临床起搏技术.ppt

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心脏起搏心脏起搏胸科一区胸科一区钟就娣钟就娣l人工心脏起搏器是通过人工心脏起搏器发放脉冲电流，然后通过导线和电板的传导刺激心肌，使之兴奋、收缩，从而替代正常心脏起搏点，控制心脏按脉冲电流的频率有效地搏动。

随着电子技术及医学科学的发展，心脏起搏的目的已不仅要起到心率支持作用，更重要的是要提供正常或接近正常的血流动力学效应，恢复患者工作能力，提高生活质量，预防猝死，同时有一定的诊断及存储心脏信息的功能。

一一心脏起搏的适应症心脏起搏的适应症l以前起搏器主要用于临时紧急起搏，而且唯一的适应症是三度房室传导阻滞伴发心脑综合征。

l近年来由于应用新的技术，如长寿命的锂电池、集成电路和微处理机技术、遥控和精确的传感技术及新材料新工艺，更适合人体内生理性起搏和起搏技术的改进。

目前临床上常用起搏器分为永久起搏器植入和临时起搏器植入两种。

1）永久起搏器植入适应症）永久起搏器植入适应症1）心脏传导阻滞：

完全性房室传导阻滞、二度型房室传导阻滞、双侧分支和三分支传导阻滞、伴有心动过缓引起的症状尤其有阿-斯综合征发作或心力衰竭者。

l2）病态窦房结综合征心室率极慢引起心力衰竭、黑矇、晕厥或心绞痛，伴有心动过缓-心动过速综合征者。

l3）反复发作的颈动脉窦性昏厥和/或心室停搏。

l4）异位快速心律失常，药物治疗无效者，应用抗心动过速起搏器或自动复律除颤器。

（2）临时起搏器植入适应症：

）临时起搏器植入适应症：

l1）可逆病因导致的有血流动力学障碍的心动过缓，如急性心肌梗死、急性心肌炎、电解质紊乱、药物过量等。

l2）外科手术前后的“保护性”应用（防止发生心动过缓）。

l3）心脏病的诊断包括快速起搏负荷试验，协助进行心脏电生理检查。

二二起搏器的结构与组成起搏器的结构与组成l人工心脏起搏器简称起搏器.l由脉冲发生器l起搏导线与电极l电源三部分组成。

1脉冲发生器脉冲发生器l脉冲发生器是起搏器的主体，在提供能源情况下，可按一定的电压、电流与频率发出电脉冲，刺激心脏的某一特定部位，引起心肌兴奋并传导至整个心脏，使心脏进行有规律的舒缩活动，发生心搏。

（一）按脉冲发生器的工作原理分为

（一）按脉冲发生器的工作原理分为lA间歇振荡器型lB多谐振荡器型lC射频型起搏器

（二）按起搏器安置部位和方式不同分为

（二）按起搏器安置部位和方式不同分为lA体外携带式起搏器（又称经皮式起搏器）lB体内埋藏式起搏器lC半埋藏式起搏器（又称感应式起搏器（三）按脉冲发生器对心脏的控制方式分（三）按脉冲发生器对心脏的控制方式分为为lA非同步型起搏器与心脏无同步功能，适用于永久性完全性房室传导阻滞者，现已极少应用。

lB同步型起搏器发放电脉冲的节律可随病人的自主心率变化而自动调节以取得同步。

（四）起搏器字母代码表示法（四）起搏器字母代码表示法代码位置及意义起搏心腔感知心腔同步方式程控功能抗心律失常方式字母及其含义V心室A心房D双腔S单腔V心室A心房D双腔S单腔O无T触发I抑制D双式R逆转O无D单项程控M多项程控C肯遥测功能的多项程控O无B短阵快速起搏N正常频率竞争S扫描起搏E体外起搏D超速抑制P过早搏动表示心房或心室起搏表示心房触发和心室抑制表示由过快心率或过慢激发2起搏电极与导线起搏电极与导线l床上电极导线多以铂、铂铱合金、硅胶、聚乙烯等材料为主。

常用电极有以下几种：

l1）心外膜电极多为圆盘状，使用时缝于心外膜无血管区。

l2）心肌电极将电极置于心肌内。

l3）心内膜电极临床上应用最多的起搏电极。

3起搏器能源起搏器能源l主要包括：

l化学能源l核能电源l生物能源三三心脏起搏的基本参数心脏起搏的基本参数l1）起搏阈值）起搏阈值l指引起心脏有效收缩的最低的电脉冲强度。

在测定起搏阈值时，脉冲宽度固定为0.5ms。

起搏阈值通常以V或mv表示。

ll2）起搏器的感知灵敏度）起搏器的感知灵敏度l指起搏器感受P波或R波的能力，通常是以P波或R波的高度mv表示，心室的R波较高，一般用较低的灵敏度2.5mv，P波则较低，一般用较高的灵敏度1.25mv。

l3）起搏频率）起搏频率l指起搏器发放脉冲的频率，通常取72bpm（次/分）。

l4）脉冲宽度）脉冲宽度l指单个起搏脉冲电流持续的时间，以ms为单位，通常埋藏式起搏器的脉宽为0.5ms，必要时可程控调节，体外临时起搏器常高于1.5ms。

l5）反拗期）反拗期l6）同步起搏器中，有一个对外界信号不敏感的时间，相当于心脏的不应期。

R波同步型的反拗期为325ms，P波同步的反拗期为400500ms，其主要作用是防止T波或早搏的误感知。

四四起搏方法起搏方法l目前常用的起搏器为按需型，通常由心室电极触发，有两种类型：

lR波抑制型lR波触发型。

五五安置人工心脏起搏器的方法安置人工心脏起搏器的方法l心脏起搏器有临时起搏与永久起搏之分。

l常用的临时起搏有经静脉安装的心内膜起搏与开胸后安装的心外膜起搏。

l永久性起搏器几乎均经静脉途径安装。

1）开胸后心外膜临时起搏）开胸后心外膜临时起搏l常用于心脏手术后出现的房室传导阻滞、心动过缓或复杂手术预防术后心律失常等。

对欲行心室起搏者，选择左室或右室近心尖的无血管区，将两根金属丝形心外膜电极分别用缝线固定于心外膜上。

两电极应相距1cm以上。

导线末端经皮下隧道于左或右肋缘下引出并固定。

采用房室顺序起搏者，心房电极的安置宜选择房间沟稍偏前的右房壁，将电极直接缝于其上。

电极与裸露的导线应完全埋入心房壁内，否则心房起搏时会刺激邻近的右隔神经。

如无房室传导阻滞，可单独进行心房起搏，此时心房的另一电极可安放在右心耳插管的结扎部位。

对单击起搏则可将无关电极埋于上腹部皮下后再予引出。

2）心内膜起搏和埋藏式起搏器的安置）心内膜起搏和埋藏式起搏器的安置l病人仰卧在造影台上，起搏电极在X线透视下从静脉插入至右心尖的心内膜部。

一般在颈根部或由四肢静脉插入起搏电极：

从头静脉插入；从颈外静脉插入；从颈内静脉插入；从锁骨下区腋静脉的肋-腋分支插入。

l目前采用的新技术是用直接穿刺法将电极插入锁骨下静脉。

病人取脚高头低位，使锁骨下静脉充盈。

用18号大头针从锁骨下静脉区（锁骨中点下放紧贴锁骨刺入）插入静脉，然后经针头插入导引钢丝，退出针头。

将一个带有塑料鞘的扩张管套上钢丝插入，退出扩张管。

鞘留在静脉内。

插入电极导管至右心尖的心内膜部位，然后将鞘退出。

起搏满意后固定电极导线。

3）紧急起搏法）紧急起搏法l所谓紧急起搏是指病情危重，病人不能搬动，只能在床边、沿有X线设备下进行的紧急临时起搏，以求挽回生命。

故要求：

l起效迅速；效果稳定；方法简便；创伤或刺激小，病人能耐受；并发症少；起搏效果易观察。

六六安置人工心脏起搏器的并发症安置人工心脏起搏器的并发症l1）电极移位，起搏失效。

l2）起搏阈值增高，起搏器感知障碍。

l3）电极或导线损坏和断裂。

l4）心脏穿孔。

l5）胸壁、膈肌或腹壁肌肉抽动。

l6）血栓栓塞。

l7）心律失常。

l8）局部感染。

l9）起搏器综合征。

七七安置人工心脏起搏器后的护理安置人工心脏起搏器后的护理l1）手术伤口的护理l用无菌敷料包扎，并用沙袋压迫46h。

对于身体瘦弱的患者，术后用250500g左右重量的沙袋压迫局部，肥胖者或凝血功能不良者，沙袋重量可适当增加，但最重不超过1000g，以免引起皮下淤血。

注意观察伤口部位有无渗血，术后遵医嘱给予抗生素3天，预防感染，观察生命体征变化。

2）心电监护心电监护l术后35d观察全程心电图，掌握起搏器阈值的变化（正常0.51.5V）及起搏心电图。

通常是起搏心律与自主心律交替，无R-R长间歇。

如果起搏器工作异常，患者会出现头痛、胸痛、眩晕、气促、嗝逆、抽搐等，应立即通知医生处理。

l一般根据心电图将患者对起搏器的依赖分为4级：

级（起搏器抑制后无自主心律，持续时间6s）；级（自身心律为完全性房室传导阻滞，起始心室逸搏心跳36s）；级（逸搏心律为低度房室传导阻滞，起始逸搏心跳3s）；级（规则的逸搏心律，心率50/min左右）。

3）体位体位术后24h内保持平卧位，限制活动，2448h后，嘱患者取半卧位，72h后允许下床在室内轻度活动。

患者应禁止术侧卧位，术侧上肢不宜过度活动，嘱患者勿用力咳嗽，如咳嗽应用手按压伤口，必要时给予止咳药防止震动而致电极脱落。

术后4日开始协助并鼓励患者做术侧肩部活动，防止肩关节僵硬。

4）起搏器护理起搏器护理l对于体质消瘦或胸部皮下脂肪少的患者可在体外使用起搏器托带。

出院后指导患者在自我皮肤护理时，注意用三指法，即一只手固定起搏器，另一只手清洗皮肤，其目的是为了防止早期用力后造成起搏器移位5）基础护理基础护理l做好患者的皮肤护理及基础生活护理，指导患者进食高纤维素、高维生素、高蛋白易消化饮食，保证能量供应及保持大便通畅。

6）预防及处理并发症的发生预防及处理并发症的发生l起搏器体外脉冲发生器应固定在床上或患者身上，以防滑脱而牵拉导致脱位，每天应检查接头连接处，确保安全起搏。

7）健康教育健康教育患者应妥善保存起搏器植入卡（包括起搏器型号、日期、起搏阈值、频率等），以供急救指导。

嘱患者应远离高压线、电视台发射站等场所，一旦误入上述环境出现头晕不适感时，应迅速远离。

患者不宜与一些电子仪器直接接触，如电剃须刀、电吹风、牙科电钻等，不宜靠近家用电器，乘汽车、轮船、飞机应避免靠近发动机，以防外界电源的干扰而导致起搏器不稳定。

教会患者自数脉搏，每日2次，每分钟心率不应低于起搏心率。

随身携带硝酸甘油，如出现胸闷、心悸、晕厥时及时服药并就医。

脉率比预定频率低10%为起搏器电池不足，应准备更换。

定期随访，最初半年每个月1次，半年后36个月1次，预计快到电源耗竭时间的最后半年每个月1次。

生活指导，多吃水果蔬菜，保持大便通畅，避免用力大便时腹压增加而使电极移位。

忌烟、酒，勿饱食，适当参加锻炼，防止受凉，遵医嘱坚持服药。

内衣宜柔软，洗澡时勿用力揉搓埋藏起搏器及导管处的皮肤。

20095月月l胸科一区l钟就娣l感谢各位的参与l谢谢！