上海公共场所卫生许可证申请书填写示范文本徐汇区行政服务中心Word格式.docx

上海公共场所卫生许可证申请书填写示范文本徐汇区行政服务中心Word格式.docx

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二、经营者应在取得《卫生许可证》后两个月内提交以下材料：

（一）经市卫生局考核合格的公共场所卫生技术服务机构出具的公共场所卫生检测或评价报告（以下简称“公共场所卫生检测或评价报告”）；

（二）从业人员（包括临时工）的名单和相应的健康合格证明。

（三）使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或评价报告。

申请人承诺

本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。

如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。

申请人（签章）:

2014年03月01日

公共场所经营单位基本情况

申请人名称

上海市徐汇区****理发店

经营地址

虹桥路***号

主管部门

无

经营总面积（m2）

250

经济类型

私有

所属街道（镇）

徐家汇街道

所属社区

/

经办人

姓名

朱**

身份证

3101011981*******

卫生负责人

邮政编码

200030

联系电话

64680000

职工总数

10

直接为顾客服务

从业人员数

5

持健康合格证明人数

经营范围

（1）宾馆（）、旅店（）、招待所（）

（2）经营面积150平方米以上饭馆（）、咖啡馆（）、茶座（）

（3）酒吧（）

（4）公共浴室（）、足浴（）、理发店（√）、美容店（）

（5）影剧院（）、录像厅（室）（）、游艺厅（室）（）、棋牌室（）、舞厅（包括卡拉OK歌厅）（）、音乐厅（）

（6）游泳场（馆）（）

（7）展览馆（）、博物馆（）、美术馆（）、图书馆（）

（8）经营面积300平方米以上的商场（店）（）、书店（）

（9）候车（机、船）室（）

备注

公共场所经营单位卫生设施情况

空调类型

□集中式空调系统□半集中式空调系统√局部式空调系统

饮用水类别

集中式供水（√有/□无）二次供水（□有/□无）

加装水处理设备（□有/□无）

公共用具

公共用具种类：

毛巾、理发工具

清洗方式：

自行清洗：

手工清洗（）

机械清洗（）填设备名称：

外送清洗：

外送单位名称：

上海*****清洁公司

其它方式：

消毒方式：

物理消毒：

煮沸（）蒸汽（）消毒柜（√）

紫外线（√）红外线（）臭氧（）

化学消毒：

药物名称：

84消毒液

其他方式：

使用一次性用具种类：

杯具、剃须刀

公共场所卫生许可告知承诺书

上海市徐汇区卫生和计划生育委员会（以下称本行政机关）就公共场所卫生许可告知如下：

一、许可依据

1、《中华人民共和国行政许可法》

2、《公共场所卫生管理条例》

3、《公共场所卫生管理条例实施细则》

4、《生活饮用水卫生监督管理办法》

5、《公共场所集中空调通风系统卫生管理办法》

6、《上海市生活饮用水二次供水卫生管理办法》

7、公共场所相关卫生标准（GB9663～9673－1996，GB16153－1996）

8、《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2006）

9、《公共场所卫生监测技术规范》（GB/T17220-1998）

二、许可条件

（一）经营场所内部布局及卫生设施的设置应符合上述法律、法规、规章、标准及规范性文件的规定。

（二）公共场所经营者应当按照卫生标准、规范的要求对公共场所的空气、微小气候、水质、采光、照明、噪音、顾客用具等进行卫生检测，检测结果应符合相应的国家卫生标准、规范的要求。

（三）公共场所经营者应当设立卫生管理部门或者配备专（兼）职卫生管理人员，具体负责本公共场所的卫生工作，建立健全卫生管理制度和卫生管理档案。

（四）公共场所从业人员应当在取得有效健康合格证明后方可上岗。

三、许可办理

公共场所经营者应向经营场所所在地卫生行政部门提出申请，并如实提供以下资料：

（一）卫生许可证申请表；

（二）法定代表人或负责人身份证明；

（三）公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；

（四）主要设备和设施的目录清单；

（五）公共场所卫生管理制度；

（六）美容、美发、沐浴、足浴、KTV（含歌舞厅）、游艺厅、棋牌室等公共场所应根据规定提供有关行政管理部门出具的听证意见。

公共场所经营者应在取得《卫生许可证》后两个月内如实提交以下材料：

（一）经市卫生行政部门考核合格的公共场所卫生技术服务机构出具的公共场所卫生检测或评价报告（以下简称“公共场所卫生检测或评价报告”）；

使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或评价报告。

四、监督与法律责任

1、申请人未取得《卫生许可证》，不得开展未经许可的公共场所经营活动。

2、申请人取得《卫生许可证》后，应接受本行政机关的监督和检查，并在经营中遵守公共场所卫生管理的法律、法规、规章、标准及规范性文件的规定。

3、本行政机关将于经营者取得《卫生许可证》两个月内，对经营场所进行现场检查，检查中发现经营者实际情况与承诺内容不符的，经营者应及时整改；

经整改后仍不符合要求的，本行政机关依法撤销行政许可决定。

4、《卫生许可证》应悬挂在明显处，《卫生许可证》每两年复核一次。

5、申请人若需变更、补领、注销《卫生许可证》，应及时到本行政机关办理相关手续。

五、其它事项

1、本告知承诺文书一式两份，一份由本行政机关归档，一份由申请人留存。

2、提交的材料应采用A4纸张；

内容用黑色钢笔或墨水笔填写，不得涂改或使用修正液；

字迹应清晰可辨，有□的在符合条件的□内打√。

3、提交材料中未注明提交复印件的，应当提交原件；

注明提交复印件的，应当写上“与原件一致”并加盖公章或签字。

4、申请人对告知内容不明确的，应及时与本行政机关联系，联系地址南宁路969号，邮政编码200233，联系电话64683175。

承诺内容

上海徐汇区卫生和计划生育委员会：

我（单位全称：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）申请从事　　（填写经营范围），经营场所位于（填写地址），□法定代表人（□负责人、□业主）为　，联系人为　，联系电话为　　　　　，邮政编码为，经营面积为　　　　　　平方米，从业人员为　　　　人。

根据告知承诺审批方式的有关规定，我承诺如下：

1、本人对以上告知内容已经全面知晓和完全理解，承诺在取得《卫生许可证》后两个月内按时提交规定的材料。

2、本人承诺在未取得《卫生许可证》前，不开展未经许可的公共场所经营活动。

3、本人承诺在经营中遵守相关的法律、法规、规章、标准及规范性文件的规定。

4、本人承诺接受你委的监督和检查，如有违法现象，承担相应的法律责任。

5、本人承诺以上陈述真实、合法、有效，是本人真实意思的表示；

承诺所填写的内容和提交的材料真实、准确、完整。

告知人：

上海市徐汇区卫生和计划生育委员会　承诺人（单位盖章）：

（盖章）　　　　　　　　　委托代理人（签字或盖章）：

年月日　　　　　　　　　　　年月日

上海市公共场所卫生许可证变更申请书（填写示范文本）

（变更）

名称上海***有限公司徐汇分店

填表日期2014年03月01日

申请人须提供下列资料：

一、《卫生许可证》原件；

二、公安或工商部门等出具的相关变更证明材料。

2014年03月01日

项目

原核准登记事项

变更登记事项

名称

上海***有限公司徐汇分店

不变

法定代表人（负责人）

黄**

地址

经营范围

饭馆

卫生许可证号

（2014）徐字第04030000号

备注

以下由受理机关填写

承办人意见

审核人意见

签发人意见

上海市公共场所卫生许可证复核/延续申请书（填写示范文本）

（复核/延续）

地址**路***号

电话64******

邮编200***

填表日期2014年03月01日

申请人应提供下列资料：

一、卫生许可证原件；

二、一年内的公共场所检测报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测报告）；

三、企业（个体）营业执照复印件。

2013年03月01日

本次申请：

√复核□延续

卫生许可证编号

（2012）徐字第********号

**路***号

邮编

200***

电话

64******

李**

经营面积

30m2

4

直接为顾客服务人员数

3

理发店

申请人（签章）：

2014年03月01日

上海市公共场所卫生许可证补证申请书（填写示范文本）：

（补发）

名称上海***有限公司徐汇分公司

填表日期2014年03月01日

填表说明

一、填写申请书一律使用钢笔、水笔，或者打印，填写的内容应完整、清晰、准确，不得涂改；

二、申请表中单位名称、注册地址、法定代表人应与营业执照完全一致；

三、如使用复印件，应为原件复印，复印件应当清晰并与原件完全一致，报材料必须逐页加盖公章。

上海市公共场所卫生许可证

补发申请表

单位名称

上海***有限公司徐汇分公司

注册地址

法定代表人

联系人

传真

邮编

（2013）徐字第04030000号

申请补发证书理由：

保管不善，不慎遗失。

2014年03月01日