烧伤感染预防Word格式文档下载.docx
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在未能获得实验室细菌检测结果前，结合患者的具体病情，及时进行经验性抗生素应用，选用的抗生素必须是能兼顾到G＋球菌和G－杆菌两大靶向的抗生素。
同时，也应该根据具体病情决定预防性抗生素使用持续的天数。
选用何种抗生素及抗生素应该应用多久，均应“个体化”处理。
如上所述，严重烧伤患者本身就是获得性免疫缺陷的易感人群，若伤前有其他疾病如如糖尿病等，则感染可能会来得更猛更重，临床上要倍加关注。
按微循环状态将创面分成三个带：
充血带、淤滞带和凝固坏死带。
介于充血带和凝固坏死带中间的淤滞带常是可变的，若淤滞带发生恶化，血循环即可中断，则预防性应用的抗生素就不能到达该创面。
据此，认为预防性抗生素的应用宜更早些为好。
三、防治内源性感染
严重烧伤后肠道相继蒙受了“隐匿性休克”和“再灌注损伤”的打击，肠粘膜屏障因此受损。
此时，肠源性感染是最值得关注的内源性感染，具有“储菌库”之称的肠道几乎成了一个“没有引流的脓肿”。
细菌和毒素分别通过淋巴和门静脉进入肝脏和体循环，并释放大量炎症介质，导致肠源性超高代谢、全身炎症反应综合症（SIRS），甚至可直接导致肠源性感染（sepsis），最终引起多脏器功能不全综合症（MODS），危及生命。
早期肠道喂养是防治肠源性感染的重要措施和手段，有的认识还停留在单纯补充营养和热卡的概念上，对早期肠道喂养作用的认识还有待进一步深化和落实，至于什么是早期肠道喂养中真正意义上的“早期”，仍值得推敲和商榷。
笔者认为肠鸣音确切地恢复可能是早期肠道喂养开始的信号和最佳时机。
此时即可开始试餐，并遵循“循序渐进”的原则，逐渐递增。
每日的营养制剂，宜均匀地在24小时内连续滴注。
当然肠道喂养制剂配方的不断改进、选择性肠道去污染（SDD）疗法、代谢调节剂生长激素（GH）以及中医中药等的联合使用，对维护肠粘膜屏障，抑制肠源性感染也是有益的。
四、医源性感染
静脉导管感染仍是当前主要的医源性感染。
严重烧伤后基于细菌入侵的门户开放、血液的高凝状态和免疫功能的变异等原因，与其他创伤患者相比更易发生导管感染和化脓性栓塞性静脉炎。
笔者近期连续所见的数例导管感染的患者，其感染的细菌均为所在病区流行的细菌，提示为医源性感染。
某些在留置静脉导管时，常选择深静脉，如股静脉或锁骨下静脉，这种选择值得商榷。
因为一旦发生导管感染和化脓性栓塞性静脉炎，将给后续的病灶清除术带来困难，因此留置导管时应尽量避免使用深静脉。
大面积烧伤患者的有创操作较多，注意消毒隔离、无菌操作依然是烧伤病区不可忽视的问题。
烧伤的创面护理措施
创面护理
创面处理原则是保护创面，减轻损害和疼痛，防止感染。
1、创面的早期处理：
病人休克基本控制后，在良好的麻醉和无菌条件下应尽早进行简单性清创。
清创顺序一般自头部、四肢、胸腹部、背部和会阴部顺序进行。
2、包扎疗法的护理：
适用于四肢烧伤采用敷料对烧伤创面包扎封闭固定的方法，目的是减轻创面疼痛，防止创面加深，预防创面感染，同时一定的压力可部分减少创面渗出、减轻创面水肿。
3、暴露疗法的护理：
适用于烧伤、特殊部位（头面部、颈部或会阴部）及特殊感染（如绿脓杆菌、真菌）的创面、大面积创面。
暴露疗法的病房应具备以下条件：
室内清洁，有必要的消毒和隔离条件；
室温控制在28～32℃，湿度70%左右；
便于抢救治疗。
翻身床是烧伤病房治疗大面积烧伤的设备，使用前向病人说明使用翻身床的意义、方法和安全性，消除病人的恐惧和疑虑，首次俯卧者应注意防止窒息并严密观察。
4、去痂、植皮护理：
深度烧伤创面愈合慢或难以愈合，且瘢痕增生可造成畸形并引起功能障碍。
因此，烧伤创面应早期采取切痂、削痂和植皮，做好植皮手术前后的护理。
5、感染创面的处理：
加强烧伤创面的护理，及时清除脓液及坏死组织。
6、特殊部位烧伤护理
（1）吸人性损伤：
①床旁备急救物品；
②保持呼吸道通畅，如气管切开者，做好气管造口护理；
③及时吸氧；
④密切观察。
并积极预防肺部感染。
（2）头颈部烧伤：
多采用暴露疗法，安置病人取半卧位，观察有无呼吸道烧伤，必要时给予相应处理。
（3）会阴部烧伤：
保持局部干燥，将大腿外展、使创面暴露；
避免大小便污染，便后使用生理盐水清洗肛门、会阴部，注意保持创面周围的清洁
烧伤的静脉输液护理措施
静脉输液的护理
烧伤后2日内，因创面大量渗出而致体液不足，可引起低血容量性休克。
液体疗法是防治烧伤休克的主要措施。
首先立即寻找一较粗且易固定的静脉行穿刺或切开，以保持通畅的静脉输液通道。
1、早期补液方案：
我国常用的烧伤补液方案是按公式法计算：
伤后第一个24小时补液量=体重（kg×
烧伤面积（%）×
1、5ml+每日生理需水量2000ml；
伤后第二个24小时补液量为第一个24小时计算量的一半，日需量不变。
第三个24小时补液量根据病情变化决定。
2、液体的种类与安排：
晶体液首选平衡盐液，其次选用等渗盐水等。
补液原则一般是先晶后胶、先盐后糖、先快后慢，胶、晶体液交替输入，尤其注意不能集中在一段时间内输入大量不含电解质的液体，以免加重低钠血症。
3、观察指标
（1）尿量：
大面积烧伤病人补液时应常规留置导尿进行观察。
（2）其他指标：
病人安静，成人脉搏在100次/分（小儿140次/分）以下，心音强而有力，肢端温暖，收缩压在90mmHg以上，中心静脉压0、59～1、18kPa（6～12cmH20）
体会
5.1.1体温
并发败血症时，常出现39℃-42℃的高温，要按时测量体温，观察动态变化。
5.1.2脉搏
感染期脉搏随体温高低而变化，应严密观察。
对大面积烧伤患者应测心律，观察有无心律失常。
5.1.3呼吸
严密观察呼吸的节律、深浅度的变化。
5.1.4胃肠道
禁服牛奶、糖类食物，观察胃肠蠕动及排气情况。
5.1.5神志
当出现精神症状时，应尽量减少对病人的刺激，保持病室安静，光线不宜太强。
5.1.6加强口腔护理，并保持口腔清洁。
5.2严格消毒隔离
5.2.1严格遵守消毒隔离制度和无菌操作制度，接触创面换药或执行护理操作前后要认真洗手。
5.2.2病房定时通风，每日紫外线消毒一次，用500mg/L8.4消毒液湿式拖地，并保持地面湿润。
5.2.3保持床单位清洁、干燥。
6
特殊烧伤部位的护理
6.1眼部烧伤
应及时用无菌棉签清除眼部分泌物，局部涂烧伤膏或用烧伤膏纱布覆盖，以保持局部湿润，遵医嘱按时涂眼药膏。
6.2耳部烧伤
及时清除耳部分泌物，耳周部应用无菌纱布覆盖，尽量避免侧卧和使耳廓受压。
6.3口唇烧伤
口唇上涂烧伤湿润膏，保持局部湿润，进食时可用吸管吸入流质饮食，进食后清洁口腔用盐水或复方硼酸溶液漱口。
6.4鼻烧伤
及时清除鼻腔内分泌物及痂皮，鼻黏膜表面涂烧伤湿润膏以保持局部湿润。
6.5会阴部烧伤
在严格无菌操作下留置导尿管，创面分泌物多时应及时清理，保持创面清洁干燥，定时放尿。
7
做好患者的心理护理
7.1护理人员要加强护患沟通交流，安慰病人，稳定情绪。
7.2耐心细致做好解释工作，消除其不安和恐惧心理。
7.3鼓励患者树立信心，积极配合治疗。
特重度烧伤病人因伤势严重，情绪悲观，病情复杂，死亡率高，因此早期的治疗与护理显得尤为重要，特重度烧伤患者的观察与护理，对创面采用碘伏消毒，暴露包扎疗法，根据烧伤创面的变化来改变涂药的药量及清创次数，同时给予抗休克、预防创面感染及采取有效措施，并观察患者病情变化，做好患者的心理护理，准确为临床医生提供信息，协助医生制定抢救治疗方案，为疾病的康复起到了主要作用。
病房消毒隔离制度
一、新入院病人（除急、重病人外），必须24小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲、更换衣服）。
二、传染病人不准和普通病人住在一个病室。
对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。
三、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。
出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。
对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。
对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。
四、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。
五、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。
每出院一个病人要更换一次。
六、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。
污染严重时随时更换。
七、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。
每日进行空气消毒1—2次。
八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶）浸泡30分钟后再用
烧伤病房的消毒隔离措施
烧伤后皮肤受到损伤，防御屏障被破坏，机体抵抗力下降，易发生感染，严格的消毒隔离措施对预防感染尤为重要。
【目的】
预防交叉感染。
【感染途径】
手和感染的环境（空气、物品）。
【措施】
1．病房环境的要求
（1）病房环境整洁、空气新鲜
①轻患病室根据气候，决定开窗通风时间，每日开窗2次，每次30分钟；
②轻患病室每次换药后开窗通风30分钟。
（2）地面①各病室每日至少拖地2次，拖把专用。
如地面、墙壁被污染需及时清理干净；
②每次大换药后即用500毫克／升含氯消毒液拖地；
换药时严禁进行清洁卫生；
③针对特殊污染物（血迹、呕吐物、分泌物、排泄物）污染，要用消毒液擦拭。
2．人员的要求
（1）本病房医务人员入病房应换烧伤科工作服、工作鞋，戴好帽子，外出时穿外出服并换鞋。
（2）其他科室人员入病房应穿一次性鞋套，同时尽量减少人员流动。
（3）严格探视制度，BICU家属一律在外走廊从窗外探视患者。
轻患病室严格规定探视时间及人数，通过限制人员流动达到减少污染的目的。
（4）轻患病室陪护人员须穿隔离衣。
（5）进行护理、操作和接触患者前后要洗手。
3．患者接触的物品
（1）听诊器、血压计、血糖仪等公用物品应每周擦拭1次；
听诊器头每次接触患者后均应擦拭消毒；
血压计袖带应浸泡消毒后清洗，晾干备用。
（2）体温表一人一固定一消毒每位患者用后放置在固定的容器中，容器内放75％酒精（酒精每周更换1次），体温表每周统一消毒浸泡1次。
体温表在患者不用后应做终末消毒。
（3）呼吸机、雾化器、吸氧装置及吸引装置等应固定使用，每周擦拭1次并随用随擦。
（4）负压吸引罐、湿化瓶及各种仪器的管路用500毫克／升的含氯消毒剂浸泡消毒，每周2次。
（5）床旁桌、床栏、床旁椅等家具至少每日擦拭1次，一桌一巾，擦后用500毫克，升含氯消毒剂浸泡消毒，清洗晾干。
（6）床单位应一床一套，湿式清扫；
患者创面下应用高压灭菌的大棉垫及一次性看护垫（中单），如潮湿需及时更换。
（7）患者使用一次性便器，专人专用，不得交叉重复使用。
重症患者的便器用500毫克／升含氯消毒剂浸泡消毒。
4．BICU的特殊要求
（1）病室门外备手消毒器，门前铺已洒消毒液的脚垫。
（2）每天用消毒液擦拭地面至少1次。
（3）监护仪、输液泵等仪器用75％酒精擦拭各种导线，后用清水擦拭1次，每周2次。
（4）污物处理走专用污物处理通道。
（5）急救车擦拭每周1次。
5．住院患者
（1）新入院患者根据病情应当日清洁正常皮肤、理发（颜面烧伤者）、备皮（腹部、会阴、双下肢烧伤者），同时帮助患者清洗伤口周围血迹。
（2）卧床患者坚持用热水擦洗正常皮肤，每日1次，并且要求口腔护理，早、晚各1次。
（3）会阴烧伤及颜面烧伤具体要求见特殊烧伤护理。
6．终末消毒
（1）患者出院、转科或死亡，床单位必须进行终末消毒；
室内一切物品，包括家具、墙及地面均应用2％洗消净擦拭，后用清水擦拭1次。
（2）病室开窗通风。
（3）其他医疗用品分别进行消毒。
烧伤病房的隔离制度：
1．一级隔离
适用于烧伤面积70％或Ⅲ度面积50%以上者。
要求：
①住单床隔离病室；
②特别护理；
③专职医师负责；
④病情平稳、创面基本修复者，可转至二级隔离病室；
⑤患者转出后，室内需彻底清扫与空气消毒，各项用品彻底消毒备用。
2．二级隔离
适用于烧伤面积50％-69％或Ⅲ度面积30％-49％者，或从一级隔离病室转入者。
①每间收治2-3名患者，但新旧患者应分室收治；
②由一组特别护理和专职医师负责；
病情平稳、创面基本修复后，转入一般病室。
3．三级隔离
适用于上述一、二级隔离以外轻度烧伤及康复中的患者，要求：
①每间收治患者4-6人，尽量做到新旧患者分室收治；
②严格执行床边隔离制度和防止换药时交叉感染
烧伤全身性感染措施
（一）积极处理创面
1．创面是全身感染的主要来源。
对于大面积Ⅲ度烧伤，采取早期切痂，立即用异体皮（或异种皮）和自体皮严密覆盖创面。
同时应清除深部坏死组织。
对感染灶（即创面脓毒症）应立即进行病灶切除。
2．对电击伤、合并挤压伤、环状Ⅲ度烧伤，应特别警惕深部肌肉坏死。
凡局部肿胀持续不退时，应及时行筋膜切开减张，出现恶臭、伴全身中毒症状加重者，应及早对可疑部位行筋膜下探查，彻底清除坏死肌肉，并注意有无厌氧菌感染。
（二）抗生素的应用
1．烧伤后3d内，预防性应用青霉素，防止链球菌感染。
中、重度烧伤抗生素的使用应强调用药时机和时限，给药途径，要有针对性。
大面积Ⅲ度烧伤患者应及早使用强有力的抗生素。
病情稳定即可停药。
围手术期应加强抗生素的全身使用。
2．有全身性感染的症状时，参照创面培养的细菌，选用细菌敏感度高、药物毒性低的抗生素。
同时，严重烧伤患者应勤作细菌学监测，保证用药的针对性；
当致病菌未确定前，可根据经验选用抗生素。
3．对于全身真菌感染，可选用氟康唑（大扶康）或伊曲康唑。
（三）营养支持
维持内环境稳定
1．维持水、电解质和酸、碱平衡。
2．支持呼吸功能，维持氧动力学状态稳定。
3．选择性肠道去污染疗法。
4．H2受体拮抗剂（信法丁等）与胃粘膜保护剂（舒克菲等）。
5．维持血流动力学稳定，改善微循环状态。
（四）避免医源性感染
1．防止静脉感染
多作静脉穿刺，少放静脉导管。
静脉导管留置时间最好不超过3d。
2．防止呼吸道感染
严重吸入性损伤患者气管切开后，应防止雾化器、吸痰导管污染引起的呼吸道感染。
加强湿化疗法。
3．防止尿道感染
烧伤休克期后应尽量少用留置导尿。
4．防止床垫、被服、敷料、器械及工作人员的接触污染
上述物品应严格
烧伤感染防治的几点思考
细菌性感染依然是大面积烧伤患者死亡的主要原因。
防治感染仍是救治中的重要课题[1]。
现就病程中与感染防治相关的几个环节进行讨论和商榷。
一、积极处理创面，变烧伤为创伤是防治感染的关键环节
因此，尽早并尽量切除坏死组织（切痂、削痂，包括磨痂），变烧伤创面为创伤创面，打断这个“瀑布反应”，是救治中十分关键的环节。
目前，尽早尽量切除坏死组织的观点，已日益为更多临床工作者所接受，并逐渐成为共识。
关于切痂、削痂的时机，应该早到何时，必须“个体化”地具体分析，必须根据病人的具体情况以及监护技术、麻醉处理水平等医疗技术条件作具体分析。
当然，若条件许可，在休克期进行切痂手术也是可行的[2]。
关于第一次切痂面积该多大，显然也是越彻底越好，包括对深Ⅱ度创面的坏死组织的削痂处理，也尽可能地去除干净，这对缓解和阻断日后的全身炎症反应和全身性感染均是十分有益的，具体切（削）痂的面积，当然也需因人而异，宜根据患者的耐受能力而定。
为使早期切（削）痂能够尽早施行，并尽可能地使一次切除的面积更大些，笔者认为，对待特重病人，这次手术的术式可尽量简化些，即切（削）痂后先用生物敷料行暂时性覆盖，以缩短手术时间，减少应激反应。
待病情逐渐趋向稳定后，再择期更换生物敷料，行自体皮移植术。
笔者的另一个感受是在早期切（削）痂手术中，对患者宜兼顾到循环系统和呼吸系统两者的平稳，而后者（气道管理和氧供）常被忽视，有必要引起临床重视，特提出与同道商榷。
二、水肿回吸收前后预防性抗生素的应用
随着休克期全身微血管（毛细血管和微静脉）通透性改变的逐渐恢复，及病细胞（sickcell）的逆转，滞留在全身（尤其是创面和肠道）第三间隙的体液，逐渐回流进入淋巴和血循环，这就是临床病程中的水肿回吸收阶段。
细菌和毒素伴随着体液的回吸收，也乘虚（乘机）而入。
众所周知，严重烧伤后机体免疫功能是低下（紊乱）的，这就很易导致致命性感染的发生。
在未能获得实验室细菌检测结果前（不宜等待检测结果，以免贻误治疗），宜根据患者所在病区细菌流行病学资料，并结合患者的具体病情，及时进行经验性抗生素应用，选用的抗生素必须是能兼顾到G＋球菌和G－杆菌两大靶向的抗生素［3］。
笔者认为选用何种抗生素及抗生素应该应用多久，均应“个体化”处理，不能一概而论［4-7］。
如上所述，严重烧伤患者本身就是获得性免疫缺陷的易感人群，若伤前有其他疾病的基础，诸如常见的糖尿病等，则感染可能会来得更猛更重，临床上要倍加关注。
Jackson［8］按微循环状态将创面分成三个带：
此外，遇有休克期度过不平稳、长途转运、遭受延迟复苏再灌注损害，或创面污染较重者，预防性抗生素也宜提前应用。
综上所述，预防性抗生素的应用（包括重大手术前后的应用）均应“个体化”地设计和安排，以期发挥最佳效果。
三、内源性感染的防治
肠源性感染是最值得关注的内源性感染［9］。
严重烧伤后肠道相继蒙受了“隐匿性休克”和“再灌注损伤”的打击，肠粘膜屏障因此受损。
此时，具有“储菌库”之称的肠道几乎成了一个“没有引流的脓肿”。
细菌和毒素分别通过淋巴和门静脉进入肝脏和体循环，并通过激活枯氏细胞产生和释放大量炎症介质，导致肠源性超高代谢、全身炎症反应综合症（SIRS），甚至可直接导致肠源性感染（sepsis），最终引起多脏器功能不全综合症（MODS），危及生命。
肠源性感染的防治已越来越多为临床工作者所重视，采取了多项防治措施。
诸如，更重视休克期的液体复苏和尽量减轻应激反应等等。
早期肠道喂养是防治肠源性感染的重要措施和手段，其重要性已为诸多研究所证实［10］，这儿不予赘述。
值得一提的是，对早期肠道喂养作用的认识还有待进一步深化和落实，有的认识还停留在单纯补充营养和热卡的概念上，因此，临床尚见有不愿给患者留置胃管或很快就将留置的胃管拔除，不重视肠道喂养的管理，不善于进行肠道喂养的管理，并常以肠道不能耐受为由，轻易放弃肠道喂养的实施，应该说，这在少数单位仍是治疗中的一个缺陷和不足。
至于什么是早期肠道喂养中真正意义上的“早期”，仍值得推敲和商榷。
当然肠道喂养制剂配方的不断改进、选择性肠道去污染（Selectiveintestinaldecontaminationof thedegestivetractSDD）疗法、代谢调节剂生长激素（GrowthhormoneGH）以及中医中药等的联合使用，对维护肠粘膜屏障，抑制肠源性感染也是有益的。
四、关于医源性感染
静脉导管感染仍是当前主要的医源性感染［11］。
某些病区在留置静脉导管时，常选择深静脉，如股静脉或锁骨下静脉，这种选择值得商榷。
大面积烧伤患者的有创操作较多，注意消毒隔离、无菌操作依然是烧伤病区不可忽视的问题
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