医疗质量和医疗安全的核心制度包括哪些.doc

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临床输血管理制度

一、输血原则

1、临床输血应当遵照合理、科学的原则，避免浪费，杜绝不必要的输血。

2、检验科必须优先、重点保证每次输血量在600ml以上的大型手术用血或急救治疗用血。

3、对一般性输血，可输可不输的一般不输，非输不可的要通过患者自体输血或动员家属、亲友互助献血或输血液代用品。

4、对血红蛋白在9克以上或手术用量在400ml以下者，除家属亲友互助献血外，原则上不得申请用血。

5、晚期肿瘤、脑死亡患者和慢性消耗性疾病、濒临死亡的患者，如家属要求输血，原则上由家属或亲友供血。

6、治疗性用血，80﹪以上应输成分血。

二、用血申请、审批

1、决定输血治疗前，经治医师应向家属说明同种异体血的不良反应和传播疾病的可能性，征得患者或家属同意，无家属的无意识患者的紧急输血，应报医务科或带班院长同意、备案，并记入病历。

2、申请输血应由经治医师逐项填写《用血申请单》，由上级

医师或科主任把关并签字，报医务科审核、签字、登记后连同授血者血样送交检验科备血。

3、急诊急救输血，临床医师可先申请400ml以下的用血，由上级医师签字（或补签字）后直接交检验科供血；500ml—1600ml的急救用血，要经科主任审批签字，大于1600ml经医务科批准；大于4000ml时，报医院领导审核签字。

4、对择期手术者，应大力推行自体输血，如自体输血有困难者，可动员家属或亲友献血，不论是自体或家属亲友供血，同样要填写《临床输血通知单》，经科主任签字，医务科审批后施行。

5、治疗用血，对慢性病人血红蛋白在9克以下，应采用成份输血，缺什么补什么，由临床医师申请，科主任签字，由医务科审批方可供血。

三、输血登记

凡临床输血（包括成份血），都要上报医务科登记（急诊患者输血可不登记），半年公布一次，并向分管领导汇报。

四、输血反馈

临床输血要填写《用血申请单》，输血后要对输血（包括成份输血）后的有关情况认真填写《输血反应记录》送检验科，检验科每月将反馈意见、分析结果上报医务科、分管院长。

三级医师查房制度

1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度，逐级负责，逐级请示。

2、住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日上午、下午至少各查房一次。

查房内容包括：

系统巡视、检查所管病人的全面情况；对危重病人随时视察处理，对新入院、手术后、疑难、待诊断的病人要重点巡视；及时、主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱，并开写次晨特殊检查的医嘱；了解病人饮食情况，妥善安排病人的膳食，主动征求病人对医疗、护理、生活安排等方面意见。

3、主治医师每日查房一次，应有住院医师、实习医师参加。

查房内容包括：

对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、手术后、危重、诊断未明、治疗效果不佳的病人进行重点检查与讨论；听取、指导住院医师对诊断、治疗的分析及计划；倾听病人的陈述，了解病人的病情变化，并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划的检查住院医师病历书写治质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。

4、科主任、主任医师、副主任医师，每周查房1—2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。

查房内容主要包括：

审查新入院、重危病人的诊断及治疗计划，重点解决疑难

病例；亲自询问所查病人的诊疗情况和病情变化；听取各级医师、护士对诊疗、护理工作的意见；决定重大手术、特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病案、护理质量；结合临床并例进行教学工作，讲解有关重点疾病的新进展，考核住院医师、实习医师对“三基”的掌握情况。

5、科主任（主任医师、副主任医师）、主治医师查房一般在上午进行。

上级医师查房前，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片、各项检查报告及所需用的检查器材等。

上级医师查房，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。

6、对于急危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（或副主任医师）临时检查病人。

7、对新入院或新转入院病人，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

危重病人住院期间24小时内应有副主任医师以上人员查房，手术前、后应有手术主刀医师查房。

8、对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者，上级医师查房是时应有分析意见，更改、调整诊治方案应有分析记录。

9、院领导以及机关各科负责人，应有计划、有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：

摆药后查；服药、注射、处臵前查；服药、注射、处臵后查。

对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

二、手术室

1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。

2、实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。

3、手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。

4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

5、除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为篇二：

十四项医疗质量和医疗安全核心制度

十四项医疗质量和医疗安全核心制度

1、首诊负责制度

2、三级医师查房制度

3、疑难危重病例讨论制度

4、会诊转诊制度

5、危重病人抢救制度

6、手术分级及分类管理与审批制度

7、术前讨论制度

8、死亡病例讨论制度

9、分级护理制度

10、查对制度

11、病历书写与管理制度

12、值班与交接班制度

13、医疗技术准入制度

14、临床用血管理制度

一、首诊负责制度

1、门诊首诊负责制度

（1）凡经挂号的病人，各科医务人员均需做到“谁首诊，谁负责”，不得相互推诿。

（2）首诊医师经检查、诊断，发现该病人为非本科疾病患者，应认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。

（3）对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。

必要时，可请有关科室会诊。

（4）对危重、体弱、残疾的病人，若需转科，由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。

（5）需转院治疗的病人，经科主任同意，同时上报医务科同意后与转入医院联系或电话邀请会诊。

（6）若发现医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊者，必须追究首诊医师的责任。

2、急诊首诊负责制度

（1）一般急诊病人，参照门诊首诊负责制度执行，由急诊科护士通知有关科室值班医师应诊。

（2）危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并立刻通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。

如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。

（3）如遇到复杂病例，需两个科室或多个科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。

当调集人员到达后，以其中职务或职称最高者负责组织抢救工作。

对不服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。

二、三级医师查房制度

1、科主任、正副主任医师查房制度

科主任、正副主任医师查房每周1—2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。

（1）查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

（2）抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。

（3）利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。

（4）对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。

（5）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。

2、主治医师查房制度

（2）对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查错事、了解病情变化及疗效判定。

（3）对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。

（4）对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

（5）对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。

（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

（7）检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。

同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。

（8）决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。

（9）注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。

3、住院医师查房制度

（1）住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。

（2）对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。

（3）及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。

（4）向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。

（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对

医疗、护理和管理方面的意见。

（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

三、疑难危重病例讨论制度

1、病人住院10天内未能明确诊断或病情未能得到有效控制，科室应及时组织讨论；对诊断不明或治疗无效且住院时间超过3天的患者，应及时向科主任汇报，并由科主任组织院内有关专家进行讨论。

2、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的，须上报医务科，由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。

3、讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的；讨论时，应详细做好讨论记录，并于讨论完成后，将相关内容在病历中记录。

四、会诊转诊制度

（一）会诊制度

1、凡遇到需会诊的疑难病例，应及时申请会诊。

2、科间会诊：

由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，主管医师陪同会诊医师检诊病人，并做简要病史介绍。

应邀医师一般要在二十四小时完成，并写会诊记录。

如需专科会诊的轻病员，可让病员到专科检查。

3、急诊会诊：

被邀请的人员必须随叫随到，接到会诊通知后，必须及时到达会诊地点。

篇三：

医疗质量和医疗安全的核心制度

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度。

实行医疗质量责任追究制