骨科病史采集和体格检查.pptx

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骨科病史采集一般资料姓名年龄民族籍贯入院时间病史叙述者性别婚姻职业住址记录日期可靠程度完整病历的格式

（一）主诉现病史既往史系统查询个人史婚姻史月经史、生育史家族史完整病历的格式

（二）一）病史1.起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。

2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。

对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。

对战伤应了解当时情况及致伤武器。

3.症状如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。

4.过去史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。

5.个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。

6.家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。

体格检查专科情况实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）摘要llll初步诊断:

12医师签名：

l完整病历的格式（三）视诊扣诊动诊触诊听诊量诊骨科查体的方法特殊检查视诊发育与体型营养状态体位自动体位被动体位：

脊髓损伤伴截瘫强迫体位：

骨折和关节脱位节脱位痹步态：

剪刀步态：

痉挛性麻痹摇摆步态：

先天性髋关跨阈步态：

腓总神经麻跛行步态：

疼痛性跛行和短肢跛行间歇性跛行：

腰椎管狭窄压痛解剖标志骨摩擦感温度湿度肿块肌肉触诊叩击痛轴向扣击痛（传导痛）Tinel征：

神经干叩击征叩诊听诊关节弹响和摩擦音关节捻发音骨传导音主动运动运动范围测量异常活动被动加压实验动诊肢体长度测量，骨性标志点肢体和关节周径测量肢体轴线测定关机运动角度测量量诊骨科部位特殊检查项目方法及意义前屈旋颈试验颈骨部关特节病殊、神试经验根、椎动脉刺激椎间孔挤压试验神经根刺激椎间孔分离试验神经根刺激脊神经根张力试验神经根刺激Addison征胸廓出口综合征前屈旋颈试验椎间孔挤压试验脊神经根张力试验项目方法及意义拾物试胸验腰椎特殊试腰验大肌挛缩Thomas征腰椎结核、髋关节病变（儿童）腰部伸展试验结核、椎弓崩裂直腿抬高及加强试验椎间盘突出鞠躬试验（Neri）坐骨神经受压股神经牵拉试验股神经（L3/4）拾物试验正常异常ThomasSign正常（儿童）腰部伸展试验强直腰部抬起患肢健肢患肢直腿抬高直腿抬高加强健侧直腿抬高坐骨神经痛！

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1级仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。

2级肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。

3级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面，但不能抵抗阻力。

4级肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全。

5级肌力正常。

腱反射肱二头肌肱三头肌桡骨骨膜膝踝肛周反射提睾反射神经系统查体肱二头肌反射肱三头肌反射踝反射膝反射桡骨骨膜反射肛周反射提睾反射病理反射HoffmanBarbinski神经系统查体1Barbinski2Openhaim3Gorden41Hoffman谢谢