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上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院ShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospitalShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospital浦东新区人民医院浦东新区人民医院浦东新区人民医院浦东新区人民医院杨杨杨杨宾宾宾宾烈烈烈烈2016NCCN子子宫肿瘤瘤临床床实践指南的解践指南的解读上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院ShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospitalShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospital最常见妇科恶性肿瘤全球全球中国中国美国美国发病病/年年（万万）死亡死亡/年（万）年（万）发病病/年（万）年（万）死亡死亡/年（万）年（万）发病病/年（万）年（万）死亡死亡/年年宫颈癌癌5327.513.153.31.224200内膜癌内膜癌294.968190卵巢癌卵巢癌202.221.4万万上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院ShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospitalShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospital主要内容主要内容1.子宫肉瘤分类将子宫肉瘤重新分为低级别子宫内膜间质肉瘤（ESS）、高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤（UUS）及子宫平滑肌肉瘤（uLMS），其他罕见的子宫间叶来源肉瘤亚型包括腺肉瘤、血管周上皮样细胞肿瘤和横纹肌肉瘤。

.激素治疗可用于雌、孕激素受体（ER/PR）阳性的子宫平滑肌肉瘤，尤其是肿瘤体积小或病灶增长缓慢的患者。

3.放疗范围全子宫切除术后的阴道近距离放疗靶点需局限于阴道上2/3区域，姑息性放疗需根据病变范围及患者个体状况进行个体化设计。

4.新辅助治疗对于怀疑或有肉眼可见宫颈受侵的子宫内膜癌患者，初次评估不适宜手术者可考虑新辅助化疗，若治疗后患者可耐受手术，再行手术治疗，若仍无法手术者，则行肿瘤靶向放疗。

上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院ShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospitalShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospital近近年指南主要更新年指南主要更新20142014u增加子宫内膜癌手术分期及评估原则增加子宫内膜癌手术分期及评估原则u增加了早期子宫内膜样腺癌患者保留生育功能指征和方法。

增加了早期子宫内膜样腺癌患者保留生育功能指征和方法。

u增加内膜样腺癌前哨淋巴结应用原则。

增加内膜样腺癌前哨淋巴结应用原则。

u对分期手术中淋巴结切除术的指征、意义进行了讨论。

对分期手术中淋巴结切除术的指征、意义进行了讨论。

20152015u提出了新辅助治疗的概念：

肿瘤扩散到腹腔提出了新辅助治疗的概念：

肿瘤扩散到腹腔20162016u提出了新辅助治疗提出了新辅助治疗的概念：

的概念：

肿瘤扩散到宫颈肿瘤扩散到宫颈上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院ShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospitalShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospital分期分期采用国际妇产科联盟（FIGO）2009子宫内膜癌和子宫肉瘤的分期标准。

上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院ShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospitalShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospitalFIGO2009手手术病理分期病理分期II肿瘤局限于子宫体肿瘤局限于子宫体IAIA肿瘤无浸润或浸润肌层深度肿瘤无浸润或浸润肌层深度1/260岁淋巴脉管淋巴脉管间隙浸隙浸润肿瘤瘤直径直径大大于于2cm子子宫下段或下段或宫颈表面表面腺体浸腺体浸润阴道阴道顶端愈合后尽早开始放端愈合后尽早开始放疗，最好不超，最好不超过术后后12周周上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院ShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospitalShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospitalI期患者期患者术后后处理需理需结合分期、合分期、组织分分级和高危因素和高危因素分期分期高危因素高危因素G1G2G3IAIA无无观察察观察或加阴道近距离放疗观察或加阴道近距离放疗有有观察或阴道近距离观察或阴道近距离放疗放疗观察或阴道近距离放疗和观察或阴道近距离放疗和/或盆或盆腔放疗腔放疗IBIB无无观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放观察或阴道近距离放疗和疗和/或盆腔放疗或盆腔放疗有有观察或阴道近距离放疗和观察或阴道近距离放疗和/或或盆腔放疗盆腔放疗盆腔放盆腔放疗和和/或阴道近或阴道近距离放距离放疗化化疗上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院ShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospitalShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospitalII期期的的术后后处理理需需结合手合手术方式和方式和组织分分级但不需考但不需考虑高危因素高危因素手术方式G1G2G3筋膜外子筋膜外子宫切除切除术阴道近放阴道近放疗和和/或盆或盆腔放腔放疗阴道近距阴道近距离放离放疗加加盆腔放盆腔放疗盆腔放盆腔放疗+阴道放阴道放疗化化疗广泛全广泛全宫切除切除术切切缘阴阴性性+淋巴淋巴结阴阴性性观察或察或仅补充阴道近距离放充阴道近距离放疗切切缘阳性阳性和和/或淋巴或淋巴结阳阳性性已升已升级为III期，按期，按III期期处理理上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院ShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospitalShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospitalIII期期术后后处理理只需考只需考虑分期分期分期III期患者期患者术后后处理无需考理无需考虑肿瘤分瘤分级IIIA可可选择：

化化疗放放疗或或肿瘤靶向放瘤靶向放疗化化疗或或盆腔放盆腔放疗阴道近距离放阴道近距离放疗IIIB初治治初治治疗方式一般方式一般选放放疗。

选手手术者者术后加后加化化疗和和/或或肿瘤靶向放瘤靶向放疗IIIC化化疗和和/或或肿瘤靶向放瘤靶向放疗上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院ShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospitalShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospitalIV期患者的期患者的术后后处理理IVA/IVBIVA/IVB已行减灭术并无肉已行减灭术并无肉眼残存病灶或显微镜下腹眼残存病灶或显微镜下腹腔病灶腔病灶化疗化疗放疗放疗上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院ShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospitalShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospital特殊特殊类型子型子宫内膜内膜癌癌1.浆液性腺癌2.透明细胞腺癌3.癌肉瘤上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院ShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospitalShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospital特殊特殊类型子型子宫内膜癌治内膜癌治疗初始治疗前可行CA125检查，有临床指征时行MRI/CT/PET检查手术分期如卵巢癌，包括子宫双附件切除和手术分期，大块病例考虑行最大限度的肿瘤减灭术。

上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院ShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospitalShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospital特殊特殊类型子型子宫内膜癌内膜癌术后后治治疗分期分期高危因素高危因素处理理IAIA无肌层浸润无肌层浸润观察（仅适用于全宫切除观察（仅适用于全宫切除标本没有肿瘤残留的患者）标本没有肿瘤残留的患者）或化疗或化疗阴道近距离放疗阴道近距离放疗或靶向放疗或靶向放疗有肌层浸润有肌层浸润化疗化疗肿瘤靶向放疗肿瘤靶向放疗IB-IVIB-IV期期多数患者需要补充化疗多数患者需要补充化疗上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院ShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospitalShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospital晚期、复晚期、复发患者的患者的激素治激素治疗仅适用于仅适用于G1G1或或雌激素雌激素/孕激素受体阳性孕激素受体阳性的的内膜样腺癌内膜样腺癌孕激素类孕激素类、他莫昔芬、芳香化酶抑制剂、他莫昔芬、芳香化酶抑制剂、甲地孕酮甲地孕酮/他莫西芬（两者可交替使用）他莫西芬（两者可交替使用）等等上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院ShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospitalShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospital晚期、复晚期、复发患者的患者的化化疗推荐多药联推荐多药联合方合方案：

卡铂案：

卡铂/紫杉醇，顺铂紫杉醇，顺铂/多柔比星，多柔比星，顺铂顺铂/多柔比星多柔比星/紫杉紫杉醇，醇，卡铂卡铂/多西他赛，异环磷酰多西他赛，异环磷酰胺胺/紫杉醇（用于癌肉紫杉醇（用于癌肉瘤）瘤），顺铂，顺铂/异环磷酰胺（用异环磷酰胺（用于癌肉瘤于癌肉瘤）单药单药：

顺铂顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、拓扑替康、贝伐单抗、替西罗莫司，多烯紫杉醇、拓扑替康、贝伐单抗、替西罗莫司，多烯紫杉杉醇（醇（2B2B级证据）、级证据）、异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等。

有有使用紫杉使用紫杉醇的禁忌症可使用醇的禁忌症可使用多烯多烯紫杉醇紫杉醇。

化疗后肿瘤仍进展可考虑使用化疗后肿瘤仍进展可考虑使用贝伐单抗贝伐单抗。

上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院ShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospitalShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospital临床床热点点问题和个人看法和个人看法淋巴结切除的争议子宫内膜癌侵犯宫颈患者宫旁切除范围b期子宫内膜癌的手术指征和手术范围年轻子宫内膜癌患者保留卵巢问题子宫内膜癌标准化疗方案子宫内膜癌新辅助化疗子宫内膜样腺癌患者术后能否应用雌激素替代治疗上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院上海市浦东新区人民医院ShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospitalShanghaiPudongNewAreaPeoplesHospital与与临床密切相关床密切相关的几个的几个问题1.1.宫颈浸润：

宫颈浸润：

术前评估方法？

术前评估方法？

能否应用能否应用宫腔镜宫腔镜？

术前能否判断肿瘤侵犯宫颈腺体或间质？

术前能否判断肿瘤侵犯宫颈腺体或间质？

手术范围：

次广手术范围：