吉林省普通高中学生综合素质评价Word下载.docx

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通讯地址

学籍号

家庭成员

与本人关系

工作单位

联系电话

担任职务

期

职务

工作内容简介

奖励情况

时间

奖励名称（等级）

评选单位

注：

毕业生基本情况由学生本人填写，班主任审核确认。

奖励情况栏填写校级（含）以上奖项。

审核人：

二、学生发展情况

（一）思想品德

1.党团活动

活动时间

活动地点

活动内容

持续时长

个人角色

活动效果

2.志愿服务

（请填写两项最能体现自身社会责任感、服务意识等的志愿服务活动，包括活动时间、地点、内容、持续时间（或次数）、活动过程与成效、见证人等）

3.典型事迹

（填写三项自己在爱国爱党、诚实守信、仁爱友善、遵纪守法等方面所做的有积极影响的典型事迹，包括事迹发生的时间、地点、持续时间、事迹过程与成效等）

说明：

思想品德：

志愿服务、典型事迹由学生本人填写，班主任班级遴选小组审核确认。

上述品德发展的有关栏目，如无可以不填。

（二）学业水平

1.合格性考试科目

学科

各学期学业考试成绩

高一

高二

高三

上学期

下学期

语 

文

数 

学

英 

语

思想政治

历 

史

地 

理

物 

理（含实验）

化 

学（含实验）

生 

物（含实验）

音 

乐

美 

术

体育与健康

信息技术

通用技术

填写说明

1.由教务处人员操作，学校教学管理部门负责人审核。

2．学业考试的合格性考试以合格不合格形式呈现。

填写人：

2.等级性考试

学期

总学时

成绩

等级

授课教师签名

历史

地理

物理

化学

生物

1.此表由学校教务处人员组织填写，由学校管理部门负责审核。

2.学业等级性考试以分数形式呈现。

　　　　　　　　　　　　　　　　审核人：

3.校本课程学习

校本课程名称

选修时间

总课时数

成绩（学分）

由学校教务人员填写，教学部门负责人审核

填写人（签字）：

　　　　　　　　　审核人（签字）：

4.研究性学习及创新成果

高　上（下）学期

类 

型

课题研究/项目（活动）设计名称

实施时间

理论

学习

内容

研究方式方法

合作式

本人承担任务

合作人

独立式

成果报告

个人签名：

1.类型填写“课题研究”或者“项目（活动）设计”；

2.实施时间应包括研究的起止时间及总时长；

3.理论学习内容填写与该研究相关的理论方面的学习内容及时间等；

4.合作式研究方法包括小组、班级、年级合作或其他范围的合作。

合作人只需填写主要的1至2人即可。

5.成果报告主要展示该研究性学习的成果或创新的成果。

可包括获得的奖励等。

由学生本人填写，指导教师审核。

（三）身心健康

1.《国家学生体质健康标准》测试项目记录

年 

级

毕业成绩

单项指标

成

绩

得

分

等

体重

肺活量（毫升）

1000米（男）/800米（女）（分、秒）

50米跑（秒）

坐位体前屈（厘米）

立定跳远（厘米）

引体向上（男）

1分钟仰卧起坐（女）（次）

标准分

学年总分

等级评定

体育教师签字

班主任签字

免于体质健康测试的情况说明

2.参加体育活动情况

体育课出勤率

%

体育特长情况

审核人

运动会参与情况

体育课出勤率与体育特长情况由体育课老师审核。

运动会参与情况由体育老师或班主任审核。

（四）艺术素养

项目

参加文艺活动情况

（时间、内容）

主要成绩（包括持续时间、主要成果和荣誉等）

审核人签字

音乐

美术

舞蹈

戏剧

戏曲

影视

书法

其它

请选择最能体现自身对艺术的审美感受、理解、鉴赏和表现能力的1—3个项目填写，主要成绩栏填写艺术作品、成果、荣誉等。

此表由音乐美术组组长审核。

（五）社会实践

类别

实践主题、内容

持续

个人

角色

实践

成果

见证人

实践评价

社会体验类

研学旅行类

校园活动类

其它类

1.“实践成果”指实践任务完成后获得的奖励、证书、形成的作品等。

2.本表由学生填写，班级遴选小组审核。

相关实证材料可附在需要提交的佐证材料里。

三、学生自我陈述

学生本人签字：

学生自我陈述由本人填写。

重在叙述自己的成长事实与经历，说明自己在思想品德、学业水平、身心健康、艺术素养、社会实践等方面的表现，800字左右。

4、教师评语

班主任签名：

1.此表由班主任填写、由学校审核。

2.教师评语应简明扼要，避免千人一面，面面俱到。

审核人：

五、需要佐证材料

1.

2.

3.

（二）学业水平

（三）身心健康

（四）艺术素养

（五）社会实践

（六）其它

填写说明:

相关典型事迹或活动的照片/报告等，服务对象或实践单位的证明，获奖证书，制作或创造的作品以及支撑活动成果的其它有关材料，此表由主管本年级学生档案的工作人员审核。

学生综合素质评价承诺

本评价报告单上述内容中所提供的学生材料、信息和相关内容均真实有效。

学校、学生本人及相关审核人愿为此作出真实性的承诺。

如若有假，愿意接受吉林省学生综合素质评价相关制度的处理。

学生本人（签字）：

　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

班主任（签字）：

　　　　　　　　　　年　　月　　日

校长（签字）：

　　　　　　　　年　　　月　　　日

学校（盖章）：

　　年　　　月　　　日