天天住院第住院第22天天住院第住院第3-43-4天天主主要要诊诊疗疗工工作作病史采集和体格病史采集和体格检查检查完成病历书写完成病历书写评估患者全身状评估患者全身状况及合并症况及合并症完善常规检查完善常规检查上级医师查房，明上级医师查房，明确下一步诊疗计划确下一步诊疗计划根据化验检查结果根据化验检查结果评价内镜治疗的适应评价内镜治疗的适应证与禁忌症证与禁忌症对患者及家属进行对患者及家属进行相关宣教相关宣教进行术前准备，向进行术前准备，向患者及家属交代病情，患者及家属交代病情，并签署知情同意书并签署知情同意书上级医师查房上级医师查房完成三级查房记完成三级查房记录录行行ERCPERCP取石术取石术术后密切观察生术后密切观察生命体征及腹部体征，命体征及腹部体征，复查化验指标，警复查化验指标，警惕操作并发症惕操作并发症补液治疗，并应补液治疗，并应用广谱抗菌药物用广谱抗菌药物重重点点医医嘱嘱长期医嘱：

长期医嘱：

消化内科护理常规消化内科护理常规二级护理二级护理低脂半流食低脂半流食无症状者不用药无症状者不用药有腹痛、黄疸者需用药治有腹痛、黄疸者需用药治疗：

疗：

1.1.解痉：

选用解痉：

选用25%25%硫酸镁硫酸镁2.2.抗感染：

头孢曲松、喹诺抗感染：

头孢曲松、喹诺酮类、甲硝唑等，感染重、酮类、甲硝唑等，感染重、血像高者可选用舒普深、头血像高者可选用舒普深、头孢哌酮孢哌酮3.3.改善凝血功能：

维生素改善凝血功能：

维生素K1K1。

44补液治疗补液治疗临时医嘱：

临时医嘱：

血、尿、大便常规血、尿、大便常规+潜血潜血肝肾功能、电解质、血糖肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、心肌酶谱、血淀粉酶、血淀粉酶、脂肪脂肪酶酶、凝血功能、血型、凝血功能、血型、RHRH因因子、感染性疾病筛查子、感染性疾病筛查腹部超声、心电图、胸片腹部超声、心电图、胸片、肺功能、血气分析肺功能、血气分析超声心动、腹部超声心动、腹部CTCT、MRCPMRCP（必要时）（必要时）长期医嘱：

长期医嘱：

消化内科护理常规消化内科护理常规二级护理二级护理低脂半流食低脂半流食无症状者不用药无症状者不用药有腹痛、黄疸者需有腹痛、黄疸者需用药治疗：

用药治疗：

1.1.解痉：

解痉：

选用选用25%25%硫酸镁。

硫酸镁。

2.2.抗感染：

头孢曲松、抗感染：

头孢曲松、喹诺酮类、甲硝唑等，喹诺酮类、甲硝唑等，感染重、血像高者可感染重、血像高者可选用舒普深、头孢哌选用舒普深、头孢哌酮。

酮。

3.3.改善凝血功能：

维改善凝血功能：

维生素生素K1K1。

44补液治疗补液治疗临时医嘱：

临时医嘱：

次晨禁食次晨禁食碘过敏试验碘过敏试验带药：

镇静药、解带药：

镇静药、解痉药、泛影葡胺或有痉药、泛影葡胺或有机碘造影剂、麻醉用机碘造影剂、麻醉用药药预约预约ERCPERCP长期医嘱：

长期医嘱：

消化内科护理常规消化内科护理常规特级护理特级护理术前禁食水术前禁食水术后药物治疗：

术后药物治疗：

1.1.禁食禁食2.2.行乳头切开或乳头开口球行乳头切开或乳头开口球囊扩张者需抑酸治疗（洛赛囊扩张者需抑酸治疗（洛赛克、奥西康等）。

克、奥西康等）。

3.3.抗感染：

头孢曲松、喹诺抗感染：

头孢曲松、喹诺酮类、甲硝唑等，感染重、酮类、甲硝唑等，感染重、血像高者可选用舒普深、头血像高者可选用舒普深、头孢哌酮。

孢哌酮。

4.4.术中有出血：

加用止血敏术中有出血：

加用止血敏5.5.术中进入胰管、术后淀粉术中进入胰管、术后淀粉酶高或并发胰腺炎者：

加用酶高或并发胰腺炎者：

加