4月护理查房.pptx

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老年呼吸科钱晓云2017年4月一例肺栓塞伴支气管哮喘患者的护理查房一例肺栓塞伴支气管哮喘患者的护理查房第一部分疾病知识介绍主要内容

（一）基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称;包括：

肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等;肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE）,栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型,即通常所称肺栓塞。

（一）相关概念

（一）相关概念静脉血栓栓静脉血栓栓塞症塞症VET是指血液在是指血液在静脉静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。

可发生于全身各部位致静脉回流障碍性疾病。

可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多静脉，以下肢深静脉为多深静脉血栓深静脉血栓形成形成DVT是指血液在是指血液在深静脉深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。

可发生于全身各部所致静脉回流障碍性疾病。

可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多位静脉，以下肢深静脉为多肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症PTE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。

分支所致的肺循环功能障碍性疾病。

DVT、PTE是同一种疾病是同一种疾病,VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式在不同部位、不同阶段两种临床表现形式高发病率（常见病、多发病）高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）高漏诊率高误诊率高病死率（如未及时诊治）

（二）PTE流行病学特征（三）危险因素继发性年龄与性别、血栓性静脉炎与静脉曲张、心肺疾病、创伤、肿瘤、其他原发性遗传变异引起继发性危险因素原发性危险因素血栓形成基因-环境相互作用V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏按发病时间分类按血栓大小分类急性肺栓塞:

一般不超过14天，堵塞肺动脉的是新鲜血栓。

亚急性肺栓塞:

发病时间超过14天，但在3个月内者。

慢性肺栓塞:

时间超过3个月，肺动脉血栓已被机化。

大块肺栓塞：

血栓阻塞区域性肺动脉分支以上的动脉，临床有休克/低血压表现。

微血栓肺栓塞：

肌性动脉被弥漫性栓塞的疾病。

（四）分类按五大临床症候群分类0101020203030404猝死型急性肺心病型：

突然呼吸困难，濒死感，紫绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷，突然栓塞2个肺叶以上的患者。

肺梗死型：

突然呼吸困难、胸痛、咯血、胸胸膜摩擦音或胸腔积液。

不能解释的呼吸困难型：

梗塞面积较小，是提示死腔增加的唯一症状（四）分类0505慢性反复性肺血栓栓塞（五）病理生理血流淤滞血管壁损伤高凝状态肺栓塞病理生理呼吸生理生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症肺栓塞病理生理血流动力学肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降肺栓塞病理生理神经体液介质生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重心率加快等肺动脉高压加重血管通透性增加（七）肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现多种多样，有较广的临床谱，所见症状和体征主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。

胸痛：

突然发生，多与呼吸有关，呼吸时加重，频率增快。

呼吸困难：

最常见，尤以活动后明显，静息下缓解。

咳嗽：

干咳或少痰咯血：

提示肺梗死的症状，多在24小时内发生。

.晕厥：

主要原因是大块肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引起的脑供血不全，可以是PE的首发症状。

1122334466惊恐：

与胸痛或低氧血症有关55低热：

少数患者有38以上的发热7714临床表现症状心血管体征：

多数存在肺动脉第二音亢进；颈静脉充盈，搏动增强，此肺栓塞重要的体征；肝脏增大，肝颈反流征和下肢浮肿。

呼吸系统体征：

病变部位叩诊浊音，肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音.临床表现体征临床表现深静脉血栓形成的表现如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成，可伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。

（八）辅助检查实验室检查D-二聚体测定,其敏感性高,特异性低。

血气分析：

提示低氧血症。

心电图检查大多数患者可出现心电图异常，但无特异性影像学检查超声心动图、胸片、CT、核磁共振一般处理呼吸及循环支持溶栓治疗抗凝治疗介入治疗/静脉滤器外科手术血栓清除术（九）肺栓塞的治疗原则第二部分案例分析主要内容患者，张*，住院号：

0910456，女性，86岁，农民。

因“咳嗽咳痰5日”入院。

入院时间：

2017-03-14出院时间：

2017-04-14现病史：

患者5日前受凉后出现咳嗽，咳痰，痰为黄白黏痰，无发热、胸闷、气喘、呼吸困难，在当地医院治疗病情无明显好转，今为进一步诊疗由门诊以“肺部感染”收住入院。

既往史：

有“冠心病、房颤、支气管哮喘、骨质疏松、动脉硬化”病史2年。

过敏史：

有“先锋霉素”药物过敏史。

家族史：

否认家族遗传性疾病病史。

初步诊断：

1.肺部感染2.支气管哮喘3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能级4.心律失常阵发性房颤5.骨质疏松症6.动脉硬化症入院查体睡眠心理营养饮食危险因素T36.5,P78次/分,R16次/分,Bp126/64mmHg，SPO298%，肺底湿罗音较前逐渐明显，闻及广泛哮鸣音。

双下肢见凹陷性水肿。

咳嗽、咳痰影响睡眠，间断入睡5-6小时/d，心理状态焦虑食欲欠佳跌倒坠床评分5分，压疮评分17分实验室检查实验室检查3月15日3月22日3月29日4月5日4月12日3.56.59.512.5白白细胞胞3月15日3月20日3月25日3月30日4月4日020406080C反反应蛋白蛋白正常值：

正常值：

0-10mg/L3月15日3月22日3月29日4月5日4月12日20406080100中性粒中性粒细胞百分比胞百分比3月15日3月22日3月29日4月5日4月12日00.050.10.150.20.25降降钙素原素原正常值：

正常值：

0-0.05ng/mL正常值正常值：

3.50-9.50*109/L正常值：

正常值：

40.00-75.00%实验室检查实验室检查03-1503-2003-2503-2803-3004-0104-0504-0804-1004-13正正常常值B型型钠尿尿肽前前体体（PRO-BNP）测定定280744186625480412003174588694106806388104770-125pg/mL03-1503-2003-2503-2803-3004-0104-0504-0804-1004-13正常值正常值D-二聚体二聚体5.662.032.193.273.552.301.681.962.032.540.55mg/L实验室检查实验室检查03-1503-2003-2303-2803-3004-0104-0504-0804-1004-13正常正常值血血红蛋白蛋白114127111116127122131103114103115-150g/L总蛋白蛋白55.352.748.150.665.0-85.0g/L白蛋白白蛋白37.632.729.633.140.0-55.0g/L实验室检查实验室检查03-1503-2003-2303-2503-2803-3004-0104-0504-0804-1004-13正常正常值钠139.7130.5130.8132.7139.9135.1129.8131.1137.6139.8143.1137.0-147.0mmol/L氯98.983.290.392.498.290.287.981.987.786.695.299.0-110.0mmol/L钾3.33.203.783.743.933.373.613.713.483.693.63.5-5.3mmol/L03-1504-13正常正常值血清胱抑素血清胱抑素（CystatinC）测定定1.472.680.54-1.15mg/L03-1504-05正常正常值血清药物浓度测定血清药物浓度测定（地地高辛高辛）0.931.880.5-2.0ng/ml实验室检查实验室检查胱抑素C是一种低分子量蛋白质，可经肾小球自由滤过，在近曲小管被重吸收并完全降解，而肾脏是清除循环中胱抑素C的惟一器官，血清胱抑素C浓度主要由肾小球滤过率决定。

此外，血清胱抑素C检测不受年龄、性别、炎症、饮食、体重以及肝功能变化的影响。

由此可见，胱抑素C是一种理想的反映肾小球滤过率变化的内源性标志物。

地高辛是一种从洋地黄类植物叶子中提取出来的有效的强心苷，是临床上治疗充血性心力衰竭的经典药物，可以使患者的心肌显著地收缩、心脏传导速度降低及心率减慢。

地高辛的治疗剂量范围较小，它的毒性反应是临床治疗中常见且严重的问题，为了维持地高辛的治疗有效性和避免毒性反应的发生，检测其血药浓度是十分必要的。

有助于医师及时调整患者的治疗剂量，从而获得最佳的治疗效果，同时避免无效治疗或有害的中毒剂量。

标本采集要求：

在每天服药后6-8小时或再次按计划给药前采集。

辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查治疗方案：

1.抗感染：

亚胺培南西司他丁钠+氟康唑联合可乐必妥抗感染2.化痰止喘：

氨溴索化痰、短效支气管扩张剂及激素雾化，使用吸入剂信必可都保，口服孟鲁司特钠，输注甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎平喘，多索茶碱静滴平喘。

3.改善食欲：

盐酸伊托必利片促进胃肠动力，胰酶肠溶胶囊助消化对症处理。

4.抗凝：

低分子量肝素钙（立迈青）抗凝，泰嘉抗血小板聚集治疗，口服班瑞妥，克赛皮下注射5.维持水电解质平衡：

口服氯化钾缓释片、苏麦卡6.控制血糖：

口服沙格列汀片，注射胰岛素7.营养支持：

口服瑞能加强营养支持，4月7日，予以鼻饲营养液。

8.减轻心脏负担和下肢水肿：

予输注白蛋白、利尿对症处理。

治疗方案？

3月14日-3月20日患者咳嗽咳痰，气喘明显，影响睡眠，食欲差。

主要护理问题：

1.气体交换受损2.睡眠形态紊乱3.焦虑3月21日-3月24日患者自觉精神状态较前差，纳差、乏力明显，卧床，电解质紊乱，血糖高。

主要护理问题：

1.电解质紊乱1.活动无耐力2.营养失调3月24-27日患者气喘加重，左下肢血管超声提示左侧胫后静脉血栓形成，予抗凝治疗，下病危，有肺栓塞可能。

主要护理问题：

1.潜在并发症：

肺栓塞、出血2.皮肤完整性受损3月28日-4月4日肺栓塞诊断明确，病情危重。

床边心电监护。

主要护理问题：

1.潜在并发症：

心跳、呼吸骤停4月5日-4月11日患者咳嗽明显，痰液粘稠、无力咳出。

胃口极差、进食极少，心率及血压较前稍有降低，最低至86/54mmHg。

暂停口服地高辛。

4月7日，鼻饲管插入成功。

主要护理问题：

1.清理呼吸道无效4月12日-4月14日患者决定转院继续治疗。

患者住院期间存在的护理问题回顾：

护理诊断护理目标护理措施护理评价1.气体交换受损与气道炎症、气道阻力增加有关患者能进行有效呼吸，气喘症状缓解患者依从性差，吸氧不配合，气喘症状未缓解。

1.保持室内温湿度适宜2.吸氧，低流量吸氧1-2L/min,向患者及家属讲述吸氧的重要性及必要性，争取患者的配合。

3.遵医嘱用药。

患者使用吸入剂、雾化吸入、糖皮质激素抗炎平喘，益索平喘，伊诺舒化痰，顺尔宁减轻气道反应，指导患者用药方法，督促患者按时用药，观察用药效果及药物的不良反应。

4.患者卧床时，床头抬高，取半卧位5.指导患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽3月14日-3月20日患者咳嗽咳痰，气喘明显，影响睡眠，食欲差。

主要护理问题：

1.气体交换受损2.睡眠形态紊乱3.焦虑护理诊断护理目标护理措施护理评价2.睡眠形态紊乱与夜晚气喘加剧、咳嗽有关患者能认识到睡眠紊乱的原因患者能掌握好时间进行休息1.建立良好的休息环境，及时熄灯，为患者创造安静舒适的氛围。

2.夜间查房时，除了必要的操作外，尽量不要干扰病人的睡眠。

3.减少探视，限制陪护，及时清除无关人员，督促患者早点入睡。

4.配合医疗，尽量减轻患者咳嗽、气喘的症状。

护理诊断护理目标护理措施护理评价3.焦虑与疾病发展，症状加重，担心疾病预后，知识缺乏