精神分析家对露丝案例的分析Word文件下载.docx
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然而我认为露丝并未有意识地认识到她为什么会以目前的方式进行反应，我还认为当前别人（或她自己）给她提出应该怎样做的建议时，她曾经不断地感到无所适从，旧的行为方式仍然保持着。
作为一个精神分析医生，我认为治疗的经济考虑，包括价钱的安排以及在治疗时时间和精力的付出，都不能与治疗过程和成功结果的期望分开。
当露丝第一次来进行治疗时，我将对她的决心进行评估，并且确定她是否具有为一个较长的治疗过程付账的能力，以及她的支付方法与治疗手段的关系。
她的病历上介绍她是一个家庭主妇和学生，害怕被抛弃。
她的治疗将由丈夫直接支付或通过保险支付吗?
她就学的大学是否有提供治疗的健康机构?
如果有，在她取得教学证书后是否就结束了接受治疗的资格?
这些问题不但对于保证治疗的继续是重要的，对于了解付费在治疗过程中的作用也是重要的。
例如，如果治疗的费用是由露丝的丈夫支付的，那对她竭力希望独立的要求会产生什么影响?
在露丝的病历中有几个适合其做精神分析治疗的较好的因素。
她的自传表明对于她来说了解生命的意义是重要的，取得个性化是一个有意义的目标。
她的自传表明她有能力从较客观的角度看待自己。
要求减轻症状的需要足以促使她改变，而她的症状目前还未使她失去活动能力。
露丝幻想心理医生将会告诉她应该怎样生活并代替她父亲和她少年时代信仰的上帝。
与她签定治疗协议时，我会告诉她心理治疗不会满足她的这一幻想；
然而，这并不意味着问题的解决。
尽管有着正式的协议，我想她仍会不断要求治疗师对她的生活负责。
这种移情将在治疗中变得很重要。
总的来说，露丝是以精神分析理论为指导的心理医生可以接受的来访者。
诊断：
根据DSM-Ⅳ（美国《精神障碍诊断和统计手册》：
1994年）的标准，露丝符合以下诊断：
无广场恐慌的恐惧症、认同问题。
对认同问题的分类只是对露丝所表现的问题的描述。
然而，这一问题并不是DSM-IV所指的“临床障碍”，这种诊断低估了她所承受的痛苦的强度。
真实的、活生生的露丝表现出神经症状和关于生存的考虑的混合问题。
她的症状看起来正处于一个关键阶段，可以发展为饮食障碍，逆恐惧冲动行为，普通焦虑障碍，心身转化障碍，以及上面谈到的广场恐慌或精神抑郁症。
她在建立自我感时所遇到的困难，表明个性是治疗的十个重要目标。
我认为她不会出现外在的神经病症状，她在基本现实测验上表现得基本稳定，因此在治疗过程中可能会出现某种程度的倒退，但没有神经病突然发作的危险。
治疗露丝时的关键问题和主题
内在心理冲突和对童年经历的压抑
作为一个以心理分析理论为指导的心理医生，我扮演一个侦探的角色，探索藏在露丝无意识中的过去的秘密。
虽然指导我的理论是对可疑的内容领域进行探索，她内心的心理和秘密都只属于她自己。
因此最终只有通过她自己的勇气和知觉，了解有关她的生活的真象。
我推测露丝与父母的（也可能还包括与兄弟姐妹的）心理性关系是冲突的主要方面，即使在现在。
根据经典的弗洛伊德的健康发展模式，她应该经历了早期与父亲的性吸引，这一关系被以后正常的对异性伙伴的吸引所代替；
同样她与母亲为争夺父亲的爱所产生的敌意感，被与母亲的认同感所代替。
在理想的模式中，她还应经历了对父母管束的反抗，特别是在便盆训练和青春期发展阶段。
，
在现实生活中露丝似乎表面上避免了正常的反抗，并压抑了她的性要求，只是在约会第一个男人时扮演了妻子的角色。
虽然她以母亲作为角色榜样，并与一个可以接受的丈夫养育了孩子，她显然是放弃了关于性要求、反抗和认同这些问题的斗争，使这些冲突没有得到解决。
她对父母有意识的回忆，是有一个严格的、正统的父亲和“挑剔”的母亲。
我很希望知道这对父母实际上是什么样子，如露丝在童年时所感知的。
她的父亲怎样处理对孩子们的感情?
他的淡漠的表现现象是否强烈掩饰了她直觉感到的乱伦的感觉?
这种情感曾经表现出来过吗?
从弗洛伊德的观点看，他父亲对露丝“扮演医生”的严厉反应将强调这一父女冲突的俄狄浦斯／厄勒克特拉*方面的因素。
这一事件之后，她的父亲几周都拒绝与她讲话表明了嫉妒，而不是对童年性活动的简单的道德谴责。
这一推测的证据是露丝的父母一直让孩子们处于隔离状态，直到高中毕业后才准许他们约会。
露丝用取代母亲（通过照顾弟妹）来赢得父亲赞许的企图也与俄狄浦斯／厄勒克特拉动态一致。
露丝将父亲对性的外在的否定态度内化了。
如果这些假设是正确的，那么治疗中的一个主题将是让露丝重新体验她对父亲依恋的情感以及父亲对她的反应。
当她能够开始“拥有”这些感情和记忆，并抛弃与父亲结合的幻想，就可以开始正视成人的关系了。
在这种关系中，她的性要求是被承认的，而不是被责备或扭曲的。
虽然在个案材料中不存在性迫害的真接证据，但这个家庭的动力系统中存在着来自父亲的乱伦行为的可能性，对这一事实的记忆被露丝压抑了。
更可能的情况是父亲乱伦的情感没有表现和公开的行为，但是这种情感如此强烈，于是在他身上表现为反作用形成和投射的防御，将她的性要求<
而不是他的’）；
称为应受谴责的行为。
露丝母亲的嫉妒反应与上述的两种父亲的行为模式一致但如果性迫害确实发生了，母亲的反应会更加病态（更是病理的）。
俄狄浦斯／厄勒克特拉情感在父母和儿童身上的表现都被认为是正常发展的一部分。
然而，对这些情感或体验的强烈的冲突和内疚感，在寻求咨询或心理治疗的来访者中非常普遍，而且在很多情况下，可以确定性骚扰确实发生过。
除了在治疗中发现的实际记忆的细节和掩藏的情感，精神分析医生还特别注意来访者早期生活中心理创伤的迹象，这是与家庭秘密有关的心理伤痕。
来访者通过压抑、否认和抑制，防止面对这些伤痕。
在露丝的神经症的核心存在着秘密的可能性，因个案材料中关于她的社会隔离的信息而增加。
她在家庭之外缺少交往是由父母造成的，至少约会是受到父母限制的。
整个家庭可能带着他们未说出口的秘密，生活于相对的隔离状态。
虽然乱伦的不同方式是治疗中最常发现的主题，在压抑的中心还存在着其他“无法想象的”秘密，如隐藏的精神疾病?
同性恋，或某个家庭成员的酗酒问题。
露丝在什么程度上将原来家庭的问题带到了现在的家庭?
她对丈夫的描述只是限于他在哪方面不是（她的父亲），以及他可能会排斥她（正如父亲曾经排斥过她）。
她对和她结婚的人是否了解，也许这个人是她生活中一个真实的人的替身?
她的丈夫对她个人发展之努力的明显反对反映了他的个性，抑或是他只是露丝的问题的牺牲品?
她对女儿珍妮弗的反应很可能与她自己没有反抗有关。
露丝对被压抑的儿童反抗的接受和培养这一侧面将有助于改变她和女儿的关系。
症状与心理动力
心理分析理论把心理症状看作是揭示来访者潜在的心理动力的活跃过程。
某些急性症状是很有价值的。
它们警告来访者有些地方出现了问题。
另一些症状，尤其是慢性症状，可能会对干预产生强烈抵抗，它们会严重地损害甚至威胁来访者的生命。
露丝的症状（假设没有或很少生理因素）与精神分析治疗法较相配。
我将用精神分析理论了解焦虑在她生活中所起的作用，以及她用以控制焦虑的方法。
我认为露丝目前存在的焦虑与如下问题有关：
父母对她的早期训练显然使个性化（从物体关系的角度来讲）成为一个非常可怕的问题，以致任何趋向个性化的企图都会引起焦虑。
因此，她不但害怕冲动的行为，也害怕独立的行为。
她希望能在生活中做出自己的选择，但又希望心理医生为她做出选择。
露丝过食的症状可能是出于情爱的需要，但是精神分析治疗法还要探寻这一症状的发展根源。
口唇满足是发展最初阶段里比多能量的主要聚集点。
在这一阶段如果来访者受到了剥夺或者这阶段相对满足，与这一阶段相关联的症状就会出现。
如果症状与早期受到剥夺有关，成年以后就会注重于得到在童年阶段从未足够得到的满足。
我倾向于认为露丝的过食是倒退性的，她在婴儿时体验了最满意的发展阶段，在这一阶段她被母亲所接受，里比多需要在母亲的怀中得到了满足，而且没有被父亲称为“性的行为”。
这一假设被她的相对完整的成人个性和具有足够的自我力量所支持。
她能够为自己的需要寻求治疗，而没有在社会生活中表现为极端的问题（自杀企图，无法维持任何人际关系，无法忍受做母亲的压力），以致被诊断为具有接近精神病的症状。
在童年早期的“前奥狄浦斯”阶段，根据精神分析理论，将与精神病、社会淡漠性格的形成，以及临界的自我中心个性障碍相关。
露丝目前的心理状态表明她的问题源于较后的发展阶段，即奥狄浦斯／厄勒克特拉动力最突出的阶段，做出这一区分的需要在于这关系到对她的治疗。
对前奥狄浦斯阶段产生的问题的治疗，比治疗主要产生于较后发展阶段的精神问题时要对传统的治疗方法进行较多的修改。
露丝的体重问题也具有心理动力的意义。
由于体重超标可能使她感到没有性吸引力，因此较少会引起性唤起。
由于她的道德观是基于对权威的服从，而不是基于个人的选择，任何有权威地位的人如果要求与她有性行为，都可能会得到她的认可。
她的体重问题可能与狄奥浦斯／厄勒克特拉这一主题有直接的联系。
在某种程度上她可能在为父亲或者为某一位能够破除父亲魔力的幻想中的英雄保留着她的性。
如果体重问题在她开始体验“空巢”后更加严重，肥胖也可能代表着怀孕的标志。
露丝对离开家所感到的不断增加的困难，意味着害怕遇到可能会影响婚姻稳定的人，这一症状与她的体重问题的动力是一致的。
在露丝的背景材料中提到，身体和焦虑症状的加剧是使她寻求治疗的原因。
精神分析治疗法将从每一症状中探索“二级利益”。
一个症状应该包括内部心理冲突两个方面的因素。
例如，头疼可能帮助她在性上疏远丈夫，同时又提供躲避可能影响婚姻的社会接触的借口。
精神分析治疗为露丝的症状捉供治疗，但这种治疗只有在对她的心理问题进行更广泛的治疗的背景下才可能。
千些心身的、恐惧的和饮食的症状可以通过非精神分析手段得到更直接的和较便宜的治疗。
当来访者既要了解、也要消除症状时，或当症状的“二级利益”导致直接治疗的失败，或用新的症状代替旧的症状时，来访者就需要精神分析治疗法了。
露丝是一个有多种症状的个案，她还希望能够检查她的生活。
因此，考虑使用精神分析治疗，而不是注重于症状的行为治疗法是有道理的。
治疗技术
以精神分析理论为指导的心理治疗与精神分析
我为露丝选择的治疗方法是以精神分析理论为指导的心理治疗而不是精神分析。
这一选择并不表明在理论上与传统的精神分析方式有差异；
与经典精神分析相比较，以精神分析理论为指导的心理治疗有其优点和缺点。
在传统的分析中精神分析医生采取一种“空白屏幕”的方式，在这种方式中真正的治疗师和来访者关系的表达控制在最低限度，以促使来访者对治疗师建立起一种移情关系。
移情使得来访者对治疗师产生类似对他过去生活中一个重要的人的反应。
以精神分析理论为指导的心理治疗不要求空白屏幕的方式，使来访者的痛苦较少，治疗师在方法的应用上比较灵活，费用较少，治疗时间较短，并为病人的较好的防御方式提供“支持”。
因此，它常常是治疗师选择的手段。
这一方式与经典精神分析方式相比较的缺点和它的优点直接相关。
技术上的变化导致期望的降低，因为由于消除了空白屏幕以及由此而引起的治疗师与来访者之间的“真实”关系进入了他们之间“相像”的移情关系，使得来访者个性的许多方面都未得到分析。
例如，我对露丝进行精神分析时，她正坐在沙发上进行自由联想，说她认为我不赞成她的某些情感或行为。
我可以较肯定地认为她对我的反应，是把我当成了她生活中的其他人物。
如果是在我们进行面对面的心理治疗时她表达了同样的想法，实际上我的非言语行为可能提供给她我对她的情感或行为真正的不赞成确实线索。
．．．．．．
制订一个治疗协议是不要的。
自由联想
自由联想是心理分析的主要技术，而且是给来访者的“基本原则”。
在我对露丝的治疗中，在某些时候将强调自由联想技术，如当她表示不知说什么时。
然而，除了她的自由联想外，我们还会有语言上的交流，即使在治疗的早期阶段。
我经常指导她把联想与梦、与她目前生活的因素、与关于过去生活的回忆，特别是与治疗过程中出现的关于童年事件的新的回忆联系起来。
梦、症状、玩笑和失言
梦被认为是通向无意识的“王室大道”，我鼓励露丝报告她的梦并对它们进行联想。
作为精神分析为指导的心理医生，我把她的每一个梦都看作有两层意义，表现的内容和潜在的意义。
精神分析理论假设每一个梦都是无意识中编码的信息，对这一信息进行解释可以了解产生梦的无意识的愿望，以及迫使各种愿望只能以伪装的形式体验的压抑的本质。
对梦中标志潜在意义的假设可以从理论上得出，但对她梦中因素的实际解释要基于她自己对梦中标志的独特的联想。
除了梦以外对露丝症状中所隐藏的意义也需要进行分析。
她表现出的症状：
抵抗，记忆和自发的错误（失言）都是潜在动力的线索。
失言中出现的词汇是有意义的，在治疗中她说出的有意的玩笑或双关语也同样是有意义的。
对抗拒的解释
我一开始将要对抵抗性进行解释，我的原则是在解释某一内容之前，先对表现于与这一内容相关的抗拒进行解释。
我知道每一个准确的解释对她的防御都是一个攻击，而且她将把每个解释都看作是对她当前的调整的威胁。
因此，在选择某个解释的同时，我将注意她是否做好了接受它的准备，以及我自己对解释是否准确的感觉。
我遵循的另一个基本原则是只在治疗的较后阶段才进行推测性的解释，因为那时候我和来访者已经建立了较好的、信任的关系。
早期的解释应该把推测保持在最小的程度，通常只是指出一种关系。
例如，对露丝说她在自传中对母亲比对父亲谈得更多，就比把过食解释为对性的防御较少推测的成分。
许多解释，特别是治疗后期的解释，与她的移情反应有关，并且在建立于我们之间的治疗关系的背景下帮助她解决来自于童年的冲突。
下面的简短对话开始于此时此地，结束于对过去的观察：
露
丝：
我担心自己只是用治疗来逃避。
这成了一种消遣；
我应该用这个时间来解决问题，而不是只谈论我喜欢的题目。
治疗师：
在这里逃避什么?
我没有做事情，我告诉自己我是去赴医生的预约。
但你只是听，而我只是任自己胡思乱想。
在你的医生这儿荒度时间可以吗?
当然不可以。
这是工作，我们不是在做游戏。
布洛医生，如果我是来玩，你不会见我的。
有一段时间你父亲几个星期不理你。
那也是由于玩医生的游戏引起的!
我是否仍认为探索是不对的?
对我在这里进行探索的一些想法，父亲一定感到震惊。
他会有什么反应呢?
他会．．．．．．噢，我想起他当时的样子。
他脸色发红说话也结巴起来。
他的眉毛上流着汗。
由于我犯的错误他惩罚了我。
由于谁的错误?
也许．．．．．．由于他自己的错误。
当他认，为我犯了错误时，我对性几乎一无所知；
也许他把我看作是对性有兴趣，而使得他自己感到内疚。
但却是你受到了惩罚。
是呀，我为他想到和感到的受到了惩罚，而不是由于我做了什么。
在这个例子中我有一个感觉，即露丝对在“医生”的预约时间玩耍的想法与童年时由于玩“医生”的游戏而受到惩罚有关。
她对这一联系的接受，为最后阶段的解释交流和内省建立了基础。
即使是最好的解释也只是假设拿出让来访者考虑。
不成熟的解释即使是正确的也可能对来访者产生伤害。
作为治疗师，我对露丝思想、情感、记忆、梦和幻想的意义持坦率的态度，对过去事件的真实性，不管它是想象的或回忆的，很少进行解释。
虽然我根据自己的推测促进揭开压抑的记忆的进程，但我不把自己对她过去的推测当作事实将其强加于来访者的生活。
移情与反移情
露丝在治疗中的感受既满意又痛苦。
她的满意在于我们每次的时间都是在谈论她的生活。
她的需要、希望、无望，、梦、幻想以及其他对她来说重要的事情，都被认为是有意义的，而且没有其他人与她同占这一中心位置。
治疗时间是她的时间，我对她所讲的一切予以倾听，不批评，也不要求她为了让我高兴而按我的方式去看问题或做任何事情。
我对她持续的、积极的注意和兴趣与其他人际交往不同。
她生活中其他的人不断向她索取，或要批评她，或至少他们希望她像对自己有兴趣一样对他们有兴趣分。
但治疗也是痛苦的。
露丝渴望帮助，但看起来我所做的只是听，偶尔问一个问题或对她所说的话加以评论。
我喜欢她吗?
还是因为她付了钱而只是假装对她感兴趣?
她想知道：
治疗什么时候开始，她什么时候才能知道怎样解决婚姻以及枯燥生活中的问题。
由于这些满意和痛苦的存在，因此露丝开始把我看做是这两种情感的来源就不奇怪了。
而且，她把生活中曾经是满意和痛苦的来源的人的特点“转移”到我的身上也不奇怪。
因此，她对我的反应开始像是对她的父亲、母亲或其他重要的人的反应。
治疗的宽松气氛也使得露丝开始回归——感到依赖和像儿童，在没有人责备的情况下表达思想和情感。
我对谈话的范围负全部责任，她只需要谈。
我保持传统的精神分析的立场，对她的回归进行鼓励，并有我们的“真实”关系的交往对这种回归给以改善——例如，表示同情。
露丝的过去影响着她现在的生活和人际关系，在更大程度上影响着她与我之间的关系。
但投射到我身上的扭曲只存在于有控制的人际交往情景中，因此是可以给以解释和解决的。
治疗时间为暴露和理解冲突的本质提供了场所，这种理解不只限于理智的洞察，而且影响着分析它们对她对我的感知和情感的实际作用和对治疗关系的影响。
治疗关系对治疗师如同对来访者一样，也给以满足和痛苦。
我的治疗工作不只包括监控治疗过程的内容，也包括对自己在这种关系中发展起来的情感的监控。
对于露丝的某些方面我喜欢，某些方面我不喜欢。
我对她的依赖性既喜欢又烦恼。
当她将积极的性格投射在我身上时我感到高兴，而当她把消极的性格投射于我时则感到痛苦。
尽管如此，我不能让自己陷于这些反应中，而应把注意力集中在不断帮助她促进自我理解和个性化。
虽然她可以随意向我提出要求，但我必须不让自己接受由与她的“真实”关系所得到的任何利益。
对治疗技术理论的了解帮助我具有治疗师的眼光，回忆我自己得到的治疗也同样有帮助。
我以前得到的治疗对于从来访者的角度来理解心理治疗是有益的，而且它帮助我了解自身的可能和影响我作为有效的治疗师的冲突。
尽管如此，我仍然不是一个十全十美的理想的治疗师。
从某种程度上我会不经意地以自己的情感和冲突歪曲对露丝的感知。
这种歪曲包括将我自己生活中重要的人的特点投射到她的身上，我会体验到反移情。
虽然我可以将反移情保持在最低程度，但不可能将其彻底根除。
因此，为了减少反移情对露丝治疗的消极作用，我对自己对她的情感和对她的反应进行监控，而且周期性地与一个可信任的同事讨论对她的治疗，以及这些情感。
我认为对我的情感和治疗的自觉的咨询；
是对移情的消极影响进行评估和减低的有效方法。
如果我发现在讨论对露丝治疗的某一个方面使自己感到不舒服，那么反移情就可能在起作用。
这种咨询必须保证她的私秘性，这包括她提供的信息和在咨询中对有关她的身份的信息进行改动。
我对自己对露丝的反移情的检查也可能帮助我了解她；
通常我对一个来访者的无意识的反应可以提供对来访者心理动力的线索，以及关于他人对来访者的反应的线索。
反移情如果被了解或控制，可以被用于治疗。
对自己反移情的监控是来访者临床信息的主要来源。
假如我发现反移情对露丝的治疗产生了显著的消极影响，在经过咨询后我自己会要求治疗，将她介绍给一个同事或在监督下继续对她进行治疗。
反移情的某些方面可能与治疗师进行艰巨的心理治疗的有意识的愿望不可分。
当我努力地帮助露丝解除笼罩在她过去生活中的阴影时，将应用我对这一阴影的本质的理解，以及对解除阴影所需的“魔法”的理解。
在我进行这努力时，就会冒着扮演英雄角色的反移情危险，培养她的依赖性，延长回归但在某种程度，我通过选择心理治疗师这一职业也选择了这一角色。
因此，作为一个露丝所梦想的英雄加入到她的生活中，我在实现自己并不是那样无意识的需要。
但我如果希望从好的治疗师这一角度保持英雄的地位，那么在治疗中当我将她从过去的控制阴影中解除出来时，就必须抛弃这一英雄的角色。
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