424危重病人的病情观察.ppt

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危重病人的病情观察危重病人的病情观察程德平程德平l观察患者的病史和现状进行全面系统评估，对病情做出综合判断的过程，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施l观察是连续性的，因病情变化是动态的，发展的，要求护士要有扎实的医学知识和丰富的临床经验来观察病情。

是从症状到体征，从生理到精神、心理的全面细致的观察。

通过有目的、有计划认真仔细的观察，及时准确地掌握和预见病情变化，为危重患者的抢救赢得宝贵时间。

病情观察v病情观察的意义及护理人员要具备条件v病情观察的方法v病情观察的内容意义及护理人员要具备条件意义及护理人员要具备条件v通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应治疗护理措施，促进患者恢复健康。

v护士必须具备一医学知识，严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及敏锐观察能力。

做到“五勤”勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。

视诊视诊听诊听诊触诊触诊叩诊叩诊嗅诊嗅诊观察除以上五种方法外，还可以通过与医生、家属、亲友的交谈、床边观察除以上五种方法外，还可以通过与医生、家属、亲友的交谈、床边和书面交接班、阅读病历、检验报告、会诊报告及其相关资料获取有关和书面交接班、阅读病历、检验报告、会诊报告及其相关资料获取有关病情的信息，达到对患者疾病全面、细致观察的目的病情的信息，达到对患者疾病全面、细致观察的目的病情观察的内容一、一般情况的观察1.发育与体型正常发育是头部的长度为身高1/71/8、腰围为身高1/2、双上肢展开的长度约等于身高、坐高约等于下肢的长度。

2.饮食与营养状态3.面容与表情健康的人表情自然、大方、神态安逸。

某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情临床上常见的典型面容临床上常见的典型面容v急性病容急性病容：

表现为表情痛苦、面颊潮红、呼吸急促、鼻翼煽动、口唇疱疹等，一般见于急性感染性疾，如肺炎球菌肺炎的患者。

v慢性病容慢性病容：

表现面色苍白或灰暗、面容憔悴、目光暗淡、消瘦无力等，常见于慢性消耗疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者。

v二尖瓣面容二尖瓣面容：

表现为双颊紫红、口唇发绀，一般风湿性心脏病患者。

v贫血面容贫血面容：

表现为面色苍白、唇色及结膜色淡、表情疲惫乏力，见于各种类型的贫血患者。

病情观察的内容一，一般情况的观察一，一般情况的观察4.体位体位主动、被动、强迫体位。

主动、被动、强迫体位。

5.姿势与步态姿势与步态6.睡眠睡眠7.皮肤与黏膜皮肤与黏膜主要是观察颜色、温度、湿度主要是观察颜色、温度、湿度、弹性、及有无出血、水肿、皮疹、皮下囊肿等情况。

、弹性、及有无出血、水肿、皮疹、皮下囊肿等情况。

如贫血患者，其口唇、结膜、指甲苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧患者，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性疾患者皮肤发红；休克患者皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，可表现为下肢和全身水肿；肾性水肿，多为晨起眼睑、颜面水肿。

病情观察的内容病情观察的内容一、一般情况的观察8.呕吐物

（1）时间：

清晨妊娠呕吐夜晚或凌晨幽门梗阻

（2）方式：

中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤，膈膜炎，脑膜炎等颅内压升高的患者。

反射性呕吐与进食有关，发生时间有规律，呕吐物中可发现有致病菌，且呕吐后可缓解不适感。

（3）性状：

幽门梗阻宿食高位小肠梗阻者伴有胆汁霍乱、副霍乱米泔（4）量：

成人胃内容量300ml，如呕吐物超过胃内容量，应考虑有无幽门梗阻或其他情况（5）颜色：

鲜红色急性大出血时咖啡色-陈旧性出血或出血缓慢黄绿色胆汁反流暗红色胃内容物有腐败性改变且滞留胃内时间较长（6）气味：

普通呕吐物酸味胃内出血者碱味含有大量胆汁苦味幽门梗阻腐臭味肠梗阻粪臭味酮症酸中毒烂苹果味（7）伴随症状：

伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内压升高呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍9.排泄物应注意观察排泄物的性状、量、色、气味及伴随症状等病情观察的内容病情观察的内容v生命体征的观察v生命体征的观察贯穿于对患者护理的全过程，T、P、R、BP均受大脑皮质的控制和神经、体液的调节，保持相对恒定。

当机体患病时，生命体征会发生不同程度的改变。

病情观察的内容v意识状态的观察v意识障碍（distubanceofconsciousness）是指个体外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。

v嗜睡v意识模糊v昏睡v昏迷v浅昏迷v深昏迷v临床上还可以根据格拉斯哥昏迷评分（GCS）:

睁眼反射、语言反射、运动反射。

同时还应对患者伴随症状与生命体征、血气分析、大小便、营养、水电解质、活动和睡眠的变化进行观察。

病情观察的内容v瞳孔的观察v1.瞳孔的形状、大小和对称性正常情况下，瞳孔呈圆形、位置居中、边缘整齐，两侧等大等圆。

在自然光线下，瞳孔直径一般为25mm。

v瞳孔直径2mm瞳孔缩小v瞳孔直径1mm针尖样瞳孔v瞳孔直径5mm瞳孔散大v2.形状v3.对光反射病情观察的内容v心理状态的观察v患者心理的观察应从患者的理解、对疾病的认识、处理和解决问题的能力、对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察。

v特殊检查或药物治疗的观察v1.特殊检查后的观察：

重点了解其注意事项、生命体征、倾听患者的主诉，防止并发症的发生。

v2.特殊药物治疗时：

应注意观察其疗效、副作用及毒性反应。

v对患者除了以上的观察内容外，还应该注意观察患者自理能力。

了解患者自理能力可以有助于护士对患者进行针对性的护理，同时协助分析患者疾病的状况。