4工地试验室备案申请表1Word下载.docx

4工地试验室备案申请表1Word下载.docx

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年月日

建设项目标段负责人声明

我代表（标段名称）郑重声明：

我部将为（工地试验室名称）独立、客观、公正地开展试验检测工作提供充分、必要之支持和保障条件，任何人不以任何理由任何方式影响或干扰正常试验检测活动，以使工程质量得到真实、准确、可靠的试验检测数据的反映和有效保证。

（标段名称一般为***项目部/监理部）

声明人：

（签名）

年月日

公路水运工程工地试验室备案

登记表

工地试验室：

（只盖章）

备案日期：

填表须知

一、本表统一采用A4尺寸纸张，除签名和签名（章）日期外其他内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、准确、符合性负责。

填写的内容统一用仿宋体，小四或五号字。

二、填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第页，共页。

三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。

一、工地试验室综合情况

项目情况

工地试验室名称

（全称）

项目业主单位

联系人

（信用评价人）

电话

工地试验室设立单位

（监管负责人）

母体检测机构情况

母体检测机构及

法人机构名称

等级及编号

计量认证编号

法人代表

联系方式

（都填手机）

行政负责人

技术负责人

质量负责人

工地试验室情况

工地试验室

详细地址

传真

邮编

E-mail

持证试验检测

人员总数

试验检测

工程师人数

试验检测用房

分室及面积（m2）

（分室名称和面积，如水泥室：

25㎡；

标养室30㎡；

等）

承担的主要工程内容

（承担工程内容概述、合同金额、工程量等，以反映申请备案的参数是否满足需要）

授权范围外需检测的

项目和参数说明

（项目、参数，承担检测的机构及其资质，有委托合同的附在“七、有关资料”

二、工地试验室试验检测业务范围表

第页共页

检测项目

试验检测参数

采用的试验检测方法和标准（名称/编号）

所用主要仪器设备名称

设备编号

主要操作人员

备注

（项目名称1）

1.（和机构证书一致）

（和机构证书一致）

（需授权）

2.

3.

（项目名称2）

1.

4.

注：

按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。

三、工地试验室授权负责人简历

姓名

性别

出生日期

照片

学历专业

职称

手机

试验检测师证书编号

工作单位及职务

本

人

主

要

试

验

检

测

工

作

经

历

和

业

绩

（年月至年月，工程项目或单位名称，岗位职务，必须本人填写）

诚

信

声

明

本人郑重声明：

在本工地试验室授权有效期内，我将积极履行授权负责人职责，遵守试验检测工作管理规定，严格执行有关工程质量和试验检测的标准、规范、规程，坚决拒绝妨碍试验检测活动独立性、公正性的外部干扰和影响，保证试验检测数据真实、准确、可靠。

签名：

四、工地试验室在岗人员一览表

序号

出生年月

学历和专业

检测人员

证书编号

近三年在何项目任何职

（年月至年月，项目名称，岗位职务）

（以上人员亲笔签名）

五、工地试验室试验检测仪器设备一览表

设备

编号

设备名称

型号规格

生产厂家

购置

日期

单价

（元）

量程或规格

准确度

检定/校准

周期

检定/校准单位

最近检定/校准日期

保管人

（工地试验室设备的保管责任人）

六、备案意见

母体检测

机构意见

（示例：

我机构已完成该工地试验室的设立并确定监管负责人***，经审查，下列问题已进行整改，符合备案登记要求，请予以审核。

我机构将对该工地试验室工作严格监管，实事求是进行信用评价自评工作。

1.（问题描述，整改结果）

…

此栏如填写不下，可在“七、相关资料”中单独出具审查意见。

审查人：

（机构公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

项目建设

单位意见

我单位已（会同监理单位）对该工地试验室进行核查，其人员、设备及检测能力等符合合同文件要求，并对下列问题督促整改，请予备案登记。

我单位将对该工地试验室进行定期检查，并按照《公路水运工程试验检测信用评价办法》对其开展信用评价工作。

（建设和监理单位）审核人：

（建设单位公章）

备案质监

（市质监处对工地试验室进行备案核查时，对仍然存在的问题，视为检测机构未有效监管，违反《信用评价标准》的作为失信行为进行信用评价扣分。

（公章）

备　注

七、相关资料

1、工地试验室设立授权书；

2、建设项目标段负责人声明；

3、工地试验室在岗人员检测证书彩色扫描件；

4、工地试验室授权负责人的聘用证明；

5、母体检测机构等级证书及计量证书彩色扫描件（如有）；

6、工地试验室平面布置图（注明分室名称和面积）

7、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书和检测机构等级证书副本彩色扫描件。

公路水运工程工地试验室备案通知书

（GS1201）

工地试验室：

你试验室报送的《公路水运工程工地试验室备案登记表》及相关资料收悉，满足《公路水运工程试验检测管理办法》（交通部令2005年第12号）有关规定，同意备案。

你试验室应严格按照有关标准、规范、规程和授权范围，客观、公正、独立开展检测工作，并对所出具的检测报告和检测结果的真实性和准确性负责。

相应责任由母体检测机构及你试验室授权负责人承担。

特此通知。

质监机构（章）