4新病案首页重点解读.ppt

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新病案首页重点解读新病案首页重点解读首都医科大学附属北京友谊医院张志忠卫生部修改病案首页nn第一次卫生部统一、执行1980年nn第二次卫生部修改、执行1992年1月1日nn第三次卫生部修改、执行2001年1月1日nn第四次卫生部修改、执行2012年1月1日项目项目版次版次第一版第一版第二版第二版第三版第三版医院名称、住院次数、机构代医院名称、住院次数、机构代码码有、无、有、无、无无有、有、有、有、无无有、有、有有、有、有医疗付费方式医疗付费方式公费、劳保、医保、自费、公费、劳保、医保、自费、其他其他社基保、商保、自费、公社基保、商保、自费、公疗、统筹、其他疗、统筹、其他职基保、民基保、新合医、贫职基保、民基保、新合医、贫救助、商医保、他医保、全公救助、商医保、他医保、全公费、全自费费、全自费婚姻状况婚姻状况医师手填医师手填未婚、已婚、离婚、丧偶未婚、已婚、离婚、丧偶未婚、已婚、离婚、丧偶、其他未婚、已婚、离婚、丧偶、其他院感、药敏、卡号院感、药敏、卡号有、有有、有、无、无有、有有、有、无、无无、有、有无、有、有病理诊断、病理号、编码病理诊断、病理号、编码有、无、无有、无、无有、无、有有、无、有有、有、有有、有、有HbsAgHbsAgHCV-HCV-AbAbHIVHIV无、无、无无、无、无有、有、有有、有、有无、无、无无、无、无尸检、血型尸检、血型有有直接填写直接填写有、有、AA有、有、AAICDICD-9-cm-3ICDICD-9-cm-3ICD_9ICD_9_cm-3ICD_9ICD_9_cm-3ICD_10ICD_9-cm-3ICD_10ICD_9-cm-3ICD_10ICD_9-cm-3ICD_10ICD_9-cm-3入院情况入院情况/入院途径入院途径急、危、一般急、危、一般急、危、一般急、危、一般急诊、门诊、其他机构、其他急诊、门诊、其他机构、其他手术手术/操作操作日期、名称、麻醉、切口、日期、名称、麻醉、切口、医师、编码医师、编码日期、名称、麻醉、切口、日期、名称、麻醉、切口、医师、编码医师、编码日期、名称、麻醉、切口、医日期、名称、麻醉、切口、医师、编码师、编码、特检、特检出院情况出院情况治愈、未愈、好转、死亡、治愈、未愈、好转、死亡、其他其他治愈、未愈、好转、死亡、治愈、未愈、好转、死亡、其他其他1.1.有；有；2.2.临床未确定；临床未确定；3.3.情况不情况不明；明；4.4.无。

无。

医师签字医师签字/护士护士科主任、主治医师、住院科主任、主治医师、住院医师医师科主任、正副主任医师、科主任、正副主任医师、主治医师、住院医师、进主治医师、住院医师、进修医师、研究生实习医师修医师、研究生实习医师、实习医师、实习医师科主任、正副主任医师、主治科主任、正副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、医师、住院医师、进修医师、实习医师、责任护士实习医师、责任护士新版、旧版病案首页新增和删除内容新版、旧版病案首页新增和删除内容nn序号序号新版病案首页新增内新版病案首页新增内旧版病案首页删除内容旧版病案首页删除内容nn11医疗机构医疗机构就诊卡号和社会保障卡卡号就诊卡号和社会保障卡卡号nn22组织机构代码组织机构代码入院诊断入院诊断nn33健康卡号健康卡号入院后确诊日期入院后确诊日期nn44入院途径入院途径入院诊断出院情入院诊断出院情nn55出院诊断疾病编码出院诊断疾病编码医院感染名称医院感染名称nn66出院诊断入院时病情出院诊断入院时病情乙肝、丙肝、艾滋病抗乙肝、丙肝、艾滋病抗nn77损伤中毒外部原因疾病编码损伤中毒外部原因疾病编码诊断符合情况诊断符合情况nn88病理诊断疾病编码病理诊断疾病编码抢救次数与成功抢救次数与成功nn99主诊医师主诊医师研究生实习医师研究生实习医师nn1010责任护士责任护士特殊检查项目特殊检查项目*nn1111病案质量病案质量特殊检查号码特殊检查号码nn1212质控医师质控医师护理级别护理级别nn1313质控护士质控护士新生儿年龄和新生儿缺陷新生儿年龄和新生儿缺陷nn1414质控日期质控日期死亡日期死亡日期nn1515手术级别手术级别死亡原因死亡原因nn1616是否有出院是否有出院3131天再住院计划天再住院计划传染病有无情况传染病有无情况nn1717肿瘤分期肿瘤分期肿瘤有无情况肿瘤有无情况nn1818日常生活能力评定量表得分日常生活能力评定量表得分输血品种情况输血品种情况nn1919住院系列费用住院系列费用随诊情况随诊情况nn2020示教病例情况示教病例情况一、基本要求一、基本要求nn

（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项

（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于卫生部关于修订下发住院病案首页的通知修订下发住院病案首页的通知（卫医发（卫医发20012001286286号）号）执行。

执行。

nn

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

使用可靠的电子签名。

nn（三）凡栏目中有（三）凡栏目中有“”“”的，应当在的，应当在“”“”内填写适当阿内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”-”。

如：

联。

如：

联系人没有电话，在电话处填写系人没有电话，在电话处填写“-”-”。

nn（四）疾病编码：

指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按（四）疾病编码：

指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的照全国统一的ICD-10ICD-10编码执行。

编码执行。

nn（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明二、部分项目填写说明nn“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

医疗付费方式分为：

应当根据患者付费方式在应当根据患者付费方式在“”“”内填写相应阿拉伯数字。

内填写相应阿拉伯数字。

nn1.城镇职工基本医疗保险；nn2.城镇居民基本医疗保险；nn3.新型农村合作医疗；nn4.贫困救助；nn5.商业医疗保险；nn6.全公费；nn7.全自费；nn8.其他社会保险；nn9.其他。

（社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等）nn（三）健康卡号：

在已统一发放（三）健康卡号：

在已统一发放“中华人民共和中华人民共和国居民健康卡国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发的地区填写健康卡号码，尚未发放放“健康卡健康卡”的地区填写的地区填写“就医卡号就医卡号”等患者识等患者识别码或暂不填写。

别码或暂不填写。

nn（四）（四）“第第NN次住院次住院”指患者在本医疗机构住院指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

诊治的次数。

nn（五）病案号：

指本医疗机构为患者住院病案设（五）病案号：

指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。

原则上，同一患者在同一医疗置的唯一性编码。

原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

机构多次住院应当使用同一病案号。

nn（六）年龄：

指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：

分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

nn（七）从出生到28天为新生儿期。

出生日为第0天。

产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。

新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。

nn（八）出生地：

指患者出生时所在地点。

nn（九）籍贯：

指患者祖居地或原籍。

nn（十）身份证号：

除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。

nn（十一）职业：

按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：

11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。

根据患者情况，填写职业名称，如：

职员。

nn（十二）婚姻：

指患者在住院时的婚姻状态。

可分为：

nn1.未婚；nn2.已婚；nn3.丧偶；nn4.离婚；nn9.其他。

应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。

nn（十三）现住址：

指患者来院前近期的常住地址。

nn（十四）户口地址：

指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

nn（十五）工作单位及地址：

指患者在就诊前的工作单位nn（十六）联系人“关系”：

指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：

1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。

根据联系人与患者实际关系情况填写，如：

孙子。

对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：

同事。

nn（十七）入院途径：

指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。

nn（十八）转科科别：

如果超过一次以上的转科，用“”转接表示。

nn（十九）实际住院天数：

入院日与出院日只计算一天，例如：

2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。

nn（二十）门（急）诊诊断：

指患者在住院前，由（二十）门（急）诊诊断：

指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

诊诊断。

nn（二十一）出院诊断：

指患者出院时，临床医师（二十一）出院诊断：

指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

最终诊断。

nn1.1.主要诊断：

指患者出院过程中对身体健康危害最主要诊断：

指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。

外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治断。

外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

或伴随疾病。

nn2.2.其他诊断：

除主要诊断及医院感染名称（诊断）其他诊断：

除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。

外的其他诊断，包括并发症和合并症。

nn（二十二）入院病情：

指对患者入院时病情评估情况。

将（二十二）入院病情：

指对患者入院时病情评估情况。

将“出院诊断出院诊断”与入院病情进行比较，按照与入院病情进行比较，按照“出院诊断出院诊断”在在患者入院时是否已具有，分为：

患者入院时是否已具有，分为：

1.1.有；有；2.2.临床未确定；临床未确定；3.3.情情况不明；况不明；4.4.无。

根据患者具体情况，在每一出院诊断后填无。

根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

写相应的阿拉伯数字。

nn1.1.有：

对应本出院诊断在入院时就已明确。

例如，有：

对应本出院诊断在入院时就已明确。

例如，患者因患者因“乳腺癌乳腺癌”入