三级医师负责制Word文件下载.docx

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二、主治医师

每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参加。

对所管患者分组进行系统查房，内容包括：

系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；

听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；

决定一般手术和必要的检查及治疗；

决定出院、转科、会诊；

有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；

听取患者对医护人员的意见。

三、住院医师

查房每日上、下午至少各一次。

系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；

随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；

主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；

检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；

检查当日医嘱执行情况；

开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；

了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。

四、 

对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。

五、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查报告及所需的检查器材。

经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。

每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。

六、节假日查房：

节假日期间病房应安排值班人员。

各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房，值班住院医师每天要进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师保持联系。

七、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；

主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。

各

级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。

八、查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私语或做小动作，保证查房的严肃性，以保证查房的质量。

出入病房应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。

九、院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

LC—016：

医嘱制度

一、下达与执行医嘱的人员，必须是在我院注册的执业医师和执业护士，其它人员不得下达与执行医嘱。

二、医师下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。

三、主管医师（或值班医师）对新入院患者查体完毕或每天上午查房时，应对新入院患者或所分管患者开具或更改医嘱（包括长期医嘱或临时医嘱）。

四、长期医嘱内容及顺序：

护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗措施等，检查无误后医师签名。

五、长期备用医嘱：

常用于手术后患者或晚期癌症有持续疼痛的患者，必要时用，有效时间在24小时以上，由医师注明停止时间方为失效。

六、开医嘱用蓝黑墨水（或签字笔）书写，字迹要清楚、工整，写明床号、患者姓名、医嘱和时间，或执行电子医嘱，均须签全名。

七、医嘱可用汉字、拉丁文或英文书写，后二者仅限于国际通用的缩写字母，如tid（每日三次）、q4h（每4小时一次）、im（肌肉注射）、iv（静脉注射）等。

八、药物应写全名，不得简写，不得书写化学分子式如AL（OH）3，FeSO4，要注明剂量、浓度、用法，对未标明剂量的药物应写明×

×

片、×

丸、×

毫升。

九、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行。

护士应认真执行医嘱，对有疑问的医嘱应查清后再执行；

非抢救患者状态下不得执行口头医嘱。

在抢救和手术中，如需下达口头医嘱时，由经治医师下达，护士复诵一遍，医师核实无误方可执行，事后经治医师须及时补记医嘱。

十、医嘱中包含两种及两种以上的药物时，如需停用其中一种，应将此项医嘱全停后重新下达，更改时应先停止原医嘱再下达。

十一、医嘱不能涂改,如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。

临时医嘱应向护士交代清楚。

医嘱要按时执行。

十二、开具、执行和停止医嘱必须签名并注明时间。

十三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

十四、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重新开具医嘱。

十五、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。

但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

十六、每周由病区护士长组织对医嘱总查对一次。

医务部、护理部等相关职能部门对常规医嘱下达时间与执行时间的一致性、方式、签字情况、病历记录情况等内容不定期进行督查，并提出改进意见，保证医嘱质量持续改进。

LC—017：

处方制度

一、医院医师、药师应当严格执行卫生部《处方管理办法》。

二、处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。

三、处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。

医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。

四、注册地点为“山东大学第二医院”的执业医师可以依法在我院取得相应的处方权。

在我院具有处方权的医师须在医务部、药剂科、病案室及信息中心签名留样备案后方可开具处方。

在我院注册的执业助理医师开具的处方须经拥有处方权的执业医师签字后有效。

未取得执业医师资格的本院医师、研究生、进修生开具的处方，须经我院有处方权的执业医师审核并签名后有效。

医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即被取消。

五、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应征、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

六、处方为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

七、处方格式由三部分组成：

（一）前记：

包括医疗机构名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列加特殊要求的项目。

麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

（二）正文：

以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

（三）后记：

医师签名，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。

（四）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。

八、处方由医院按规定的格式统一印制。

麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。

并在处方右上角以文字注明。

九、处方书写必须符合下列规则：

（一）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。

（二）每张处方只限于一名患者的用药。

（三）处方一般用钢笔或蓝色或蓝黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。

如有修改，必须

在修改处签名及注明修改日期。

（四）处方一律用规范的中文或英文名称书写。

不得自行编制药品缩写名或用代号。

书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

（五）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。

必要时，婴幼儿要注明体重。

西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。

（六）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。

每张处方不得超过五种药品。

（七）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；

药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；

对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。

（八）用量：

一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。

（九）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。

（十）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。

（十一）处方医师的签名式样必须与在医务部、药学部留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。

（十二）电子处方应严格按照我院电子处方系统的要求填写。

十、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。

如无收载，可采用通用名或商品名。

药名简写或缩写必须为国内通用写法。

中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。

十一、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。

剂量应当使用公制单位：

重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；

容量以升（l）、毫升（ml）为单位；

国际单位（IU）、单位（U）计算。

片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；

溶液剂以支、瓶为单位；

软膏及霜剂以支、盒为单位；

注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；

饮片以剂或付为单位。

十二、处方一般不得超过7日用量；

急诊处方一般不得超过3日用量；

对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。

麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。

开具麻醉药品处方时，应有病历记录。

十三、医师利用计算机开具处方后，药剂人员需打印纸质处方，其格式与手写处方一致，具备医师签名者方有效。

核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。

十四、药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品：

认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，包装；

向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药交待与指导。

十五、药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。

十六、取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。

非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。

具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。

药士从事处方调配工作；

确因工作需要，经培训考核合格后，也可以承担相应的药品调剂工作。

药学专业技术人员签名式样应在医务部、药学部留样备查。

药学专业技术人员调离我院后，其处方调剂权即被取消。

十七、药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。

十八、药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核。

包括下列内容：

（一）规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；

（二）处方用药与临床诊断的相符性；

（三）剂量、用法；

（四）剂型与给药途径；

（五）是否有重复给药现象；

（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

十九、药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间。

药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。

对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，药学专业技术人员应当按有关规定报告。

二十、药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。

查处方，对科别、姓名、年龄；

查药品，对药名、规格、数量、标签；

查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；

查用药合理性，对临床诊断。

发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。

发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

二十一、药学专业技术人员在完成处方调剂后，应当在处方上签名。

二十二、药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。

二十三、处方由药剂科妥善保存。

普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。

处方保存期满后，经医院主管领导批准、登记备案后，方可销毁。

二十四、除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品及戒毒药品外，医院不得限制就诊人员持处方到其他医疗、预防、保健机构或药品零售企业购药。

二十五、药学专业技术人员应具有相应药学专业技术职务任职资格和资质的人员。

LC—018：

会诊制度

2009年12月9日修订日期：

2011年5月11日

一、会诊包括院内会诊、院际会诊。

二、院内会诊

（一）院内会诊包括院内常规会诊、院内大会诊及院内急会诊。

（二）凡遇下列情况，应及时申请会诊：

疑难危重病例需要有关科室协助诊治；

危急患者需要及时抢救；

重大手术前因病情复杂，涉及多学科知识，需要提供协助；

医疗纠纷需要分析判断；

以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或存在合并症；

家属或患者有会诊要求，需要转科治疗等。

出现以下情况时，必须申请医务部组织院内大会诊：

1．临床确诊困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例；

2．拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；

3．出现严重并发症的病例；

4．已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。

（三）院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须保证随时能找到会诊人员。

常规会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师、3年以上主治医师担任；

院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；

点名会诊被点名会诊医师应及时参加会诊，不能安排其他人员顶替；

被邀请参与第二次会诊专业，应安排主任、副主任医师担任；

紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。

（四）常规会诊一般须经主管医师提出，医疗组长同意后方可实施。

（五）组织院内大会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务部递交《院内大会诊申请表》（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高或副高以上医师）。

医务部根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室，申请科室须提前将《院内大会诊申请表》送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。

组织会诊科室须提前做好会诊准备；

受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。

（六）邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，填写“会诊记录单”，并及时将“会诊通知单”送达被邀请科室，被邀请科室应安排专人接收，并及时通知会诊医师。

（七）常规会诊应在48小时内完成；

紧急会诊应在10分钟内到达现场；

院内大会诊应在指定时间内到达。

点名会诊按照邀请科室时间尽早到达。

（八）应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。

（九）会诊时，申请科室要主动介绍病情，必须有同级医师陪同会诊。

会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见，并标明完成会诊的具体时间。

会诊后，应将会诊意见以及执行情况在病程纪录中详细记录。

（十）会诊科室可根据病情，直接申请高级医师会诊或点名申请某医师会诊。

邀请科室必须要有同资质医师提出申请，被邀请会诊科室应根据病情或申请会诊科室的要求派相应医师前往会诊。

（十一）各科室应高度重视院内会诊工作，安排符合本制度规定的人员在规定时间内参加会诊，医院将院内会诊制度落实情况纳入医疗质量管理体系中，并与科室奖金、科主任津贴挂钩。

1．各科室有互相监督院内会诊落实情况的义务，对违反本制度的科室和相关人员需及时报医务部备案。

2．医务部负责每月月底检查汇总全院会诊落实情况，对科室安排不具备会诊资质、不在规定时间内完成会诊、未安排相同资质人员进行陪同会诊以及参加院内大会诊迟到者，每次扣罚责任人50元、扣罚科主任当月津贴的25%，扣科室医疗质量检查分数3分，院内通报批评；

对无故不参加院内大会诊者，每次扣罚责任人100元，扣罚科主任当月津贴50%，扣科室医疗质量检查分数6分，院内通报批评。

3．对于因会诊不及时触发的医疗纠纷，按照《山东大学第二医院医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》处理。

二、院际会诊

（一）邀请院外专家会诊

遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治，或者患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。

由经治科室向患者说明会诊费用等情况，征得患者（或其家属）同意并签字后，填写《会诊邀请函》，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或专业、职称、会诊的目的、时间和费用、交通方式等，由科主任签字后，报医务部审批备案后，由医务部与有关医院联系会诊，会诊由申请科主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。

必要时，分管院长和医务部主任参加。

（二）受邀外出参加会诊

1．外院拟邀请我院医师会诊时，应向我院医务部发出书面会诊邀请函（或传真）。

医务部在接到邀请函（或传真）后应及时与拟邀请科室科主任联系，由科主任在不影响本科室正常工作的前提下合理安排，填写《山东大学第二医院医师外出会诊登记表》，经所在科室科主任签字后，到医务部备案。

2．外院直接与我院医师联系会诊时，被邀请医师应主动告知联系人与医务部联系。

3．用电话或者电子邮件等方式提出急症会诊邀请的，应当在会诊结束后2个工作日内补办书面手续。

4．节假日及夜间外出会诊的，应报医院总值班人员同意并登记备案。

特殊情况下医务部可直接安排各科室人员外出执行医疗任务。

5．专业科室科主任或主持工作的副主任外出会诊时，应经医务部主任报分管院长批准后方可外出。

6．医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治。

7．会诊结束后，医师应当在返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人，并将《山东大学第二医院医师外出会诊登记表》送交医务部。

8．医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理，必要时，我院给予协助。

9．医技科室会诊：

持外院检验标本、放射图片、病理标本邀请我院专家会诊时，由科室填写《山东大学第二医院书面会诊收费凭单》，经医务部审批，到计财部按规定交费。

10．会诊费用：

会诊中涉及的会诊费用按照邀请医院所在地的规定执行。

差旅费按照实际发生额结算。

会诊费用由邀请医院支付给我院计财部，不得支付给会诊医师本人。

医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

如有违犯，一经查实将按照我院相关规定进行处理。

工作时间外出会诊的，个人、科室、医院各提取会诊费的70%、15%、15%；

节假日、休息时间外出会诊的，个人、科室、医院各提取会诊费的90%、5%、5%。

11．医师未经许可私自以我院名义赴外院会（坐）诊者，以旷工论处，一经查实，将记入医师考核档案，经教育仍不改正者，依法给予行政处分或者纪律处分。

私自外出会诊发生的任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等，由个人负责。

LC—019：

病例讨论制度

2011年7月9日

一、临床病例（临床病理）讨论

（一）医院应选择适当的在院病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。

目的在于及时发现问题，明确诊断，以便实施正确治疗方案，确保临床诊疗和病理检查质量。

（二）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以数科联合举行。

可与病理科联合举行，亦可请兄弟医院同专业的人员参加。

（三）举行医院临床病例（临床病理）讨论会，事先必须做好准备，收治科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，做好发言准备。

（四）讨