疾病诊治指南.ppt

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中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南前前言言u甲状腺疾病是内分泌系统的常见疾病u甲状腺疾病的规范化诊治是国际国内趋势u制定指南有利于规范和提高我国甲状腺疾病的临床诊治水平，促进国人健康u2005年10月开始编撰指南u17位内分泌专家、2位核医学专家前前言言指南分六部分：

u甲状腺疾病实验室及辅助检查u甲状腺功能亢进症u甲状腺功能减退症u碘缺乏病u甲状腺炎u甲状腺结节和甲状腺良恶性肿瘤第第11部分部分前前言言原则：

实用性公认性先进性时效性u甲状腺疾病实验室及辅助检查u甲状腺功能亢进症u甲状腺功能减退症甲状腺疾病实验室及辅助检查甲状腺疾病实验室及辅助检查共11项内容一、血清甲状腺激素测定（TT4TT3FT3FT4）二、血清促甲状腺激素（TSH）测定三、甲状腺自身抗体测定（TPOAbTgAbTRAb）四、甲状腺球蛋白测定五、降钙素（calcitonin,CT）测定甲状腺疾病实验室及辅助检查甲状腺疾病实验室及辅助检查六、尿碘测定七、TRH刺激试验八、甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC）九、甲状腺超声十、甲状腺核素检查甲状腺摄131I功能检查甲状腺核素静态显像甲状腺肿瘤核素显像甲状腺正电子发射断层显像（PET）十一、CT和MRI血清甲状腺激素测定（TT4TT3FT3FT4）甲状腺素（T4）全部由甲状腺合成三碘甲状腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺，80%在外周组织中由T4而来。

T3是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式。

循环中的T4仅有0.02%为游离状态（FT4）循环中的T3约0.3%为游离状态（FT3）结合型甲状腺激素是激素的储存和运输形式，游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分，直接反应甲状腺的功能状态。

血清甲状腺激素测定（TT4TT3FT3FT4）正常成人血清TT464-154nmol/L正常成人血清TT31.2-2.9nmol/L正常成人血清FT49-25pmol/L正常成人血清FT32.1-5.4pmol/L不同方法及实验室测定结果差异较大，各地、各实验室应建立自己的参考值范围。

目前大多数临床实验室测定的FT4和FT3所采用的方法并非直接测定游离激素，测定结果在某种程度上仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响，称为“游离激素游离激素估计值估计值”。

血清甲状腺激素测定（TT4TT3FT3FT4）血清血清TT4TT4、TT3TT3测定是反映甲状腺功能状态的最测定是反映甲状腺功能状态的最佳指标佳指标。

一般情况下，甲亢、甲减时两者呈平行变化。

轻型甲亢、早期甲亢、甲亢治疗后复发TT3敏感。

甲减时TT4敏感凡能影响TBG水平变化的因素均可影响TT4和TT3的测定结果。

血清甲状腺激素测定（TT4TT3FT3FT4）TT4TT4和和TT3TT3的测定仍然是判断甲状腺功能的测定仍然是判断甲状腺功能的主要指标。

的主要指标。

血清促甲状腺激素（TSH）测定灵敏度特点第一代RIA1-2mU/L可诊断甲减，不能诊断甲亢第二代IRMA0.1-0.2mU/L能诊断甲亢第三代ICMA0.01-0.02mU/L建议选择第四代TRIFA0.001mU/L建议选择血清促甲状腺激素（TSH）测定TSH的正常参考值范围0.3-5.0mU/L转换为对数后呈正态分布经严格筛选的甲状腺功能正常志愿者0.4-2.5mU/L我国大样本、前瞻性研究1.0-1.9mU/L是TSH的最安全范围血清促甲状腺激素（TSH）测定各实验室如何确定TSH的正常值范围？

美国临床生化学会（NACB）120名经严格筛选的正常人

（1）甲状腺自身抗体阴性

（2）无甲状腺疾病的个人史和家族史（3）未触及甲状腺肿（4）未服用除雌激素外的药物当地碘营养状态血清促甲状腺激素（TSH）测定TSH测定的临床应用诊断甲亢和甲减：

sTSH是首选指标诊断亚临床甲状腺功能异常（亚临床甲亢、亚临床甲减）监测原发性甲减L-T4替代治疗TSH目标值0.2-2.0mU/L老年人TSH目标值0.5-3.0mU/L血清促甲状腺激素（TSH）测定监测分化型甲状腺癌L-T4抑制治疗抑制肿瘤复发的TSH目标值低危患者0.1-0.5mU/L高危患者0.1mU/L对甲状腺功能正常的病态综合征（ESS）0.02-10mU/L血清促甲状腺激素（TSH）测定中枢性甲减（垂体性和下丘脑性）FT4低TSH正常或轻度增高，应怀疑中枢性甲减不适当TSH分泌综合征（垂体TSH瘤和甲状腺激素抵抗综合征）的诊断甲状腺激素水平升高，TSH正常或增高甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定TPOAbTgAbTRAb甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定甲状腺过氧化物酶抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAbTPOAb）TPOAb是以前的甲状腺微粒体抗体（TMAb）的主要成分，是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG为主。

主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病。

TPOAb对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引起甲状腺功能低下。

传统的不敏感的、半定量的TMAb测定已被淘汰。

甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定甲状腺过氧化物酶抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAbTPOAb）TPOAb的临床应用诊断自身免疫性甲状腺疾病（自身免疫性甲状腺炎、Graves病）TPOAb阳性是干扰素、IL-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素TPOAb阳性是胺碘酮治疗期间出现甲功异常的危险因素TPOAb阳性是Down综合征患者出现甲减的危险因素TPOAb阳性是妊娠期间出现甲功异常或产后甲状腺炎的危险因素TPOAb阳性是流产和体外受精失败的危险因素甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TgAbTgAb）TgAb是一组针对甲状腺球蛋白（Tg）不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG为主，也有IgA和IgM抗体。

一般认为TgAb对甲状腺无损伤作用。

甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TgAbTgAb）TgAb测定的临床作用：

自身免疫性甲状腺疾病的诊断分化型甲状腺癌：

血清TgAb测定主要作用为血清Tg测定的辅助检查。

血清中存在低水平的TgAb可干扰Tg的测定。

TgTg测定要同时测定测定要同时测定TgAbTgAb甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定TSHTSH受体抗体（受体抗体（TRAbTRAb）TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体，但是不能说明该抗体具有什么功能。

Graves病患者存在TRAb一般视为TSAb。

甲状腺刺激抗体（TSAb）甲亢甲状腺刺激阻断抗体（TSBAb）甲减个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和TSBAb交替出现的现象，临床表现甲亢和甲减的交替变化。

甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定TSHTSH受体抗体（受体抗体（TRAbTRAb）测定TRAb采用放射受体分析法TSAb和TSBAb测定采用生物分析法，通常仅用于科研。

目前TRAb检测方法的敏感性、特异性均不够理想，对预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高。

甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定TSHTSH受体抗体（受体抗体（TRAbTRAb）TRAb测定的临床应用：

初发Graves病60-90%阳性，甲功正常的Graves眼病可以阳性预测抗甲状腺药物治疗后复发TRAb阳性预测复发的特异性和敏感性约为50%对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性甲状腺球蛋白测定甲状腺球蛋白测定甲状腺球蛋白（Tg）由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存的载体。

Tg水平升高与以下三个因素有关：

甲状腺肿甲状腺组织炎症和损伤TSH、HCG、TRAb对甲状腺刺激甲状腺球蛋白测定甲状腺球蛋白测定甲状腺状况TSH（mU/L）Tg（ug/L）正常甲状腺正常甲状腺甲状腺单叶切除术后甲状腺近全切除术后0.4-4.00.10.10.13-401.5-20102甲状腺组织体积、甲状腺组织体积、TSHTSH水平与血清水平与血清TgTg浓度的关系浓度的关系甲状腺球蛋白测定甲状腺球蛋白测定血清Tg测定的临床应用：

（1）非肿瘤性疾病评估甲状腺炎的活动性，炎症活动期血清Tg增高诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症，血清Tg不增高

（2）分化型甲状腺癌作为DTC的肿瘤标志物，监测其复发，具有很高的敏感性和特异性，前提是TgAb阴性。

甲状腺球蛋白测定甲状腺球蛋白测定Tg不能作为DTC的诊断指标DTC患者接受甲状腺近全切和131I治疗后，血清Tg应当不能测到。

如果在随访中Tg增高，说明原肿瘤治疗不彻底或者复发。

手术后有三种情况说明肿瘤切除不彻底或肿瘤复发：

在基础状态下可测到Tg，或原为阴性变成阳性停用甲状腺激素替代后Tg增高外源性TSH刺激后Tg升高达到2ug/L以上降钙素（降钙素（calcitonin,CTcalcitonin,CT）测定）测定CT是甲状腺髓样癌（MTC）最重要的肿瘤标志物，与肿瘤大小呈阳性相关。

RET原癌基因突变与本病有关，也是MTC的标志物正常基础血清CT值10ng/L激发试验（五肽胃泌素激发试验或钙激发试验）降钙素（降钙素（calcitonin,CTcalcitonin,CT）测定）测定激发试验的意义：

当基础CT仅轻度增高（100ng/L）时，术前证实MTC诊断在RET重排突变体阳性携带者发现C细胞病术前监测RET阳性儿童术后监测肿瘤复发无法进行遗传学检查时降钙素（降钙素（calcitonin,CTcalcitonin,CT）测定）测定血清CT测定的临床应用：

主要作为MTC的肿瘤标志物，诊断MTC及进行MTC术后随访监测。

如果基础和激发后CT水平均测不出，才能排除存在残留肿瘤组织或复发的可能性。

鉴于多发性内分泌腺瘤病（MEN）II型90%以上合并MTC,且为主要死亡原因，主张对所有嗜铬细胞瘤患者常规监测血清CT,以排除MTC和MENII型的可能性。

降钙素（降钙素（calcitonin,CTcalcitonin,CT）测定）测定MTC以外疾病也可以引起CT增高，包括：

小细胞肺癌、支气管和肠道类癌和所有神经内分泌肿瘤良性C细胞增生，见于自身免疫性甲状腺疾病，分化型甲状腺癌其它疾病：

肾病（严重肾功能不全）、高胃酸血症、高钙血症、急性肺炎、局部或全身性脓毒血症尿碘（尿碘（UIUI）测定）测定碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一。

甲状腺池8-10mg细胞外液池150ug动态平衡过量的碘经肾脏排出，测定UI水平可评估机体碘的摄入量。

国际上规定采用学龄儿童的尿碘反映地区的碘营养状态。

TRHTRH刺激试验刺激试验原理：

基于下丘脑-垂体-甲状腺轴的负反馈调节机制。

主要用于中枢性甲减病变位置（下丘脑或垂体）的确定。

试验方法：

TRH200-400ug5分钟内静脉注射。

分别于注射前和注射后15min、30、60、120min采血进行TSH测定。

正常情况：

TSH在注射后20-30in达到高峰，达到10-30mU/L，平均增加12mU/L，2-3小时返回基线水平。

TRHTRH刺激试验刺激试验结果：

甲亢时，TSH无分泌，呈现一条低平曲线原发性甲减，呈现高平曲线中枢性甲减：

下丘脑性甲减TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现（出现在注射后的60-90min），并持续高分泌状态至120min。

垂体性甲减TSH反应迟钝，呈现一条低平曲线（增高小于2倍或者增加80%特异性100%99mTc-奥曲肽和131I-MIBG可用于甲状腺髓样癌诊断甲状腺核素检查甲状腺核素检查甲状腺正电子发射断层显像（PET）原理：

不主张常规使用PET检查诊断原发甲状腺癌，尤其是分化好的甲状腺滤泡癌和甲状腺乳头状癌，但对未分化癌、髓样癌，PET检查有意义。

PET在甲状腺癌术后复发和转移灶的检测可作为131I全身显像的补充，适用于：

Tg升高131I全身显像阴性甲状腺髓样癌CT升高转移灶探测131I全身显像已发现肿瘤复发或转移，PET有可能发现更多的转移灶CTCT和和MRIMRI甲状