6章临床营养支持.ppt

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临床营养学第二篇临床营养学第二篇第六章第六章临床营养支持临床营养支持2教学目的与计划教学目的与计划掌握掌握：

肠内外营养的组成：

肠内外营养的组成熟悉：

熟悉：

人体需要摄入的能量计算人体需要摄入的能量计算了解：

了解：

临床营养支持疗法的意义和重要性临床营养支持疗法的意义和重要性20世纪医学的重要发展世纪医学的重要发展w抗生素应用抗生素应用w输血技术输血技术w重症监护重症监护w麻醉技术麻醉技术w营养支持营养支持w体外循环体外循环w免疫调控免疫调控-克氏外科学克氏外科学临床营养支持与各种治疗手段同样重要w20世纪世纪60年代末，肠外营养（年代末，肠外营养（PN）与肠）与肠内营养（内营养（EN）相继应用于临床，取得了）相继应用于临床，取得了明显的效果，使许多病人得到康复，同明显的效果，使许多病人得到康复，同时对临床营养的输液技术和疾病的代谢时对临床营养的输液技术和疾病的代谢有了广泛、深入的研究。

有了广泛、深入的研究。

w40年来，在营养制剂、输液方法和代谢年来，在营养制剂、输液方法和代谢理论上，都有着迅速的发展、进步。

理论上，都有着迅速的发展、进步。

w临床营养支持是一门新兴技术，人们对临床营养支持是一门新兴技术，人们对它的认识更是较频繁的在更改，逐步深它的认识更是较频繁的在更改，逐步深入，不断发展。

入，不断发展。

w在在20世纪世纪70年代，临床虽已重视营养的年代，临床虽已重视营养的重要性，但在病人的胃肠道功能有障碍重要性，但在病人的胃肠道功能有障碍时，却难以达到。

尽管已有葡萄糖、氨时，却难以达到。

尽管已有葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂等静脉注射剂，但输注基酸、脂肪乳剂等静脉注射剂，但输注的途径未能解决。

周围静脉难以耐受高的途径未能解决。

周围静脉难以耐受高渗、低渗、低pH值的液体，仍不能满足机体营值的液体，仍不能满足机体营养支持的需要，确有养支持的需要，确有“心有余而力不足心有余而力不足”之感。

之感。

临床营养支持的发展临床营养支持的发展第一次革命第一次革命w1968年，年，Wilmore等提出经静脉输注高营养并在临等提出经静脉输注高营养并在临床实施，开创了临床营养治疗的新起点，床实施，开创了临床营养治疗的新起点，完全肠完全肠外营养外营养（TPN）在临床取得了广泛开展。

在临床取得了广泛开展。

w1987年，年，Cerra等提出了从等提出了从静脉高营养静脉高营养到到代谢支持代谢支持的概念转变。

的概念转变。

从从传统提供能量、氮源为目的传统提供能量、氮源为目的转变转变提供细胞所需的营养底物以维持其基本结构和代提供细胞所需的营养底物以维持其基本结构和代谢从而保持和改善组织、器官的功能，达到临床治疗目的。

谢从而保持和改善组织、器官的功能，达到临床治疗目的。

w在在70年代，选择营养支持的年代，选择营养支持的“金标准金标准”（goldenstandard）是）是“当病人需要当病人需要营养时，首选是营养时，首选是PN”。

在临床应用得很。

在临床应用得很广，当病人不能经口进食时，即开始给广，当病人不能经口进食时，即开始给予腔静脉置管输注予腔静脉置管输注PN制剂。

但腔静脉置制剂。

但腔静脉置管有一定的并发症，穿刺可直接造成腔管有一定的并发症，穿刺可直接造成腔静脉损害，置管能导致感染，脓毒症。

静脉损害，置管能导致感染，脓毒症。

w1978年，统计年，统计1400例因导管引起的静脉例因导管引起的静脉栓塞、气栓等并发症高达栓塞、气栓等并发症高达5.5%。

有文献。

有文献报道，脓毒症（报道，脓毒症（sepsis）发生率为）发生率为2%12%。

除此，尚有肝功能损害、淤胆等。

除此，尚有肝功能损害、淤胆等并发症。

并发症。

临床营养支持的发展临床营养支持的发展但是，但是，TPN的并发症及不足也逐渐被重视的并发症及不足也逐渐被重视:

w80年代肠道粘膜屏障及细菌易位学说提出年代肠道粘膜屏障及细菌易位学说提出w多功能器官衰竭的机理研究进展多功能器官衰竭的机理研究进展w肝功能受损及淤胆的发生肝功能受损及淤胆的发生w静脉输注引起的并发症静脉输注引起的并发症肠内营养（肠内营养（EN）完全肠外营养（完全肠外营养（TPN）w2020世纪世纪8080年代，免疫学的研究有较大的发展，认识年代，免疫学的研究有较大的发展，认识到肠黏膜具有屏障功能，阻断肠腔内的细菌、内毒素到肠黏膜具有屏障功能，阻断肠腔内的细菌、内毒素进入到肠黏膜下的淋巴管、门静脉。

当肠黏膜屏障因进入到肠黏膜下的淋巴管、门静脉。

当肠黏膜屏障因缺氧、缺血或其他原因发生障碍时，肠内细菌、内毒缺氧、缺血或其他原因发生障碍时，肠内细菌、内毒素等即进入至淋巴管、门静脉，甚至全身，这一现象素等即进入至淋巴管、门静脉，甚至全身，这一现象称为肠道细菌易位，由此可继发全身炎症反应综合征称为肠道细菌易位，由此可继发全身炎症反应综合征（SIRSSIRS），以至脓毒症（），以至脓毒症（sepsissepsis或多器官功能障碍或多器官功能障碍综合征（综合征（MODSMODS）。

）。

w同时，发现肠道系统含有全身淋巴细胞的同时，发现肠道系统含有全身淋巴细胞的60%60%，是个，是个重要的免疫器官，它直接参与了全身的炎性反应。

重要的免疫器官，它直接参与了全身的炎性反应。

w肠黏膜细胞的生长、增殖需与肠内食糜直接接触，这肠黏膜细胞的生长、增殖需与肠内食糜直接接触，这一生理特性要求及早应用肠内营养，而肠外营养不能一生理特性要求及早应用肠内营养，而肠外营养不能达到这一目的。

同时，肠内营养又具有促进门静脉循达到这一目的。

同时，肠内营养又具有促进门静脉循环、肠蠕动、分泌胃肠道激素的功能。

经过临床的应环、肠蠕动、分泌胃肠道激素的功能。

经过临床的应用、多中心验证与荟萃分析，营养支持途径的金标准用、多中心验证与荟萃分析，营养支持途径的金标准在在2020世纪世纪9090年代改为了年代改为了“当肠道有功能且能安全使用当肠道有功能且能安全使用时，使用时，使用ENEN”。

临床营养支持的发展临床营养支持的发展第二次革命第二次革命80年代年代肠道内营养肠道内营养（EN）新概念的推出新概念的推出90年代年代对对ENEN和和PNPN的认识和手段走向成熟，的认识和手段走向成熟，营养制剂不断发展。

营养制剂不断发展。

w代谢调理代谢调理应用药物或生物制剂等以达到改变机体对疾病的反应，抑制应用药物或生物制剂等以达到改变机体对疾病的反应，抑制机体分解激素的作用，降低净蛋白分解率，保存蛋白质的目的。

机体分解激素的作用，降低净蛋白分解率，保存蛋白质的目的。

（1）使用合成激素：

）使用合成激素：

如生长素、胰岛素和类固醇激素如生长素、胰岛素和类固醇激素

（2）拮抗分解激素）拮抗分解激素受体阻滞剂：

受体阻滞剂：

如酚妥拉明、雷尼替丁、纳络酮等如酚妥拉明、雷尼替丁、纳络酮等；（3）拮抗炎症介质（细胞因子）拮抗炎症介质（细胞因子）（4）拮抗细胞代谢（酶）拮抗细胞代谢（酶）w免疫营养免疫营养补充免疫调节物质：

补充免疫调节物质：

谷氨酰胺（力太谷氨酰胺（力太-华瑞公司）华瑞公司）精氨酸精氨酸33脂肪酸脂肪酸核糖核酸核糖核酸临床营养支持的发展临床营养支持的发展第三次革命第三次革命?

国际临床营养现状国际临床营养现状w应用规范，基础研究深入，有应用准则应用规范，基础研究深入，有应用准则w肠外营养发展全合一制剂，使用更为方便肠外营养发展全合一制剂，使用更为方便w肠内营养发展更趋合理，临床制剂种类较多肠内营养发展更趋合理，临床制剂种类较多-特殊配方应用不同疾病特殊配方应用不同疾病w肠内营养肠内营养:

肠外营养肠外营养美国约美国约5:

1；欧洲约欧洲约1:

1；日本约日本约2:

1我国临床营养现状我国临床营养现状w肠外营养：

肠外营养：

80年代引入，临床应用广泛，效果明显，年代引入，临床应用广泛，效果明显，但规范应用仍需提高。

但规范应用仍需提高。

w肠内营养：

肠内营养：

90年代再认识，但仍未正常开展，与国际年代再认识，但仍未正常开展，与国际差距较大，没有使用标准。

差距较大，没有使用标准。

w地区差异较大：

地区差异较大：

江、浙、沪、北京江、浙、沪、北京等地等地PN:

EN5:

1PN:

EN20:

1临床营养支持临床营养支持（clinicalnutritionalsupport）营养支持营养支持1、膳食营养膳食营养：

营养科营养科2、临床营养支持临床营养支持：

临床医疗的治疗手段之一。

临床科室、药剂科、营养科临床科室、药剂科、营养科临床营养支持的原因临床营养支持的原因1、摄取不足：

、摄取不足：

不愿进取、不能进食、胃肠功能紊乱（消化、不愿进取、不能进食、胃肠功能紊乱（消化、吸收障碍）。

吸收障碍）。

2、消耗增加：

、消耗增加：

应激、内分泌、代谢紊乱，代谢率增高。

应激、内分泌、代谢紊乱，代谢率增高。

临床营养支持的目的临床营养支持的目的1、提供、提供能源能源营养营养底物底物。

2、提高机体抗应激、抗感染能力。

、提高机体抗应激、抗感染能力。

3、减少自身组织分解，、减少自身组织分解，维持人体蛋白质：

维持人体蛋白质：

短半衰期蛋白质短半衰期蛋白质酶酶转运蛋白转运蛋白免疫蛋白免疫蛋白凝血因子凝血因子4、维护肠道屏障及其功能，维护肠道屏障及其功能，保护组织、器官的保护组织、器官的结构与功能。

结构与功能。

确定的合理实施途径确定的合理实施途径否否管饲喂养管饲喂养否否口服摄入口服摄入是是口服摄入口服摄入9090需要量需要量是是胃肠道是否有功能、能否安全使用胃肠道是否有功能、能否安全使用肠外营养肠外营养外周静脉外周静脉中心静脉中心静脉临床营养支持的实施临床营养支持的实施临床营养支持的实施临床营养支持的实施第一节第一节肠内营养肠内营养v定义定义enteralnutrition,EN，经鼻胃管或胃、空肠经鼻胃管或胃、空肠造口管输注营养物质，提供必需的营养素，造口管输注营养物质，提供必需的营养素，以满足机体的代谢需求。

以满足机体的代谢需求。

v根据肠内营养的供给方式分类可分为根据肠内营养的供给方式分类可分为1、口服营养、口服营养oralfeeding，指在非自然饮食条，指在非自然饮食条件下，口服由极易吸收的中小分子营养素配件下，口服由极易吸收的中小分子营养素配制的营养液。

制的营养液。

2、管饲营养、管饲营养tubefeeding，指对于上消化道，指对于上消化道通过障碍者，经鼻通过障碍者，经鼻-胃、鼻胃、鼻-十二指肠、鼻十二指肠、鼻-空空肠置管，或经颈食管、胃、空肠造瘘置管，肠置管，或经颈食管、胃、空肠造瘘置管，输注肠内营养制剂的营养支持方法。

输注肠内营养制剂的营养支持方法。

v适用范围适用范围1、不能经口进食、摄食不足或有摄食禁忌者不能经口进食、摄食不足或有摄食禁忌者1）经口进食困难）经口进食困难因口腔、咽峡炎症或食管因口腔、咽峡炎症或食管肿瘤术后、烧伤、化学性损伤等造成咀嚼困肿瘤术后、烧伤、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难者；难或吞咽困难者；2）经口摄食不足）经口摄食不足因疾病导致营养素需要量增因疾病导致营养素需要量增加而摄食不足，如大面积烧伤、创伤、脓毒加而摄食不足，如大面积烧伤、创伤、脓毒血症、甲亢、血症、甲亢、AIDS及癌症化疗、放疗患者；及癌症化疗、放疗患者；3）无法经口摄食）无法经口摄食由于脑血管意外以及咽反射由于脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽，脑部外伤导致中枢神经系丧失而不能吞咽，脑部外伤导致中枢神经系统紊乱、知觉丧失而不能吞咽者。

统紊乱、知觉丧失而不能吞咽者。

2、消化道疾病稳定期消化道疾病稳定期1）各种原因所致小肠部分或广泛切除的）各种原因所致小肠部分或广泛切除的短肠综合征短肠综合征患者患者，如肠扭转、肠系膜血管栓塞、克罗恩病等。

，如肠扭转、肠系膜血管栓塞、克罗恩病等。

术后应及时给与肠外营养，但在术后适当阶段采用术后应及时给与肠外营养，但在术后适当阶段采用或兼用肠内营养，更有利于肠道的代偿性增生与适或兼用肠内营养，更有利于肠道的代偿性增生与适应。

应。

2）胃肠道瘘胃肠道瘘，适用于所提供营养素不从瘘孔中流出，适用于所提供营养素不从瘘孔中流出的患者，否则建议先采用肠外营养支持，情况好转的患者，否则建议先