病指南第二版.ppt

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帕金森病的早期、中期、晚期治疗帕金森病的早期、中期、晚期治疗临床常见问题分析临床常见问题分析2009-10-10仅做培训使用帕金森病及中国指南历史帕金森病及中国指南历史金元时代著名医学家张从正（公元金元时代著名医学家张从正（公元1156115612281228年）所著的年）所著的儒儒门亲事门亲事中报道一例帕金森病患者。

中报道一例帕金森病患者。

18171817年年JamesParkinsonJamesParkinson报道报道66例并命名为例并命名为“shakingpalsyshakingpalsy”-震颤震颤麻痹，距今已经麻痹，距今已经192192年年19981998年中华医学会神经病学分会提出原发性帕金森病治疗建议年中华医学会神经病学分会提出原发性帕金森病治疗建议帕金森病及运动障碍学组在帕金森病及运动障碍学组在20062006年制定了首部中国帕金森病治年制定了首部中国帕金森病治疗指南疗指南帕金森病及运动障碍学组于帕金森病及运动障碍学组于20092009年完成修改与补充，年完成修改与补充，中国帕中国帕金森病治疗指南（第二版）金森病治疗指南（第二版）发表在发表在20092009年年55月的月的中华神经科中华神经科杂志杂志2009-10-10仅做培训使用主要内容主要内容中国指南的历史背景中国指南的历史背景中国指南与中国指南与EFNSEFNS指南的差异（疾病分期）指南的差异（疾病分期）PDPD的治疗原则的治疗原则帕金森病的药物治疗有哪些常用药物，如何帕金森病的药物治疗有哪些常用药物，如何使用？

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帕金森病的早期、中期、晚期治疗帕金森病的早期、中期、晚期治疗临床常见问题分析临床常见问题分析2009-10-10仅做培训使用帕金森病的分期（中国帕金森病的分期（中国PD指南）指南）00期期无症状无症状11期期单侧受累单侧受累1.51.5期单侧躯干受累期单侧躯干受累22期期双侧受累，无平衡障碍双侧受累，无平衡障碍2.52.5期轻微双侧受累，后拉试验可恢复期轻微双侧受累，后拉试验可恢复33期期轻中度双侧受累，某种姿势不稳，独立生活轻中度双侧受累，某种姿势不稳，独立生活44期期严重残疾，仍可独自行走或站立严重残疾，仍可独自行走或站立55期期无帮助时只能坐轮椅或卧床无帮助时只能坐轮椅或卧床早期中期晚期HoehnHoehn和和YahrYahr分期分期-平均病程平均病程11期：

期：

33年年22期：

期：

66年年33期：

期：

77年年44期：

期：

99年年55期：

期：

1414年年2009-10-10仅做培训使用主要内容主要内容帕金森病及中国指南的发展历史背景帕金森病及中国指南的发展历史背景中国指南与中国指南与EFNSEFNS指南的差异（疾病分期）指南的差异（疾病分期）PDPD的治疗原则的治疗原则帕金森病的药物治疗有哪些常用药物，如何帕金森病的药物治疗有哪些常用药物，如何使用？

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帕金森病的早期、中期、晚期治疗帕金森病的早期、中期、晚期治疗临床常见问题分析临床常见问题分析2009-10-10仅做培训使用治疗原则治疗原则综合治疗综合治疗综合治疗药物治疗手术治疗康复治疗心理治疗及护理主要手段补充手段无论药物或手术都只能改善症状不能阻止病情无论药物或手术都只能改善症状不能阻止病情的发展，更无法治愈。

的发展，更无法治愈。

2009-10-10仅做培训使用深部电刺激（深部电刺激（DBS）手术仅是改善症状，而不能根治疾病，术后手术仅是改善症状，而不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可减少剂量。

仍需应用药物治疗，但可减少剂量。

对震颤、强直、运动迟缓和异动症的疗效最对震颤、强直、运动迟缓和异动症的疗效最为显著。

为显著。

但对躯体性中轴症状，如：

姿势步态异常、但对躯体性中轴症状，如：

姿势步态异常、平衡障碍无明显疗效。

平衡障碍无明显疗效。

对患者要求：

手术前患者对左旋多巴的反应、对患者要求：

手术前患者对左旋多巴的反应、年龄、病程年龄、病程费用较高：

手术费用较高：

手术20万，电池万，电池5万万/7年年风险性：

手术靶点苍白球内侧部风险性：

手术靶点苍白球内侧部（GPi）、丘、丘脑腹中间核脑腹中间核（VIM）、丘脑底核丘脑底核（STN）2009-10-10仅做培训使用治疗原则治疗原则用药原则用药原则用药原则用药原则:

目标：

有效改善症状，提高生活质量目标：

有效改善症状，提高生活质量坚持剂量滴定，最小剂量、最佳效果坚持剂量滴定，最小剂量、最佳效果个体化用药：

（考虑患者的年龄、就业情况、经济能力等）个体化用药：

（考虑患者的年龄、就业情况、经济能力等）尽量减少药物的副作用和并发症尽量减少药物的副作用和并发症撤药原则：

缓慢撤退，逐步减量至停药（尤其是左旋多巴，快速撤药撤药原则：

缓慢撤退，逐步减量至停药（尤其是左旋多巴，快速撤药会导致帕金森病撤药恶性综合症）会导致帕金森病撤药恶性综合症）2009-10-10仅做培训使用主要内容主要内容帕金森病及中国指南的发展历史背景帕金森病及中国指南的发展历史背景中国指南与中国指南与EFNSEFNS指南的差异（疾病分期）指南的差异（疾病分期）PDPD的治疗原则的治疗原则帕金森病的药物治疗有哪些常用药物，如何帕金森病的药物治疗有哪些常用药物，如何使用？

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帕金森病的早期、中期、晚期治疗帕金森病的早期、中期、晚期治疗临床常见问题分析临床常见问题分析2009-10-10仅做培训使用药物治疗策略药物治疗策略多巴胺神经元死亡多巴胺神经元死亡多巴胺递质的减少多巴胺递质的减少多巴胺受体刺激的减少多巴胺受体刺激的减少神经保护等神经保护等外源性补充外源性补充内源性增多内源性增多外源性受体激动剂外源性受体激动剂2009-10-10仅做培训使用可能的神经保护药物可能的神经保护药物多巴胺受体激动剂如普拉克索多巴胺受体激动剂如普拉克索单胺氧化酶单胺氧化酶B型抑制剂司来吉兰和雷沙吉兰型抑制剂司来吉兰和雷沙吉兰大剂量辅酶大剂量辅酶Q102009-10-10仅做培训使用帕金森病治疗的常用药物帕金森病治疗的常用药物药物药物/分类分类名称名称作用机制作用机制左旋多巴左旋多巴美多巴；息宁美多巴；息宁转化为多巴胺转化为多巴胺多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂溴隐亭；协良行；溴隐亭；协良行；泰舒达泰舒达；克瑞；克瑞帕；帕；普拉克索（森福罗）普拉克索（森福罗）；罗匹；罗匹尼罗尼罗结合并激动多巴胺受体结合并激动多巴胺受体儿茶氧位甲基转移儿茶氧位甲基转移酶抑制剂（酶抑制剂（COMT-COMT-II）恩他卡朋（恩他卡朋（ComtanComtan珂丹）珂丹）通过阻断左旋多巴的降解而提高多通过阻断左旋多巴的降解而提高多巴胺浓度巴胺浓度单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂（MAO-IMAO-I）司来吉兰司来吉兰阻止多巴胺的降解阻止多巴胺的降解金刚烷胺金刚烷胺金刚烷胺金刚烷胺促进多巴胺释放；阻断乙酰胆碱促进多巴胺释放；阻断乙酰胆碱抗胆碱能药抗胆碱能药苯海索（安坦）苯海索（安坦）阻断乙酰胆碱的作用阻断乙酰胆碱的作用2009-10-10仅做培训使用抗胆碱能药抗胆碱能药主要有主要有苯海索苯海索用法：

用法：

1-2mg，3次次/天天主要适用于：

有震颤的患者，无震颤的患者一般不用主要适用于：

有震颤的患者，无震颤的患者一般不用禁忌症：

尤其老年患者慎用，狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用禁忌症：

尤其老年患者慎用，狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用2009-10-10仅做培训使用金刚烷胺金刚烷胺金刚烷胺金刚烷胺用法：

用法：

50-100mg，2-3次次/天，末次应在下午天，末次应在下午4时前服用。

时前服用。

主要适用于：

对少动、强直、震颤均有效改善作用，对伴异动症患主要适用于：

对少动、强直、震颤均有效改善作用，对伴异动症患者可能有帮助。

者可能有帮助。

禁忌症：

肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期禁忌症：

肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。

妇女禁用。

2009-10-10仅做培训使用复方多巴胺制剂复方多巴胺制剂美多巴；息宁美多巴；息宁美多巴美多巴：

左旋多巴和苄丝肼：

左旋多巴和苄丝肼息息宁宁：

左旋多巴和卡比多巴的控释片：

左旋多巴和卡比多巴的控释片初始剂量：

初始剂量：

62.5-125mg,2-3次次/天，根据病情而渐增剂量至疗效满天，根据病情而渐增剂量至疗效满意和不出现副作用时的适宜剂量维持治疗，餐前意和不出现副作用时的适宜剂量维持治疗，餐前1小时或餐后小时或餐后1.5小小时服药。

时服药。

禁忌症：

消化道溃疡者慎用，狭角型青光眼、精神病患者禁用禁忌症：

消化道溃疡者慎用，狭角型青光眼、精神病患者禁用缺点：

缺点：

3-5年蜜月期后易出现运动并发症年蜜月期后易出现运动并发症对精神状态改变、步态障碍、姿位不稳等疗效不佳对精神状态改变、步态障碍、姿位不稳等疗效不佳2009-10-10仅做培训使用长期应用左旋多巴后出现的运动并发症长期应用左旋多巴后出现的运动并发症并发症并发症描述描述异动症异动症异常的、自发运动，如：

颤搐、点头、急跳等，被认为与纹状体多异常的、自发运动，如：

颤搐、点头、急跳等，被认为与纹状体多巴胺过多有关巴胺过多有关运动波动运动波动开开-关现象关现象疾病症状无法得到平稳地控制，患者运动功能波动明显：

疾病症状无法得到平稳地控制，患者运动功能波动明显：

“开开”时，左旋多巴能良好控制帕金森病症状时，左旋多巴能良好控制帕金森病症状“关关”时，帕金森病症状很难控制，患者可能出现时，帕金森病症状很难控制，患者可能出现“冻结冻结”、异、异常不自主运动、异动等。

常不自主运动、异动等。

剂末现象剂末现象一定剂量的左旋多巴疗效维持时间缩短：

一定剂量的左旋多巴疗效维持时间缩短：

服用一定剂量的左旋多巴，患者无法得到服用一定剂量的左旋多巴，患者无法得到44个小时的良好控制，通个小时的良好控制，通常有效期仅为常有效期仅为33小时或更短。

小时或更短。

2009-10-10仅做培训使用多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂目前大多推崇非麦角类目前大多推崇非麦角类DRDR激动剂为首选药物，尤其用于年轻患者病和激动剂为首选药物，尤其用于年轻患者病和初期。

因为这类初期。

因为这类长半衰期制剂长半衰期制剂能够避免对纹状体突触后膜产生脉冲样能够避免对纹状体突触后膜产生脉冲样刺激，从而减少运动并发症的发生。

刺激，从而减少运动并发症的发生。

激动剂均应从小剂量开始，渐增剂量至获得满意疗效而不出现副作用激动剂均应从小剂量开始，渐增剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。

为止。

非麦角类受体激动剂：

非麦角类受体激动剂：

普拉克索，罗匹尼罗，吡贝地尔，罗替戈汀，阿朴吗啡普拉克索，罗匹尼罗，吡贝地尔，罗替戈汀，阿朴吗啡麦角类受体激动剂：

麦角类受体激动剂：

溴隐亭，培高利特，二氢麦角隐亭，卡麦角林，麦角乙脲溴隐亭，培高利特，二氢麦角隐亭，卡麦角林，麦角乙脲普拉克索普拉克索是选择性多巴胺是选择性多巴胺DD22/D/D33受体激动剂受体激动剂与与PDPD伴发的伴发的抑郁高度相抑郁高度相关关受体受体罗匹尼罗罗匹尼罗普拉克索普拉克索培高利特培高利特溴隐亭溴隐亭多巴胺多巴胺D1D1无无无