第四十七单元脑疝文档格式.docx
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D.脑脊液循环受阻
E.蛛网膜下腔出血
答案：
A
协和习题．形成脑疝的根本条件是
A剧烈头痛，频繁呕吐
B过量过快补液
C腰椎穿刺放脑脊液
D高压灌肠
E颅内各分腔压力不均衡
答案；
E
脑和脊髓被膜：
脑和脊髓的外面包被三层膜，由外向内依次为硬膜、蛛网膜、软膜。
起支持和保护作用。
硬脑膜：
分两层。
内层大部分与外层连结紧密，某些部位二层分开,形成管状腔隙称硬脑膜窦。
内层某些部位折叠形成板状的大脑镰和小脑幕。
（1）硬脑膜窦：
内含静脉血,主要有上矢状窦、下矢状窦、横窦、乙状窦、海绵窦等。
（2）大脑镰：
深入大脑纵裂内。
（3）小脑幕：
深入大脑横裂内。
二、脑疝种类
（1）小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）：
幕上占位病变引起颅内压增高，由上向下压迫推挤脑组织，颞叶的沟回或海马旁回通过小脑幕切迹被推移至幕下。
幕下占位病变，由于幕下腔的压力高，小脑蚓部上部可经小脑幕切迹向幕上移位，称为逆行性或小脑幕切迹上疝。
（2）小脑扁桃体疝（枕大孔疝）
后颅窝占位病变易发生，幕下压力高于椎管内压力，小脑扁桃体经枕大孔推挤至椎管内。
（3）
大脑镰下疝（扣带回疝）
指一侧大脑半球内侧面的扣带回经大脑镰下缘向对侧移位。
不考，不用看。
第二节
小脑幕切迹疝
一、解剖学基础
当由于某种或某些原因导致一侧幕上腔压力超过幕下腔压力达到一定程度时，颞叶内侧面海马和钩回在压力差的驱使下嵌入到中脑和小脑幕切迹之间的间隙内，压迫切迹内的中脑、动眼神经、大脑后动脉和中脑导水管，由此产生一系列临床症状、体征和后果，称之为小脑幕切迹疝，或颞叶钩回疝。
大脑脚下位于中脑腹侧面，主要由锥体束组成。
此束由大脑中央前回的大椎体细胞发出纤维经内囊下行至脑干的腹侧，大部分纤维在延髓的锥体交叉至对侧，支配对侧的肢体随意运动。
动眼神经支配眼内肌（瞳孔括约肌司瞳孔收缩）和眼外肌（除外直肌和上斜肌以外的所有眼外肌），故小脑幕切迹疝发生后，压迫同侧大脑脚（锥体束）和动眼神经，造成同侧瞳孔散大、对侧肢体上运动神经元瘫痪症状和体征。
中脑急性受压，发生变形、水肿、缺血，甚至出血，脑干内网状结构上行激活系统受损，产生不同程度的意识障碍。
中脑导水管受压，发生急性脑积水。
大脑后动脉狭窄，其供血区域发生梗死。
协和习题．小脑幕裂孔疝致一侧瞳孔散大的原因是
A动眼神经核受压
B动眼神经受压
C疝侧中脑受压
D疝侧桥脑受压
E疝侧延髓受压
B
协和习题．最易形成小脑幕裂孔疝的是
A额叶肿瘤
B颞叶肿瘤
C顶叶肿瘤
D枕叶肿瘤
E小脑肿瘤
协和习题．患者已发生小脑幕切迹疝，颅压急剧增高，病情急转直下，其主要原因是
A中脑受压，脑脊液循环受阻
B严重脑缺氧
C严重脑水肿
D呼吸循环紊乱
E延髓受压
二、临床表现
小脑幕切迹疝的临床表现包括在颅内压增高的背景下出现进行性意识障碍、一侧瞳孔先是刺激性缩小，旋即散大，对光反应由迟钝到消失。
对侧锥体束征阳性：
对侧肢体偏瘫，浅反射（腹壁反射、提睾反射）减弱或消失，深反射（膝腱反射）亢进，病理反射出现（Babinski等反射）。
（1）颅内压增高：
剧烈头痛、频繁呕吐。
（2）意识障碍：
颅内压增高失代偿以后，病人意识进行性，安静转为烦躁不安，进而转为嗑睡、浅昏迷，晚期出现深昏迷。
（3）瞳孔改变：
瞳孔两侧不等大。
患侧先是对光反应迟钝，一过性缩小（最初动眼神经受到刺激），旋即麻痹而表现为对光反应消失，瞳孔散大，此外，还有患侧上睑下垂、眼球外斜。
如脑疝继续发展，最终双侧瞳孔散大，对光反应消失。
【真题库】4．出现颞叶钩回疝时，有定位意义的瞳孔变化是
A．患侧瞳孔逐渐扩大
B．患侧瞳孔逐渐缩小
C．双侧瞳孔散大
D．双侧瞳孔缩小
E．双侧瞳孔大小多变
A
解析：
颞叶钩回疝又称为小脑幕切迹疝，由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，这种变化出现较早而且持续时间较短，临床不易观察到。
随病情进展患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射均消失。
（参考本科第六版教材第255页）
【真题库】8.引起病人浅昏迷、左侧瞳孔散大最可能原因是（2004）
A.枕骨大孔疝
B.动眼神经麻痹
C.小脑幕切迹疝
D.颈髓损伤
E.右侧视神经损害
C
（4）肢体运动障碍：
多数发生在对侧。
肢体自主活动减少或消失，出现上运动神经元瘫痪的体征：
对侧肌力减退，肌张力增高，腹壁反射消失，膝腱反射亢进和下肢病理反射（Babinski征）出现。
晚期症状波及双侧，引起四肢肌力减退，并出现头颈后仰，四肢伸肌张力过强，躯干背伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直。
这是因为中脑红核失去大脑的抑制性控制造成的。
如中脑的活动度较大时，脑干可因患侧颞叶内侧的推挤，对侧大脑脚被压在锐利的小脑幕游离缘上，出现瞳孔散大侧与肢体上运动神经元瘫痪征在同侧的现象。
此时脑疝的定侧仍应以瞳孔散大侧为准。
第三节
枕骨大孔疝
颅腔的压力超过脊髓腔内的压力时，位于枕大孔处的小脑扁桃体向下嵌入到枕骨大孔和椎管内，压迫前方的延髓呼吸中枢，造成呼吸突停。
此刻病人并不出现意识障碍，此点有别于急性小脑幕切迹疝。
后者意识障碍出现在呼吸停止之前。
协和习题．枕骨大孔疝。
常常是由于下列脑组织的哪一部分疝出枕骨大孔
A小脑蚓部
B大脑扣带回
C顶下小叶
D颢叶沟回
E小脑扁桃体
协和习题．小脑幕裂孔疝与枕骨大孔疝根本区别是
A剧烈头痛
B频繁呕吐
C意识障碍发生较早
D呼吸骤停发生较早
E血压、脉搏、呼吸改变
临床表现：
枕骨大孔疝的临床表现为剧烈的头痛和呕吐等严重颅内压增高症状，颈部强直和疼痛、强迫头位和某些生命体征的变化。
突然出现的呼吸骤停，意识障碍发生在呼吸骤停之后。
诊断因缺乏特征性表现易于漏诊或误诊。
【真题库】1．下列不属枕骨大孔疝的常见症状的是
A．剧烈头痛、呕吐
B．颈项强直
C．早期出现一侧瞳孔散大
D．意识障碍
E．呼吸骤停发生早
C
枕骨大孔疝临床表现为剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，强迫头位。
生命体征紊乱出现较早而且明显，出现呼吸、脉搏减慢，血压升高。
呼吸障碍出现较早，意识障碍出现较晚。
因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小，可突然出现双侧瞳孔散大。
四肢肌张力减低，肌力减退。
早期出现一侧瞳孔散大则是小脑幕切迹疝的表现。
（参考本科第六版教材第256页）
【真题库】3．患儿5岁，阵发性头痛3个月，因突然剧烈头痛、反复呕吐半天急诊入院，检查：
神志清醒，双瞳孔正常，颈项强直，半小时后突然呼吸停止，心跳存在，其诊断是
A．垂体腺瘤
B．急性脑水肿
C．急性脑膜炎
D．枕骨大孔疝
E．小脑幕切迹疝
D
患儿急性发病，主要表现为头痛，呕吐，考虑颅内压增高，根据患儿颈有项强直，短期内出现突然呼吸停止，心跳存在，考虑脑疝出现，枕骨大孔疝则是呼吸障碍出现较早，瞳孔改变和其他生命体征紊乱出现较晚，所以首先诊断为枕骨大孔疝。
2006-3-082．枕骨大孔疝的临床表现不包括
A．昏迷
B．呕吐
C．颈项强直
D．双侧瞳孔大小多变
E.尿崩
答案;
意识障碍出现较晚。
因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小。
尿崩常出现于下丘脑损伤。
第四节
脑疝处理原则
脑疝是临床病人的紧急状态，必须迅速作出判断和处理。
在作出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速静脉输注降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。
当确诊后，根据病情迅速完成开颅前准备，尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等。
如难以确诊或虽确诊而病因无法去除时，可选用姑息性手术。
在抢救成人小脑幕上切迹疝时，应首先用20%甘露醇250ml快速静点，然后行脑室穿刺外引流；
而在抢救有脑室扩大的小脑扁桃体疝时，应首先行快速颅内钻孔穿刺脑室额角，行脑室外引流术，因为在此种情况下，呼吸常受到抑制，造成脑组织缺氧和碳酸增多，可继发脑血管扩张和脑水肿，导致颅内压更加增高，使脑血流量减少，进一步使呼吸抑制和脑缺氧加剧。
【真题库】9.高血压脑出血患者来院时昏迷，已脑疝，应首先采取的急救措施是（2000
）
A.开颅手术
B.腰穿放脑脊液
C.脑室穿刺
D.静脉快速滴注甘露醇
E.静脉注射50％葡萄糖
D
[真题]5．女性，35岁，35分钟前自汽车上跌下，左枕部着地，伤后昏迷不醒，枕部头皮挫伤，双瞳孔散大，对光反射弱，四肢强直，双下肢病理征阳性。
在急诊室输20％甘露醇250ml后，左瞳孔缩小。
进一步急救措施是
A．左侧颞肌下减压
B．右侧颞肌下减压
C．枕部开颅减压术
D．右额开颅血肿清除
E．左额开颅血肿清除
患者左枕部外伤后出现双侧瞳孔散大，说明病人已出现脑疝。
经脱水治疗后，左侧瞳孔缩小，结合左枕部着地，根据对冲伤原理，说明损伤在右侧额部，最大可能为右侧额叶脑挫裂伤，应手术治疗行右额开颅血肿清除，所以最佳答案选D。
（21~22题共用题干）
男，30岁，头部外伤6小时，伤后有一过性意识障碍，3小时后再次出现昏迷。
检查左颞部头皮血肿，左瞳孔散大。
CT扫描显示左侧颞部硬膜外血肿。
【真题库】21.颞部硬膜外血肿已引起
A.原发性脑水肿
B.继发性脑水肿
C.原发性脑干损伤
D.小脑幕切迹疝
E.枕骨大孔疝
试题点评：
据同侧瞳孔散大，意识不清可诊断为小脑幕切迹疝。
【真题库】22.首选治疗方案
A.应用止血药
B.应用脱水药
C.钻孔引流术
D.应用皮质激素类药物
E.甘露醇脱水准备开颅
E
脑疝是由于急剧的颅内压增高造成的，在做出脑疝诊断的同时应按颅内压增高处理原则快速静滴甘露醇脱水，以缓解病情，确诊后迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因。
（363～365题共用题干）
患者因头痛、头晕20天，加重伴烦躁、频繁呕吐1天入院。
入院体检：
生命体征不平稳，头部MRI显示第四脑室肿瘤伴幕上脑室扩大
363本例病人可能发生的脑疝是
A脑中心疝
B小脑幕切迹疝
C小脑幕切迹上疝
D枕骨大孔疝
E大脑镰疝
364
如术前突发脑疝，最有效的措施是
A高压灌肠
B使用脱水药
C腰穿放脑脊液
D给予镇静、止痛药
E脑室穿刺引流
365脑脊液快速流出后病人突然昏迷，双瞳散大，光反应迟钝。
首先考虑的原因可能为
A肿瘤卒中
B穿刺损伤
D休克
E低颅压
C
45岁女患者，车祸头部受伤，伤后即昏迷，1小时后入院时，中度昏迷，右侧瞳孔散大，光反射消失，左上下肢病理征（+）
协和习题．首先采取措施是
A给予止血药物
B20％甘露醇250ml静点
C给予抗生素预防感染
D地塞米松20mg静点
E给予呼吸兴奋剂
B
协和习题．采取检查为
A
X线颅片
B脑电图
C脑血管造影
DCT
EECT
协和习题．根本治疗措施为
A冬眠物理降温
B脱水治疗
C止血，预防感染治疗
D气管切开
E血肿清除术
A头痛，呕吐，视乳头水肿
B呼吸骤停
C昏迷，患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫
D血压升高，脉搏变慢。
出现潮式呼吸
E烦躁，高热，去脑强直发作
协和习题．枕骨大孔疝
协和习题．小脑幕裂孔疝
协和习题．库欣反应
协和习题．颅压高三主征
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