DIC休克病人的评估.ppt

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ICUICU：

黎利华：

黎利华概念：

概念：

DICn弥散性血管内凝血（DIC）是指在原发病基础上，促凝因素导致机体微血管内广泛地生成微血栓，消耗了大量凝血因子和血小板，并伴以继发性纤溶为特征的获得性血栓-出血综合征。

DIC本身并不是一个独立的疾病，而是很多疾病发病的一个中间环节和病理过程。

DIC的诊断必须符合四个条件：

n1.有引起DIC的原发疾病；n2.DIC的临床表现；n3.实验室诊断依据；n4.抗凝治疗有效。

弥散性血管内凝血的分期弥散性血管内凝血的分期DIC通常分为三期，即通常分为三期，即高凝期高凝期、消耗性低凝期消耗性低凝期和和继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期DIC的分期及各期特点基本特点表现高凝期凝血系统被激活，血中凝血酶量增多，导致微血栓形成血液处于高凝状态消耗性低凝期凝血因子和血小板因消耗而减少，继发纤维蛋白原减少，纤溶过程逐渐加强出血出血继发性纤溶亢进期纤溶系统异常活跃，纤维蛋白降解产物形成且具有很强的抗凝作用出血十分明显临床表现DIC主要临床症状可归纳为出血出血、多器官功能障碍（MODS）、微循环障碍（休克休克）和贫血。

急性DIC时以前三种症状较为多见。

休休克克定定义义休克是各种原因导致机体有效循环血量明显下降引起组织器官灌注不足细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临床病理生理过程组织低灌注组织低灌注是休克的血流动力学特征是休克的血流动力学特征组织细胞缺氧是休克的本质组织细胞缺氧是休克的本质微循环病理生理：

少灌少流多灌少流不灌不流n从病因上：

引起休克的病因与引起休克的病因与DICDIC病因大病因大多相似多相似（如严重感染，创伤等）如严重感染，创伤等）；n从表现上：

低血压或休克是DIC早期的主要临床表现，尤其在急性DIC极易发生休克n从机制上1：

休克引起向微循环障碍，血流缓慢、淤滞、缺氧、酸中毒等容易促进促进DICDIC的发生的发生促进DIC的发生休克与休克与DICDIC的关系的关系休克和DIC的关系？

机制：

机制：

1.1.微循环血栓形成微循环血栓形成（心输出量（心输出量）.广泛出血广泛出血（血容量（血容量）.微血管扩张及通透性微血管扩张及通透性（血管容量（血管容量）（激肽和组织胺（激肽和组织胺；FDPFDP）注：

FDP是在纤溶亢进时产生的纤溶酶的作用下，纤维蛋白或纤维蛋白原被分解后产生的降解产物的总称。

休克与休克与DICDIC的关系的关系从机制上2：

DICDIC可引起休克，并是其可引起休克，并是其重要的临床表现重要的临床表现。

n急性急性DICDIC可伴可伴有有休克；休克；n慢性慢性、亚急性亚急性DICDIC可有可无可有可无休克休克n休克，休克，特别是晚期特别是晚期、重型感染性休克能重型感染性休克能促进促进DICDIC的形成的形成n型感染性总结：

二者“互为因果，形成恶性循环，危及生命”.n休克可引起DIC，而DIC发生后也可导致休克，二者互为作用，形成恶性循环。

DIC后发生休克主要是由于肺、肝及周围微血管阻塞，使肺动脉压及门脉压增高，回心血量减少，心排血量降低，动脉压下降，从而形成微循环的灌注不足。

同时缓激肽、组胺等的释放使小血管进一步扩张，血压下降，亦使微循环灌流障碍、缺氧、酸中毒，这些又可促进DIC的发展，互为因果，形成恶性循环。

凡有下列表现之一者，即应警惕警惕DIC的可能性。

（1）小的出血出血难以止住者，流出血液不凝或形成的凝血块小而松散者。

（2）突然发生多部位栓塞或出血者。

（3）经抗休克治疗不好转，并迅速进展为难治性休克者。

（4）出现急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭或急性肾上腺皮质功能衰竭而能排除其他原因者。

（5）原因不明的贫血或原有的贫血加重，血涂片中有红细胞碎片者。

护理评估评估：

1.症状与体征有无出血、微血栓、溶血及肾、肺、脑及胃肠道功能障碍的表现。

2.健康史有无发生DIC的原发疾病史如外科手术、创伤、感染、恶性肿瘤等。

3.实验室检查血小板数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等4.心理社会状况有无恐惧、焦虑等不良情绪。

患者和家属是否担心疾病的发展与预后。

八、护理要点要点n病情观察病情观察是早期发现准确判断是抢救成功的关键n微血栓形成的观察：

在DIC早期（高凝期），凝血因子被激活，凝血过程在进展，血管内产生弥漫性的微血栓沉积，微血栓发生于不同部位临床可见于该组织缺血缺氧有关的一些症状，如形成于脑，可有惊厥、昏迷或瘫痪，发生于肾，则有尿少、尿闭等。

n若在DIC早期诊断，及时用药，可提高DIC的抢救成功率n出血征象的观察出血征象的观察：

在DIC低凝期，因播散性微血栓形成，凝血因子，血小板等被消耗，同时常伴有继发纤溶，此期可见较为明显的出血倾向，常常表现为皮下出血点或瘀斑或创口持续而缓慢的渗血，以注射部位和伤口为甚；n当DIC发展迅猛时，可出现多脏器自发性大出血；n产科产科患者可突发大量倾倒性出血，血液多不凝固n发现皮下出血时应注意出血点或瘀斑出现的部位，范围和时间。

n注意有无内脏出血征象，如头晕、心慌、呕血、便血等，提示可能有消化道出血；n出现血尿或酱油色尿，提示可能有泌尿系统出血或溶血现象；n而突然出现视力模糊、头昏、呼吸急促、喷射性呕吐，甚至昏迷及生命体征改变时。

即提示有颅内出血的可能;n此时查血可见凝血时间、凝血酶原时间、部分凝血时间、凝血酶凝血时间均延长，纤维蛋白原减少。

抢救配合与护理迅速建立23条静脉通路，至少有一条中心静脉通路，保证抢救时给有效用药。

输液时注意无菌操作，减少感染机会，妥善固定管路，防止脱出，妥善安排输液顺序，相互反应的药物不要同时滴注，输液完毕用肝素盐水封闭管路，以供下次使用严密观察严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压血压，特别注意出出血倾向血倾向，及时报告医生，及早抢救，并做好记录。

注意观察尿量、尿色变化，血尿者应留取尿标本送检，并记24小时出入量,观察皮肤的颜色与温、湿度；有无皮肤粘膜和重要器官栓塞的症状和体征，若有重要脏器功能衰竭时应做相应的护理，详细记录。

一般护理：

一般护理：

卧床休息，根据病情变化采取合适的体位，如休克采取中凹位休克采取中凹位，呼吸困难严重者可采取半卧位；注意保暖；加强皮肤护理，防压疮；协助排便，保留尿管。

遵医嘱进食流质或半流质，必要时禁食。

给予吸氧。

心理护理：

因DIC病情变化迅速，患者及家属精神、心理压力大，因此抢救时现场应保持安静，医护人员态度认真、操作轻柔、动作敏捷，使患者有安全感。

对患者进行心理护理，并向家属作好解释和安抚工作，避免他们的不良情绪影响患者。

注意事项：

进行肌肉注射，抽血化验后应压迫针刺部位至少至少5分钟分钟，以防出血或血肿。

深静深静脉穿、刺置管脉穿、刺置管后应给予沙袋压迫1020分钟分钟减少深部组织出血。

鼻出血患者可用1%麻黄素棉球填塞鼻腔；齿龈出血时，用1%麻黄素或0.1%肾上腺素棉球压迫止血，并注意观察止血效果。