9消化性溃疡的中医药治疗.ppt

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消化性溃疡病的中西医结合治疗,南方医科大学中西医结合基础教研室贾钰华教授主任医师,一、概述,消化性溃疡病（Pepticulcer）主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡病。

酸性胃液对粘膜的消化作用是溃疡形成的基本因素，故称消化性溃疡病。

多发于与胃酸接触部位如胃、十二指肠，也可发生于食管下段、胃空肠吻合口周围。

约95%以上的消化性溃疡发生在胃或十二指肠，故又称为胃溃疡或十二指肠溃疡。

两者发病率约为1：

3。

男女之比为34：

1。

年龄以2050岁者多见，约占70%。

胃溃疡和十二指肠溃疡在发病情况、发病机理、临床表现和治疗方法等方面差异不大。

两者的共性：

酸性胃液在溃疡形成中的作用、病理解剖改变、基本临床表现、治疗原则和共同有效的药物以及并发症。

中医无消化性溃疡病的病名，根据本病的临床表现，类似于中医学的胃痛、胃脘痛、心下痛等症的范畴。

二、病因,

（一）西医病因胃酸学说：

胃酸分泌过多；感染学说：

幽门螺杆菌等感染；屏障功能失调学说：

胃粘膜屏障功能失调，保护作用减弱；胆汁返流学说：

幽门功能紊乱；肾上腺皮质应激学说：

免疫学说：

胃液IgG、IgA；其他观点：

如胃肠肽的作用、遗传因素、药物因素、环境因素和精神因素。

（二）中医病因,1、情志所伤：

忧思恼怒，情志不畅，肝失疏泄，肝胃不和，土虚木横，气滞血瘀。

2、饮食所伤：

饮食不节，劳倦内伤，脾失健运，脾胃虚弱，气血失调。

3、脾胃虚弱：

素体脾胃虚弱，先天禀赋不足；胃病经久不愈，反复发作，耗伤脾胃；劳倦内伤，耗伤脾气；用药不当，损伤脾胃。

（三）病机转归*,虚从寒化，则转为脾胃虚寒；虚从热化，则转为肝胃阴虚，虚热内生，而为脾胃虚热。

日久导致脉络瘀阻，从而兼见血瘀。

由于脾失健运，痰湿内生，或食滞于胃，因此可兼见夹痰湿、或夹食滞之候。

病理特点：

寒热错杂、虚实夹杂,三、诊断,

（一）临床表现1、症状,

（1）腹部疼痛局限性、缓慢性、规律性。

多局限于上腹部：

胃溃疡常在剑突下或偏左，十二指肠溃疡多在剑突下偏右。

起病多缓慢：

病程长达数年或数十年。

胃溃疡疼痛多在餐后0、52小时发作，经12小时胃排空后缓解。

规律是：

进食疼痛缓解十二脂肠溃疡多空腹时疼痛，餐后34小时发作，进食后缓解，规律是：

进食缓解疼痛疼痛是周期性发作：

与季节有关，秋末冬初最多，春季次之，夏季少见与饮食、精神、疲劳等亦有关，疼痛性质常为隐痛、灼痛、钝痛、饥饿痛或剧痛。

可为碱性药特所缓解。

*,

（2）其他症状胃肠道症状：

唾液分泌增多，烧心、反胃、嗳气，恶心、呕吐等。

全身症状：

神经官能症的表现失眠等，植物神经失衡症状缓脉、多汗。

2、体征,缓解期多无明显体征。

发作时仅上腹部有压痛。

胃溃疡的压痛：

中上腹或偏左处。

十二指肠溃疡压痛：

上腹偏右处。

后壁穿透性溃疡在背部1112胸椎两旁常有压痛。

3、并发症*,

（1）大出血为本病最常见的并发症，发生率约占20%25%。

患者有黑便、呕血，出血前症状加重，出血后上腹部疼痛减轻或消失。

为了及早明确诊断，应争取在1224小时内作急诊纤维镜检查，阳性率可达90%以上。

（2）穿孔分为急性穿孔、亚急性穿孔、慢性穿孔。

急性穿孔表现为突然腹部剧痛、恶心、呕吐，呈板状腹，有明显压痛、反跳痛，可出现休克，膈下见游离气体。

（3）幽门梗阻十二指肠球部或幽门溃疡可引起幽门括约肌痉挛，或因病变附近充血水肿，造成暂时性幽门梗阻，如溃疡形成瘢痕狭窄而产生永久性梗阻。

临床表现：

上腹部疼痛，饱胀、进食后加重，并呕吐隔餐或隔夜食物，腹部可见胃型蠕动波，手拍上腹时有水震荡声。

（4）癌变胃溃疡癌变率约2%3%；十二指肠溃疡不癌变。

中年以上的胃溃疡患者应注意有癌变可能：

严格内科治疗46周，症状无好转；无并发症而疼痛节律性消失，食欲减退，体重明显减轻；粪便潜血试验持续阳性，并贫血；X线钡餐或胃镜检查不能除外胃溃疡恶变。

（二）实验室及其他特殊检查.,1、X线钡剂检查气钡双重造影有较高的诊断价值。

直接征象龛影出现，尤以胃溃疡明显，但浅小溃疡或胃底贲门区溃疡则不易发现。

间接征象可胃溃疡局部有压痛、激惹，溃疡对侧有痉挛性切迹。

慢性病变可引起十二指球部变形。

2、胃镜检查及活检对诊断溃疡及鉴别良恶性病变有很大价值。

可见溃疡呈圆形或椭圆形，边缘充血、水肿，底部有白苔，有时可见皱襞向溃疡集中；可按胃镜检查所见分为活动期（A期）愈合期（H期）瘢痕期（S期）并能发现伴随的胃炎及十二指肠球炎。

直视下取活组织作病理检查。

3、幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌（HP）阳性率约为80%。

HP感染胃炎与消化性溃疡，尤其是十二指肠溃疡治愈后复发关系很大。

其检测方法：

直接从胃粘膜组织中检查HP，包括细菌培养、组织涂片或切片染色镜检细菌；用尿素酶试验、呼吸试验、胃液尿素氮检测等方法测定胃内尿素酶的活性；血清学检查抗HP抗体；应用多聚酶链反应（PCR）技术测定HP-DNA。

4、胃液分析正常人基础胃酸量（BAO）25mmol/h，最大泌酸量（MAO）1530mmol，胃溃疡患者胃酸可正常或偏低，十二指肠溃疡患者多明显增加。

5、大便隐血试验溃疡活动期常为阳性，休息治疗后可阴转。

四、鉴别诊断*,本病应与下列疾病作鉴别：

胃癌、胃神经官能症、慢性胃炎、胆囊炎与胆石病、胃泌素瘤等,五、治疗*,

（一）西医治疗1、一般疗法生活要有规律，注意劳逸结合，饮食宜吃易消化，少刺激性的食物，禁酸、辣、烟、酒、浓茶等。

症状较重者主张1日34餐，以清淡流质饮食为宜。

2、药物治疗

（1）制酸药分可溶性和不溶性两类，可溶性有碳酸氢钠；不溶性有碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、三硅酸镁等。

碳酸氢钠止痛效果快，长期和大量应用副作用较大；含钙、铋、铝的制剂可致便秘，含镁制剂可致腹泻，常将二种或多种制酸药制成复合剂。

如胃舒平、胃得乐、胃疡宁、乌贝散等。

常用氢氧化铝凝胶1015ml；氧化镁0.51.0g；三硅酸镁0.51.0g，均3次/d。

（2）抗胆碱药常用的有普鲁本辛1530mg，3次/d,服止宁1020mg，3次/d，阿托品0.30.6mg，3次/d；复方颠茄片12，3次/d，哌吡氮平50mg，23次/d，连服4周或稍长。

哌吡氮平为选择性抗受体胆碱能药物，抑制胃酸分泌的作用显著。

*,（3）H2受体拮抗剂甲氰咪胍饭前200mg，3次/d及睡前400mg；或采用400mg，2次/d，48周为1个疗程。

长期服用可出现男性乳房肿大等副作用。

雷尼替丁口服剂量为150mg，2次/d或300mg每晚1次。

后一种疗法可有效控制十二指肠溃疡的夜间胃酸分泌，而不致使日间胃酸分泌过度降低而影响食欲。

法莫替丁20mg，2次/d，口服；尼札替丁150mg，2次/d，口服。

*,（4）质子泵抑制剂奥美拉唑（OME，洛赛克）20mg，1次晨服，24周1个疗程。

OME有抑制壁细胞分泌小管膜H+/K+ATP酶即质子泵的作用。

按常规剂量及规定疗程应用，不会影响胃粘膜肠嗜铬样细胞增生。

也可选用兰索拉唑（达克普隆），每日1580mg，疗程一般为48周。

（5）前列腺素E制剂前列腺素E是近年来用于治疗消化溃疡的一类药物，但效果不及上述药物。

该药具有细胞保护作用，能加强胃粘膜的防卫能力，其抗溃疡作用主要是基于对胃酸分泌的抑抑制。

前列腺素E1，人工合成剂（米索前列醇、喜克溃）20g，2次/d，口服。

（6）三钾双枸橼酸络合铋（TDP）有胶状、冲剂及片剂。

胶状称胶态络合铋，冲剂称得乐冲剂。

得乐冲剂1包，4次/d，分别于饭前半小时及睡前服用。

或胶态络合铋510ml，4次/d。

（7）抗幽门螺杆菌治疗有灭滴灵，羟氨苄青霉素（阿莫西林）或四环素等，口服。

以胶态次枸橼酸铋、甲硝唑、阿莫西林或四环素三联疗法效果较好。

近年研制的枸橼酸铋雷尼替丁（RBC）含雷尼替丁300mg、胶态次枸橼酸铋240mg），对HP具有制酸杀菌双重作用，剂量为800mg，3次/d，4周后有66%77%的HP感染得到抑制或清除，根除率为25%，如再加服一种或二种抗生素，对HP的根除率更高。

最佳单用的抗生素是阿莫西林500mg，或克拉霉素250mg，均为3次/d。

（8）其他胃复安吗丁啉西沙比利为胃动力药，适于辅助用药，510mg，3次/d，餐前半小时服。

3、并发证的治疗

（1）大量出血补充血容量，静脉输入葡萄糖盐水、代血浆等，必要时输全血等。

急症纤维内镜检查，并行胃镜下止血治疗，局部喷洒1肾上腺素、5%孟氏液、凝血酶或立止血。

或用电凝、激光止血。

全身药物止血，生长抑素25g稀释后静脉滴注，以后每小时注入250g，治疗2448小时有止血作用；组织胺H2受体拮抗剂能减少胃酸分泌，有助于止血、溃疡愈合，可选西咪替丁0.8g/d，或法莫替丁静滴；也可用奥美拉唑40mg/d加入补液中滴注。

大量出血的手术指征：

中老年患者，有高血压动脉硬化，大出血不易止；多次大出血的消化溃疡；持续出血不止，虽经积极治疗未见效者；合并幽门梗阻或穿孔者。

（2）急性穿孔急性穿孔：

应禁食、胃肠减压、输液、抗感染、抗休克、止血等处理。

无腹膜炎的小穿孔：

可采用非手术疗法。

饱餐后发生穿孔：

常伴有弥漫性腹膜炎，需在612小时内施行急诊手术。

慢性穿孔：

进展较缓慢，穿孔毗邻脏器，可引起粘连和瘘管形成，必须手术治疗。

（3）幽门梗阻胃肠减压，每晚睡前洗胃，纠正水电解质紊乱，改善全身状况。

4、外科治疗消化性溃疡当出现下列情况，应手术治疗：

急性溃疡穿孔；穿透性溃疡；大量或反复出血，内科治疗无效者；器质性幽门梗阻；胃溃疡癌变不能除外者；顽固性或难治性溃疡（如幽门管溃疡、球后溃疡等）。

（二）中医治疗1、辨证分型治疗,

（1）寒邪客胃主证胃痛暴作，恶寒喜暖，脘腹得温则痛减，遇寒则痛剧，口不渴，喜热饮。

苔薄白，脉弦紧。

治则温胃散寒，行气止痛。

*,方药良附丸加味：

良姜，香附各12g，干姜、吴茱萸、甘草各6g，陈皮、木香、苏叶各10g。

临证加减胃痛轻者可用局部温熨，或内服生姜红糖水；痛而脘闷不食，嗳气或呕吐，兼夹积滞者，加枳实、神曲、鸡内金等药。

*,

（2）饮食停滞主证胃脘胀满疼痛拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，吐食后或矢气后痛减，大便不爽。

苔厚腻，脉滑。

治则消食导滞，和胃止痛。

*,方药保和丸加减：

神曲、山楂、茯苓、莱菔子各15g，半夏、陈皮各10g，槟榔、麦芽各12g。

临证加减胃脘胀痛较甚者，加香附、枳壳；食积化热，便秘苔黄者，加芒硝、大黄。

*,（3）肝气犯胃主证胃脘胀闷，攻撑作痛，脘痛连胁，嗳气频繁，善太息，每因情志因素而痛作，大便不畅。

舌苔薄白，脉弦。

治则疏肝理气，和胃止痛,*,方药柴胡疏肝散加减：

柴胡、白芍各12g，川芎、香附、郁金、枳壳、青皮各10g,甘草6g。

临证加减嗳气频作，加旋复花、沉香、代赭石；腹痛胀满、嗳腐、舌苔厚腻，加三仙；大便秘结，舌苔厚而燥，加大黄、元明粉。

*,（4）瘀血停滞主证胃脘疼痛如针刺或刀割，痛处固定，拒按，或见吐血，黑便。

舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。

治则活血化瘀，理气止痛,*,方药失笑散合丹参饮加减：

蒲黄、五灵脂、砂仁、檀香、元胡、青皮各10g，丹参15g，甘草6g。

临证加减出血不止者，加三七粉、白及粉、亦可用大黄粉，温开水冲服；若呕血便黑，四肢不温，舌淡，脉弱无力者，先用独参汤益气固脱，继以黄土汤加减速以温脾摄血。

。

（5）胃阴亏虚主证胃痛隐隐，烦渴思饮，口燥咽干，食少，大便干。

舌红少苔，脉细数。

治则养阴益胃,*,方药一贯煎加味：

沙参、麦各30g，生地20g，玉竹、枸杞子、白芍各15g，当归12g，川楝子10g，甘草6g。

临床加减若胃脘灼痛，嘈杂泛酸者，可加左金丸；纳差者，加陈皮、神曲、麦芽,（6）脾胃虚寒主证胃痛隐隐，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛减，泛吐清水，纳差，神疲乏力，甚则手足不温，大便溏薄。

舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。

治则健脾和胃，温中散寒,方药黄芪健中汤加减：

黄芪20g、党参、白芍各15g，桂枝、半夏、白术、饴糖各10g，干姜、甘草各6g。

临证加减吐酸水较多者，去饴糖，加吴茱、瓦楞子，胃痛甚者，加用良附丸，便黑者，加伏龙肝，地榆炭。

（三）其他疗法.,1、针灸疗法

（1）体针取穴中脘、期门内关、足三里、阳陵泉、太冲，用泻法，此法适于