V2结直肠癌治疗指南.ppt

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结肠癌治疗指南解读结肠癌治疗指南解读永清县医院永清县医院永清县医院永清县医院外一科外一科外一科外一科谷曙光谷曙光谷曙光谷曙光结肠癌l结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，好发于直肠与乙状结肠交界处，以4050岁年龄组发病率最高，男女之比为23：

1。

发病率占胃肠道肿瘤的第3位。

结肠癌主要为腺癌、黏液腺癌、未分化癌。

大体形态呈息肉状、溃疡型等。

结肠癌可沿肠壁环行发展，沿肠管纵径上下蔓延或向肠壁深层浸润，除经淋巴管、血流转移和局部侵犯外，还可向腹腔内种植或沿缝线、切口面扩散转移。

慢性结肠炎患者、结肠息肉患者、男性肥胖者等为易感人群。

病因l1.1环境因素l饮食习惯，高脂肪食谱和纤维素摄入不足。

肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。

l1.2内在因素l基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。

高危人群l1有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。

l2大肠癌高发区的中、老年人。

l3大肠腺瘤患者。

l4有大肠癌病史者。

l5大肠癌患者的家庭成员。

l6家族性大肠腺瘤病患者。

l7溃疡性结肠炎患者。

l8Crohn病患者。

l9有盆腔放射治疗史者。

临床表现及体征l症状右侧结肠癌患者临床上常表现有原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。

早期偶有腹部隐痛不适，后期在6070病人中可扪及右侧腹部质硬肿块。

l左侧结肠癌患者早期临床上可表现有排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。

肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。

l右侧结肠癌患者临床表现出现的频度依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。

左侧结肠癌患者则依次以便血、腹痛及便频最为多见。

直肠指诊l凡遇患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊检查。

实验室检查l血常规、尿常规和大便常规+大便潜血试验，血型，肝功能、肾功能，凝血功能，血糖，电解质，血清病毒指标检测，l肿瘤标志物检查（CEA和CA19-9）。

影像检查l气钡双重对比造影检查是诊断结肠癌常用而有效的方法。

它可提供结肠癌病变部位、大小、形态及类型等相关信息。

结肠癌的钡灌肠表现与癌的大体形态有关，主要表现为病变区结肠袋消失、充盈缺损、管腔狭窄、粘膜紊乱及破坏、溃疡形成、肠壁僵硬，病变多局限，与正常肠管分界清楚。

隆起型癌多见于盲肠，主要表现为充盈缺损及软组织肿块，呈分叶状或菜花状，表面不规则。

溃疡型癌表现为不规则充盈缺损及腔内龛影，周围粘膜皱襞紊乱，不规则破坏。

浸润型癌多见于左侧结肠，由于肿瘤生长不平衡，狭窄而高低不平，肠管呈向心性或偏心性狭窄，肠壁增厚。

影像检查lB型超声波检查腹部B型超声扫描对判断肝脏有无转移有一定价值，应列为术前常规检查内容。

影像检查lCT扫描检查l腹盆腔增强CT检查应为常规检查项目。

对于术前了解肝内有无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大，癌肿对周围结构或器官有无浸润，判断手术切除的可能性和危险性等指导术前选择合理治疗方案提供可靠依据。

影像检查l胸部X射线摄影检查l包括胸部正位和侧位片。

对胸片检查异常的患者行胸部CT检查，以除外转移。

腔镜检查l结肠镜检查是诊断结肠癌最安全、有效的检查方法。

纤维结肠镜检查可直接观察病灶，同时采取活体组织做病理诊断。

取活检时需注意取材部位，作多点取材。

如果活检阴性，且临床考虑为肿瘤的患者，应重复取材以免漏诊。

结肠癌的分类和分期l腺癌筛状粉刺型腺癌、髓样癌、微乳头状癌、黏液腺癌、锯齿状腺癌、印戒细胞癌。

l腺鳞癌梭形细胞癌、鳞状细胞癌。

l未分化癌结肠癌的分类和分期lDukes分期lDukesA期：

肿瘤局限于肠壁内；lDukesB期：

肿瘤侵犯至肠壁外；lDukesC期：

有区域淋巴结转移，无论侵犯深度。

TNM分期lT1肿瘤侵犯粘膜下层lT2肿瘤侵犯固有肌层lT3肿瘤侵犯浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织lT4肿瘤侵透脏层腹膜和/或直接侵犯其他器官或结构lT4a肿瘤穿透脏层腹膜表面lT4b肿瘤直接侵犯其他器官或结构TNM分期lN0无区域淋巴结转移lN11-3个区域淋巴结转移l-N1a1个区域淋巴结转移l-N1b2-3个区域淋巴结转移l-N1c无区域淋巴结转移，但在浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织存在单个（或多个）癌结节（卫星灶）l-N24个区域淋巴结转移l-N2a4-6个区域淋巴结转移l-N2b7个区域淋巴结转移TNM分期lM0无远处转移lM1有远处转移l-M1a单个器官或部位发生转移l-M1b多个器官或部位发生转移或腹膜转移结肠癌的分期lI期：

T1、2N0M0lII期：

任何TN0M0lIII期：

任何TN1、2M0lIV期：

任何T任何NM1诊断l年龄在40岁以上，有以下任一表现者应列为高危人群：

级亲属有结肠癌史者；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史者；大便隐血实验阳性者；以下五种表现中具2项以上者：

粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。

l对此高危人群行纤维肠镜检查明确诊断。

鉴别诊断l盲肠癌与升结肠癌易被误诊为慢性阑尾炎、阑尾包块、上消化道出血、缺铁性贫血等。

l肝曲结肠癌或右侧半横结肠癌可引起右上腹不适、疼痛，常被误诊为胆石症；l左半结肠癌易被误诊为慢性结肠炎、慢性菌痢、血吸虫病、便秘、痔等。

治疗原则l临床上一般应采取以手术为主的综合治疗。

根据病人的全身状况和各个脏器功能状况、肿瘤的位置、肿瘤的临床分期、病理类型及生物学行为等决定治疗措施。

合理利用现有治疗手段，以期最大程度地根治肿瘤、最大程度地保护脏器功能和改善病人的生活质量。

结肠癌的治疗主要有手术治疗、放射治疗、化学治疗及靶向治疗。

定定定定义义义义：

ll形态呈息肉状的结直肠癌形态呈息肉状的结直肠癌形态呈息肉状的结直肠癌形态呈息肉状的结直肠癌:

带蒂带蒂无蒂；无蒂；原位癌（原位癌（pTispTis）恶性息肉（达到或超过粘膜下层，恶性息肉（达到或超过粘膜下层，恶性息肉（达到或超过粘膜下层，恶性息肉（达到或超过粘膜下层，pT1pT1pT1pT1）息肉样癌息肉样癌息肉样癌息肉样癌（PolypoidCancerPolypoidCancerPolypoidCancerPolypoidCancer）恶恶恶恶性息肉的性息肉的性息肉的性息肉的处处处处理：

理：

理：

理：

肠镜下切肠镜下切除除并标记并标记分析病理分析病理标本完整，组织学良标本完整，组织学良好，切缘阴性好，切缘阴性,pT1,pT1标本不完整，组织学标本不完整，组织学差，切缘阳性差，切缘阳性,pT1,pT1带蒂带蒂观观察察根根治治性性切切除除术术组织学良好组织学良好组织学良好组织学良好（favorablehistology）:

Grade1,2,（favorablehistology）:

Grade1,2,（favorablehistology）:

Grade1,2,（favorablehistology）:

Grade1,2,无血管淋巴侵犯无血管淋巴侵犯无血管淋巴侵犯无血管淋巴侵犯组织学差组织学差组织学差组织学差（unfavorablehistology）:

Grade3,4,（unfavorablehistology）:

Grade3,4,（unfavorablehistology）:

Grade3,4,（unfavorablehistology）:

Grade3,4,伴血管淋巴侵犯伴血管淋巴侵犯伴血管淋巴侵犯伴血管淋巴侵犯切缘阳性：

目前尚无统一定义，大多认为距切缘切缘阳性：

目前尚无统一定义，大多认为距切缘切缘阳性：

目前尚无统一定义，大多认为距切缘切缘阳性：

目前尚无统一定义，大多认为距切缘1-2mm1-2mm1-2mm1-2mm以内查见癌细胞为阳性以内查见癌细胞为阳性以内查见癌细胞为阳性以内查见癌细胞为阳性无蒂无蒂无远处转移的结肠癌无远处转移的结肠癌无远处转移的结肠癌无远处转移的结肠癌（ColoncancerwithoutmetastasisColoncancerwithoutmetastasisColoncancerwithoutmetastasisColoncancerwithoutmetastasis）根根治治性性切切除除术术Tis,TTis,T1-21-2NN00MM00（II期）期）临床试验；临床试验；观察；观察；卡培他滨卡培他滨或或5-Fu/LV5-Fu/LV可可切切除除定定期期复复查查IIII期：

无高危因素，期：

无高危因素，未侵及浆膜（未侵及浆膜（T3T3）IIII期：

伴高危因素，期：

伴高危因素，侵及浆膜（侵及浆膜（T4T4）IIIIII期（期（TT1-41-4NN1-21-2MM00）FOLFOXFOLFOXXELOXXELOX高危复发因素：

Grade3,4;神经脉管侵犯；肠梗阻；12个淋巴结；穿孔；切缘阳性或不确定FOLFOX（preferred）FOLFOX（preferred）XELOX（category1）XELOX（category1）FLOX（category1）FLOX（category1）卡培他滨卡培他滨或或5-Fu/LV5-Fu/LV加加强强化化疗疗不可切除不可切除（locallyadvanced）同时性远处转移的结肠癌同时性远处转移的结肠癌同时性远处转移的结肠癌同时性远处转移的结肠癌（ColoncancerwithsynchronousmetastasisColoncancerwithsynchronousmetastasisColoncancerwithsynchronousmetastasisColoncancerwithsynchronousmetastasis）仅仅肝肝或或肺肺转转移移结肠切除结肠切除+同时或分同时或分期转移灶切除术期转移灶切除术可可切切除除标准方案化疗标准方案化疗新辅助化疗（新辅助化疗（2-32-3月月）+）+结肠切除结肠切除+同时或同时或分期转移灶切除术分期转移灶切除术观察或短程化疗观察或短程化疗结肠切除结肠切除+辅助化辅助化疗（疗（2-32-3月月）+）+分期分期转移灶切除术转移灶切除术不不可可切切除除无肠梗阻或出血无肠梗阻或出血有或即将梗阻；出血有或即将梗阻；出血化疗化疗每每22月月定定期期评评估估原发癌姑原发癌姑息切除息切除可可切切除除同时性远处转移的结肠癌同时性远处转移的结肠癌同时性远处转移的结肠癌同时性远处转移的结肠癌（ColoncancerwithsynchronousmetastasisColoncancerwithsynchronousmetastasisColoncancerwithsynchronousmetastasisColoncancerwithsynchronousmetastasis）腹腹腔腔或或腹腹膜膜转转移移无肠梗阻或出血无肠梗阻或出血有或即将梗阻；出血有或即将梗阻；出血加加强强化化疗疗原发癌姑切原发癌姑切结肠造口结肠造口旁路吻合旁路吻合安置支架安置支架手术治疗l手术治疗适应证l1全身状态和各脏器功能可耐受手术。

l2肿瘤局限于肠壁或侵犯周围脏器，但可整块切除，区域淋巴结能完整清扫。

l3已有远处转移（如肝转移、卵巢转移、肺转移等），但可全部切除，酌情同期或分期切除转移灶。

l4广泛侵袭或远处转移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等症状应选择姑息性手术。

手术治疗禁忌证l1全身状态和各脏器功能不能耐受手术和麻醉。

l2广泛远处转移和外侵，无法完整切除，无梗阻、穿孔、大出血等严重并发症。

手术治疗方法的选择l1、T1N0M0结肠癌建议局部切除。

术前检查属T1或局部切除术后病理提示T1，如果切除完整、切缘干净而且具有预后良好的组织学特征（如分化程度良好、无脉管浸润），则无论是广基还是带蒂，不推荐再行手术切除。

如果具有预后不良的组织学特征，或者非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切