17-金毅-脑室分流术后脑室仍然扩大.ppt

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脑室分流术后脑室仍然扩大-excludepleuraloratrialshunts脑积水术后脑室扩大-后续的流程上海市同济大学附属第十人民医院神经外科金毅Paradoxicalcase病例介绍导水管狭窄，梗阻性脑积水症状分流术术后。

梗阻性脑积水患者，男性，63岁进行性头晕，站立不稳，大小便控制障碍，生活无法自理CT和MRI显示梗阻性脑积水，中脑导水管狭窄，无新生物发现当地医院行分流术术后，症状缓解行走，说话，大小便正常，能够骑自行车2月后，症状复发CT显示脑室扩大脑室端：

阀门弹性，穿刺阀门调压：

programmablevalve120-100-70.调压后短暂恢复2-3天，后症状又持续转运来沪木僵，意识模糊，四肢僵直，症状比较术前加重很多阀门压力最低30mmH2O，穿刺阀门脑脊液检查腹腔镜探查，末端在大网膜表面，在原位取出，按压阀门有脑脊液滴出。

换远端位置到肝脏膈面。

体位，适度低渗，二氧化碳，静脉回流阻力，脑脊液控制性外引流低于头部10cmH2OVP术后，脑室持续扩大，病情加重负压性脑积水负压性脑积水分流术后并发症调整治疗的Bundle，一系列治疗脑弹性颅腔完整Brainturgor脑脊液，血流，细胞间液诊断前提，存在脑室腹腔分流系统症状恶化和脑室扩大一致，脑室变小症状好转脑室内经证实持续极低压力或负压（开放压力是负压）经低于头位引流，影像和临床均改善排除分流系统故障或阻塞文献报道的文献中，病因多种脑和脊髓的外伤，囊肿，肿瘤，血管病等等trauma,cyst,tumororvasculardiseasemostlydiversionsurgerySILPAH（symdromofinappropriatelylowpressurehydrocephalus）合适的名称脑弹性下降跨脑实质压力梯度改变CSASvsVentricle:

CSFinappropriate因感染，外伤，出血或肿瘤导致的脑弹性受损可能是自限的MarkGH.Syndromofinappropriatelylow-pressureacutehydrocephalus（SILPAH）.Hydrocephalus,ActaNeurochiruegicaSuplplement.2012,113:

155-159.假设的模型脑室扩大推移挤压神经传导束颅内和脊髓腔压力差导致推移脑干延髓（类似Chiarismalformation）MichaelVM.Negativepressurehydrocephalus.JNeurosurg1995,83:

486-490治疗选择Treatmentoptions长时程的负压引流EVD（-5-20cmH2O）:

2-4cm/day每2-3天寻找更低压力放置末端1.VA心房2.V-Pleural胸膜腔Treatmentbriefing逐步恢复正常脑压的持续负压引流颈带，胸带和腹带增加颈静脉回流阻力（sinuspressurehigh&CSASCSFdrainageinhibited）三脑室造瘘ETV:

communicateVentricle&CSASshunt术后谨慎处置并发症多Revision调整多Paradoxicalcases多shunt33,000shuntsinUSeveryyearrevisionassecondprocedure$1billionannuallyMuehlmanM,Magneticrosonacebasedesitimationofintracranialpressurecorrelateswithventriculoperitonealshuntvalveopeningpressuresettinginchildrenwirhhydrocephalus.InvestgativeRadiology，2013，48（7）：

543-5472015最新文献updatepapersCaseA,腰穿LumberpuntureCaseB,VPCreutzfeldtCJPardoxicalherniatiionafterdecompressivecraniectomyprovokedbylumberpunctureorvertriculoperitonealshunting.JNS,2015,12:

1-6.classicsamplesinappropriateVPcandidates是否过度医疗分流指针的确定严重并发症临床症状，影像，压力，血流检测和脑脊液流动clinicsyndromes,images,pressure,signs,more（MR,perfusion,CINE）结局差分流术后评价和随访引流不足Underdrainage过度引流Overdrainage无法完成配合随访青少年younger，Paediatricpatients认知障碍或幼儿cognitivelyimpairedpatients通畅patency阀门故障malfunctionEvansindex，Evans指数额角最大径脑组织最大径对称性扩大非对称性扩大，影像和症状Evans非对称性扩大典型三主征，调压后改善，Evans无变化调压到30，影像无变化，意识持续改善去除异物术后感染2022/10/25Ommaya-引流、培养和用药2022/10/252022/10/25半年后，Evans指数提示脑积水视乳头无水肿，行走、语言和大小便正常跟踪观察是否会导致如此后果不对称的脑室Evans指数脑室内区域性分隔或孤立性空间感染后或局部出血、手术后的分隔空间不同质性同质性MortenAndresen.Multiloculatedhydrocephalus：

areviewofcurrentproblemsinclassificationandtreatment.ChidlsNervSyst2012（28）:

357-362前提，如何评判孤立与否MortenAndresen.Multiloculatedhydrocephalus：

areviewofcurrentproblemsinclassificationandtreatment.ChidlsNervSyst2012（28）:

357-362分流shunt脑室镜endoscope复杂感染治愈后患者男性，30岁。

高处坠落开放伤清创术后2周高热脑脊液培养，泛耐药鲍曼不动杆菌12022/10/25静脉窦闭塞2022/10/252022/10/252022/10/252022/10/252022/10/253年随访2022/10/25脑出血术后，脑室积脓2022/10/252022/10/252022/10/25引流后，貌似孤立的腔闭合影像学判断脑室周围的渗出脑室周围渗出，可能和临床症状改善有关支持和否定双侧额角、脑室周围T2高信号白质病变或渗出？

临床症状改善的预测性cine-MR测量NPH患者的脑脊液流动评估治疗有效性，准确率88%脑脊液动力学检查，流动学研究Egeler-PeerdemanSM.Cine-phasecontrastMRimaginginnormalpressurehydrocephaluspatients:

relationtosurgicaloutcome.ActaNeurochirSuppl（Wien）.1998,71:

340-342.CINEcardiacgatedphasecontrastimaging测量弹性和压力complianceandpressureMR-ICP代谢MetabolismPET糖代谢glucosemetabolism代谢的不同质，皮质灰质代谢不同heterogeneousdefect对于评价脑积水对于代谢的影响，价值有限non-NPHEvansrate和临床改善不一致（iNPH:

asystematicreviewofdiagnosisandoutcome.Neurosurgery2001,49（5）:

1166-1186）NPH脑室高渗出信号和术后改善可能有关periventricularlucenciesmaybecorrelatedwithimprovement,maybenotcine-MR量化测量脑脊液流动有帮助脑血流脑血流改善和临床改善不相关不能够用于诊断NPH脑血流不能够预测预后分流术后基底节血流低的情况能够改善核素脑池造影radionuclidecisternography核素脑池造影不能排除NPH核素造影能够诊断脑室是否有梗阻，不能预测预后脑脊液流动试验taptest假阴性50%延长的TapTest传统影像评估脑积水压力范围（PTH）脑室周围T2、Flair信号和脑压相关性不强搏动指数（pulsatilityindex）视神经鞘直径opticnervesheathdiameter超声脑动脉收缩峰血流cerebralarterialpeaksystolicflowratebasedonultrasonography多维评估脑积水临床表现客观体征影像诊断动力学和物理学指标可能会有各种组合paradoxicalcombination影像学缺如临床表现典型动力学tappingtest：

positiveimagingVSclinicalpresetation症状非常的典型测量的压力分类measuredpressureIIH特发性高颅压=250mmH2ONPH正常压力性脑积水=200mmH2OLowintracranialpressuresyndrome低颅内压=70mmH2Ozero，verylowornegativepressurehydrocephalus0mmH2O或负的pressure非常低verylow正常normal高high070250正常压力性低压力性或极低负压性需要治疗，调整到正压调压或排除分流系统故障调压或排除分流系统故障正常压力性TPH借鉴NPHNPH首被Adams提及，定义很确切主要有临床表现和影像学检查PTH常常仅影像Adams的NPH分流选择病人标准临床表现的多样性：

意识，运动，语言非小脑性行走障碍无高颅压，视乳头无水肿测压低于200cmH2O脑室扩大，非脑萎缩PTH正常压力性脑积水影像诊断，Evans指数Hakim-AdamsyndromeCine-MRrigidityofventricularwall-脑室大小不一定反应压力高opticnervesheathdiameterT2flairperiventricularhighsignalarterialpeaksystolicflowratepulsitilityindexcardiacgatedphasecontrastimaging-MRICP如何反应颅内压力，脑室大不代表脑压高MuehlmannM，etal.Magneticresonance-basedestimationofintracranialpressurecorrelateswithventriculoperitonealshuntvalveopeningpressuresettinginchildrenwithhydrocephalus.InvestigativeRadiology,2013,48:

创伤后脑积水PTH脑室扩大伴随脑积水症状严重损伤后6个月内共计4044例患者，98例分流CLicata.Post-traumatichydrocephalus.JNeurosurgSci,2001（45）