IBS诊断和治疗.ppt

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肠易激综合征诊断与治疗中肠易激综合征诊断与治疗中若干问题的探讨若干问题的探讨山东大学齐鲁医院消化科山东大学齐鲁医院消化科李延青李延青概览概览1病因与发病机制病因与发病机制2诊断中的问题诊断中的问题3治疗中的问题治疗中的问题4未来方向未来方向5概览概览-重新审视重新审视IBSIBSp发病率极高发病率极高p患者生活质量严重下降患者生活质量严重下降p沉重的经济负担沉重的经济负担p诊断治疗不理想，医患关系的负面影响诊断治疗不理想，医患关系的负面影响p发病机制的研究提出新的挑战发病机制的研究提出新的挑战因而，因而，IBSIBS值得更多关注！

值得更多关注！

动力因素动力因素精神心理因素精神心理因素内脏感觉因素内脏感觉因素腹痛腹痛腹胀腹胀大便习惯改变大便习惯改变免疫因素免疫因素肠神经系统肠神经系统内分泌因素内分泌因素病因与发病机制病因与发病机制IBSIBS可伴有可伴有SLEPSLEP降低、胃排空延迟、小肠通过时间缩短或延长、胆囊排空不良降低、胃排空延迟、小肠通过时间缩短或延长、胆囊排空不良等，显示等，显示IBSIBS是一全消化道运动功能障碍性疾病。

是一全消化道运动功能障碍性疾病。

肠动力异常肠动力异常与与IBSIBS然而，然而，p没有一种动力异常对于没有一种动力异常对于IBSIBS来说是特异的来说是特异的p动力异常不总是与症状相关动力异常不总是与症状相关p纠正动力异常不是总能改善症状的纠正动力异常不是总能改善症状的内脏感觉异常内脏感觉异常内脏敏感性异常内脏敏感性异常IBSIBS患者对直肠扩张刺激异常敏感患者对直肠扩张刺激异常敏感LChang,etal.Gut2000;47:

497505CumulativepercentageofsubjectsreachingdiscomfortthresholdduringtheascendingseriesbyballoonpressurefortheIBSandcontrolgroups.内脏感觉异常内脏感觉异常IBSIBS患者饮冰水前后症状轻重与初始感觉阈值和排便阈值呈负相关患者饮冰水前后症状轻重与初始感觉阈值和排便阈值呈负相关ZuoXiuLiJGastroenterol2006;41（4）:

311-317.内脏感觉异常内脏感觉异常IBSIBS患者直肠扩张脑诱发电位潜伏期较对照组明显缩短，患者直肠扩张脑诱发电位潜伏期较对照组明显缩短，*P3次次/d或或33次排便次排便支持症状：

支持症状：

异常的粪便性状异常的粪便性状cc块状便块状便/硬便或硬便或dd松散便松散便/稀水便稀水便ee排便费力排便费力ff排便急迫感、排便不尽感、排黏液排便急迫感、排便不尽感、排黏液IBSIBS诊断标准诊断标准-罗马罗马标准标准在诊断前在诊断前66个月出现症状，最近的个月出现症状，最近的33个月满足症状标准个月满足症状标准RomeIIIRomeIII标准诊断核心标准诊断核心p从依据症状学为基础从依据症状学为基础,引入神经生理机制引入神经生理机制p由排除诊断法，进入症状性诊断，制定更严由排除诊断法，进入症状性诊断，制定更严格的症状标准格的症状标准p诊断基于无创伤性诊断步骤，避免使用创伤诊断基于无创伤性诊断步骤，避免使用创伤性检查性检查确保依据症状学基础诊断的确保依据症状学基础诊断的可靠性可靠性,实用性和敏感性实用性和敏感性依据症状学标准诊断优点依据症状学标准诊断优点p指导诊断和治疗指导诊断和治疗p减少开资减少开资p限制条件限制条件p排除其他并存疾病排除其他并存疾病FGIDs症状重叠症状重叠依据症状的诊断标准理论基础依据症状的诊断标准理论基础p部位特异症状流行病存在证据部位特异症状流行病存在证据p症状来源的多种因素症状来源的多种因素p流行病学数据流行病学数据p症状相关治疗效果症状相关治疗效果CamilleriM,etal.ClinGastroenterolHepatol2005WigingtonWC,etal.DigDis2005IBSIBS罗马罗马较罗马较罗马标准的变化标准的变化强调强调6个月的时间框架个月的时间框架IBS亚型分型强调根据粪便性状，而不亚型分型强调根据粪便性状，而不是排便频率是排便频率由以多种症状进行亚型分类，转变为根由以多种症状进行亚型分类，转变为根据粪便性状分类据粪便性状分类“IBS合并便秘合并便秘”和和“IBS合并腹泻合并腹泻”，代替了代替了“便秘为主的便秘为主的IBS”和和“腹泻为主腹泻为主的的IBS”将症状将症状“缓解缓解”，改变为症状，改变为症状“改善改善”依据粪便性状定义的依据粪便性状定义的IBSIBS亚型亚型IBS合并便秘（合并便秘（IBS-C）硬便或块状便占排便比例硬便或块状便占排便比例25%，稀便（糊状便）或水样便占排便比例稀便（糊状便）或水样便占排便比例25%IBS合并腹泻（合并腹泻（IBS-D）稀便（糊状便）或水样便占排便比例稀便（糊状便）或水样便占排便比例25%硬便或块状便占排便比例硬便或块状便占排便比例25%稀便（糊状便）或水样便占排便比例稀便（糊状便）或水样便占排便比例25%不能定型的不能定型的IBS粪便的形状不符合上述粪便的形状不符合上述IBS-C、D、M之中的任一标准之中的任一标准GastroenterologyGastroenterology2006,130:

14802006,130:

148014911491肠易激综合征的肠外表现肠易激综合征的肠外表现IBS的定义基于患者下的定义基于患者下消化道的症状表现。

消化道的症状表现。

但但IBS患者的典型症状又患者的典型症状又不均一。

不均一。

结肠外症状常见。

结肠外症状常见。

1.1.头痛头痛2.2.非心源性胸痛非心源性胸痛3.3.纤维肌痛综合征纤维肌痛综合征4.4.功能性消化不良功能性消化不良5.5.腰背痛腰背痛6.6.排尿困难排尿困难7.7.性交疼痛性交疼痛非心源性胸痛非心源性胸痛IBS与非心源性胸痛有许多共同点：

与非心源性胸痛有许多共同点：

均好发于女性；均好发于女性；动力紊乱药物的疗效不确定；动力紊乱药物的疗效不确定；感觉敏感性异常；感觉敏感性异常；三环类抗抑郁药可提高病人疼痛阈值并改三环类抗抑郁药可提高病人疼痛阈值并改善症状。

善症状。

此外，两种疾病可重叠交错。

此外，两种疾病可重叠交错。

IBSIBS的的治治疗疗原原则则p健康教育，生活方式的调整获益可能大于药物健康教育，生活方式的调整获益可能大于药物p强调心理、认知强调心理、认知-行为治疗行为治疗p规律饮食、膳食纤维治疗规律饮食、膳食纤维治疗p肯定益生菌肯定益生菌IBSIBS患者的治疗价值患者的治疗价值p药物治疗主要是针对患者比较显著的症状药物治疗主要是针对患者比较显著的症状平滑肌松弛剂对疼痛的有效性是可疑的平滑肌松弛剂对疼痛的有效性是可疑的小剂量抗抑郁药可能是有效的小剂量抗抑郁药可能是有效的替加色罗可改善全身状态、排便频率和性状，替加色罗可改善全身状态、排便频率和性状，减轻排便困难和腹胀，重复治疗仍然有效减轻排便困难和腹胀，重复治疗仍然有效IBSIBS-理想疗法的目标理想疗法的目标IBSIBS的治疗的治疗p目前尚无一种药物或单一疗法目前尚无一种药物或单一疗法对对IBSIBS完全有效完全有效p个体化治疗原则个体化治疗原则p综合性治疗措施综合性治疗措施心理和行为治疗心理和行为治疗饮食治疗饮食治疗药物治疗药物治疗心心理理治治疗疗n建立合理、规律的生活方式建立合理、规律的生活方式n介绍介绍IBSIBS病理生理学科普知识病理生理学科普知识n使病人正确认识所患疾病的良性本质使病人正确认识所患疾病的良性本质n树立治疗信心树立治疗信心对对IBSIBS患者的精神干预患者的精神干预n行为认知疗法行为认知疗法帮助患者应付由于无助的信念的挑战和改变所引起的症状帮助患者应付由于无助的信念的挑战和改变所引起的症状n精神动力学人际关系的精神疗法（精神动力学人际关系的精神疗法（PsychodynamicPsychodynamicinterpersonalpsychotherapyinterpersonalpsychotherapy）帮助患者改善重要的人际关系帮助患者改善重要的人际关系建立躯体症状和精神活动的联系建立躯体症状和精神活动的联系n催眠疗法催眠疗法安静，放松和自信来代替焦虑安静，放松和自信来代替焦虑n放松训练放松训练教会患者如何减轻应激和焦虑引起的躯体反应教会患者如何减轻应激和焦虑引起的躯体反应药物种类药物种类药物名称药物名称治疗剂量治疗剂量（6-8wk）（mg）初始剂量初始剂量（mg）三环类三环类抗抑郁药抗抑郁药丙米嗪丙米嗪10010地昔帕明地昔帕明10010氯米帕明氯米帕明752.5-10选择性选择性5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂SSRIs/SNRIs舍曲林舍曲林5012.5-25帕罗西汀帕罗西汀205-10氟西汀氟西汀202-5依他普仑依他普仑105西他罗仑西他罗仑2010氟伏沙明氟伏沙明5025文拉法辛文拉法辛7518.75高效价高效价苯二氮卓类苯二氮卓类阿普唑仑阿普唑仑20.25-0.5tid氯硝西泮氯硝西泮10.25-0.5bid饮食治疗饮食治疗n避免过敏食物避免过敏食物n注意以下可产生胃肠不适的食物注意以下可产生胃肠不适的食物如，如，奶制品奶制品,山梨醇山梨醇,咖啡因咖啡因,酒精酒精,柑橘柑橘,产气蔬菜，谷类产气蔬菜，谷类等等n有有研究报告停止进食有关食物可改善研究报告停止进食有关食物可改善IBSIBS的症状的症状WAtkinson,Gut2004;53;1459-1464IBS的对症治疗的对症治疗腹部不适腹部不适/腹痛腹痛解痉药解痉药抗胆碱能抗胆碱能钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂硝酸脂硝酸脂三环类药物三环类药物抗感觉伤害药物抗感觉伤害药物止痛药止痛药腹胀n饮食调整饮食调整n解痉药解痉药n消胀剂消胀剂n消化酶消化酶n抗生素抗生素便秘n纤维纤维n泻药泻药l渗透性渗透性l刺激性刺激性l润滑性润滑性腹泻n纤维纤维n洛派丁胺洛派丁胺n其他鸦片制剂其他鸦片制剂n消胆胺消胆胺腹部不适腹部不适/腹痛腹痛腹胀腹胀肠道功能肠道功能改变改变药物治疗药物治疗1.1.胃肠平滑肌运动调节剂胃肠平滑肌运动调节剂（11）胃肠平滑肌选择性钙离子通道阻滞剂胃肠平滑肌选择性钙离子通道阻滞剂:

匹维溴胺匹维溴胺（22）多离子通道调节剂）多离子通道调节剂:

曲美布汀曲美布汀（33）黄连素）黄连素（44）抗胆碱能药）抗胆碱能药2.2.促动力药促动力药（11）55HTHT44受体受体激动剂：

激动剂：

西沙必利西沙必利、替加色罗、替加色罗（22）55HTHT33受体拮抗剂受体拮抗剂3.3.通便剂通便剂（11）容积性泻剂和高渗性泻剂）容积性泻剂和高渗性泻剂（22）慎用或避免刺激性）慎用或避免刺激性4.4.止泻剂止泻剂（11）洛哌丁胺（）洛哌丁胺（Loperamide,Loperamide,易蒙停，易蒙停，ImodiumImodium）（22）地芬诺酯（复方苯乙哌啶）地芬诺酯（复方苯乙哌啶）5.5.抗抑郁药：

阿米替林，百忧解等抗抑郁药：

阿米替林，百忧解等6.6.内脏止痛剂：

生长抑素、阿片样受体拮抗剂内脏止痛剂：

生长抑素、阿片样受体拮抗剂7.7.胃肠微生态制剂：

活菌制剂、益生素胃肠微生态制剂：

活菌制剂、益生素匹维溴铵（得舒特，匹维溴铵（得舒特，DicetelDicetel）高选择性钙离子拮抗剂高选择性钙离子拮抗剂l胃肠道高选择性胃肠道高选择性L-L-型钙离子通道阻滞剂型钙离子通道阻滞剂l具有肌亲合性和微弱神经亲合性的四价胺衍生物具有肌亲合性和微弱神经亲合性的四价胺衍生物l抑制钙离子内流，消除伴随的结肠收缩活动，也抑制钙离子内流，消除伴随的结肠收缩活动，也通过缩短慢波平台期间减少慢波频率而抑制平滑通过缩短慢波平台期间减少慢波频率而抑制平滑肌活动。

肌活动。

l通过消除肠平滑肌的高反应性，缓解通过消