-7-19如何辨别甲状腺结节良恶性.ppt

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如何辨别甲状腺结节的良恶性1保定市第一中心医院保定市第一中心医院张云良张云良案例一案例一患者女性，患者女性，5555岁，岁，99年前发现年前发现“甲状腺结节甲状腺结节”2.52.51.8cm1.8cm行甲状腺部分切除术，术后病理提示良性结节，此后出现行甲状腺部分切除术，术后病理提示良性结节，此后出现“甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症”，长期口服，长期口服“左甲状腺素钠片左甲状腺素钠片”22年前再次发现颈前一肿物，约红枣大小，因肿物逐渐增年前再次发现颈前一肿物，约红枣大小，因肿物逐渐增大就诊大就诊甲状腺二次手术，术中发现甲状腺二次手术，术中发现“甲状腺解剖结构紊甲状腺解剖结构紊乱，周围组织广泛粘连，喉返神经、甲状旁腺、乱，周围组织广泛粘连，喉返神经、甲状旁腺、血管难以显露，如行甲状腺左叶切除，术中损伤血管难以显露，如行甲状腺左叶切除，术中损伤神经、血管、甲状旁腺风险极大，遂行甲状腺右神经、血管、甲状旁腺风险极大，遂行甲状腺右叶全切叶全切”。

病理提示（甲状腺右叶）髓样癌。

术后查降钙素病理提示（甲状腺右叶）髓样癌。

术后查降钙素和癌胚抗原仍明显增高，考虑甲状腺癌病灶残存。

和癌胚抗原仍明显增高，考虑甲状腺癌病灶残存。

案例一案例一案例二案例二患者女性，患者女性，7474岁，发现甲状腺右叶结节岁，发现甲状腺右叶结节1010年年，2.82.81.6cm1.6cm，形态规整，边界清晰，每年复查，形态规整，边界清晰，每年复查1-21-2次，无次，无变化。

变化。

2018-52018-5月再次复查甲状腺结节月再次复查甲状腺结节2.72.71.7cm1.7cm，形态，形态尚尚规整，规整，边界边界欠欠清晰，同时血清降钙素增高清晰，同时血清降钙素增高。

住院后穿刺活检，诊断甲状腺髓样癌，顺利手术，术后住院后穿刺活检，诊断甲状腺髓样癌，顺利手术，术后降钙素正常。

降钙素正常。

主要内容背景背景甲状腺结节的评估甲状腺结节的评估良性甲状腺结节的处理良性甲状腺结节的处理特殊人群甲状腺结节的评估与处理特殊人群甲状腺结节的评估与处理5背景背景甲状腺结节的评估甲状腺结节的评估良性甲状腺结节的处理良性甲状腺结节的处理特殊人群甲状腺结节的评估与处理特殊人群甲状腺结节的评估与处理6主要内容我国甲状腺结节的发病率我国甲状腺结节的发病率18.6%18.6%1.滕卫平.2010年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告.7甲状腺结节发病率（%）流行病学抽样调查研究：

中国10城市15,181例社区居民（20岁）接受调查。

10城市甲状腺结节总发病率为18.6%（单发结节11.6%，多发结节7%）。

甲状腺结节的超声检出率为甲状腺结节的超声检出率为20%20%76%76%8触诊检出率为触诊检出率为3%3%7%7%超声检出率为超声检出率为20%20%76%76%少数甲状腺结节为恶性5%15%恶性甲状腺结节（甲状腺癌）85%95%良性甲状腺结节9韩国2011年的发病率较1993年增高15倍，然而，死亡率并未明显增高；19972009年，美国甲状腺癌的年发病率每年增加6.6%，但19882009年美国男性患者死亡率每年有0.8%的增加；20032011年间我国甲状腺癌的发病率以每年20%的速度显著增长；天津肿瘤医院甲状腺癌手术2006年764例，2016年5903例。

甲状腺癌的流行病学甲状腺癌增加的原因1、环境因素，电离辐射，肥胖；2、健康体检，影像技术的进步。

3、穿刺活检技术的发展。

日本核辐射后甲状腺癌患病情况背景背景甲状腺结节的评估甲状腺结节的评估良性甲状腺结节的处理良性甲状腺结节的处理特殊人群甲状腺结节的评估与处理特殊人群甲状腺结节的评估与处理13主要内容甲状腺结节的分类甲状腺结节的分类14分类分类描述描述良性结节局灶性甲状腺炎、多结节性甲状腺肿、术后残留甲状腺增生、甲状腺囊性病变、甲状腺腺瘤恶性结节分化型甲状腺癌（乳头状癌、滤泡癌）未分化癌、髓样癌、淋巴瘤、转移癌甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。

甲状腺结节的评估要点甲状腺结节的评估要点15甲状腺结节良恶性鉴别甲状腺结节良恶性鉴别16病史病史11临床表现临床表现22辅助检查辅助检查33甲状腺结节恶性风险增加的因素甲状腺结节恶性风险增加的因素头颈部辐射史头颈部辐射史甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤22型、乳头状甲状腺型、乳头状甲状腺癌家族史癌家族史年龄年龄1414岁或岁或7070岁岁男性男性结节变大结节变大结节质硬结节质硬颈淋巴结病颈淋巴结病结节固定结节固定持续发音障碍、吞咽困难或呼吸困难持续发音障碍、吞咽困难或呼吸困难18甲状腺结节良恶性鉴别：

病史甲状腺结节良恶性鉴别：

病史家族史性别既往史甲状腺结节男性甲状腺结节者存在时间变化情况甲状腺癌家族史放射性物质接触史、放射治疗史2.吴在德，吴肇汉.外科学M.人民卫生出版社，2008:

298.19临床表现鉴别要点症状多数甲状腺结节患者无症状少数合并甲状腺功能异常伴或不伴压迫症状：

声嘶、呼吸/吞咽困难体格检查结节触诊：

结节数目、大小、质地颈部淋巴结触诊：

淋巴结大小、质地、活动度甲状腺结节良恶性鉴别：

临床表现甲状腺结节良恶性鉴别：

临床表现甲状腺结节良恶性鉴别：

辅助检查甲状腺结节良恶性鉴别：

辅助检查20u实验室检查u超声检查uFNABu核素显像u其他检查21实验室检查内容实验室检查内容甲状腺功能（T3/T4、TSH）甲状腺球蛋白（Tg）降钙素（Ct）22实验室检查实验室检查11：

所有甲状腺结节患者均应检测血清：

所有甲状腺结节患者均应检测血清TSHTSH水平水平所有甲状腺结节患者均应检测血清所有甲状腺结节患者均应检测血清TSHTSH水平。

水平。

23甲状腺结节患者甲状腺结节患者TSHTSH水平水平5.0mU/L5.0mU/L时，时，DTCDTC风险增加风险增加4.54.5倍倍血清TSH水平（mU/L）甲状腺癌检出率（%）4.HaymartMR,etal.JClinEndocrinolMetab,2008,93:

809814.1994年至2007年的回顾性队列研究，收集了843名行手术的甲状腺结节患者术前TSH水平。

甲状腺结节患者TSH水平与分化型甲状腺癌（DTC）的相关性。

实验室检查实验室检查22：

甲状腺球蛋白与降钙素：

甲状腺球蛋白与降钙素245.CostanteG,etal.JClinEndocrinolMetab,2007,92:

450455.检测项目临床意义指南建议Tg多种甲状腺疾病均可引起Tg水平升高不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性Ct血清Ct100pg/ml，提示甲状腺髓样癌（MTC）不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清Ct检测指南推荐：

指南推荐：

超声检查有助于鉴别甲状腺结节的良恶性超声检查有助于鉴别甲状腺结节的良恶性25所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。

超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。

PET提示甲状腺结节什么情况下需要行超声检查？

什么情况下需要行超声检查？

26X线或CT、MRI检查提示甲状腺结节触诊怀疑甲状腺结节甲状腺结节良恶性的超声鉴别甲状腺结节良恶性的超声鉴别良性结节的超声特点良性结节的超声特点海绵状回声（结节内海绵状回声（结节内50%50%为纤细分隔的囊性结构）为纤细分隔的囊性结构）囊性结节包膜光整囊性结节包膜光整大部分囊性结节（大部分囊性结节（50%50%）含胶质成分（强回声伴彗星尾）含胶质成分（强回声伴彗星尾征）征）结节边缘蛋壳样钙化结节边缘蛋壳样钙化恶性结节的超声特点恶性结节的超声特点乳头状癌乳头状癌实性低回声（相对于甲状腺前的肌肉）结节，实性低回声（相对于甲状腺前的肌肉）结节，可能含高回声灶但不伴后方声影（即微钙化灶）可能含高回声灶但不伴后方声影（即微钙化灶）实性低回声结节，结节内部血流丰富，周边无血流信号实性低回声结节，结节内部血流丰富，周边无血流信号结节纵横比结节纵横比11低回声结节伴边缘毛刺或分叶征低回声结节伴边缘毛刺或分叶征低回声团块伴钙化边缘破裂且组织突破钙化边缘低回声团块伴钙化边缘破裂且组织突破钙化边缘良性结节的超声改变良性结节的超声改变29纯囊性结节结节内小囊泡占据50%以上结节体积,呈海绵状改变，99.7%为良性结节30实性低回声结节结节内血供丰富甲状腺癌的超声征象甲状腺癌的超声征象结节形态和边缘不规则微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化颈部淋巴结异常超声征象颈部淋巴结异常超声征象淋巴结纵横比改变淋巴结内不规则血流信号边界不规则或模糊内部回声不均内部出现钙化皮髓质分界不清淋巴门消失或囊性变31超声检查小结超声检查小结32u所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。

u超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。

u对触诊怀疑，或是X线、CT、MRI或PET检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。

33FNABFNAB是鉴别良恶性结节敏感度和特异度最高的方法是鉴别良恶性结节敏感度和特异度最高的方法术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。

34FNABFNAB诊断诊断DTCDTC的敏感度达的敏感度达83%,83%,特异性为特异性为92%92%6.CarmeciC,etal.Thyroid,1998,8（4）:

283-9.敏感度83%（65%98%）特异度92%（72%100%）阳性预测率75%（50%96%）假阴性率5%（1%11%）假阳性率5%（0%7%）术前术前FNABFNAB会减少不必要的甲状腺结节手术会减少不必要的甲状腺结节手术357.CarpiA,etal.JClinOncol.,1996,14（5）:

1704-12.参数参数19721972年年19791979年年19801980年年19921992年年甲状腺结节患者1,1405,403术前穿刺活检例数05,403甲状腺结节手术例数1,140483术后甲状腺癌检出率3.1%（35例）32.7%（158例）甲状腺结节甲状腺结节FNABFNAB指征指征36直径1cm的甲状腺结节直径1cm的甲状腺结节，合并以下情况高危病史童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史超声征象超声提示结节有恶性征象伴颈部淋巴结超声影像异常其他影像学检查18F-FDGPET显像阳性实验室检查伴血清Ct水平异常升高37FNABFNAB不作为常规的情况不作为常规的情况直径0.5cm的低风险结节，应进行超声监测而非活检甲状腺结节，合并以下情况超声征象超声提示为纯囊性的结节超声影像已高度怀疑为恶性的结节核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”38指南推荐：

指南推荐：

超声引导下超声引导下FNABFNAB超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。

39超声引导下超声引导下FNABFNAB的取材成功率提高的取材成功率提高15%15%PP=0.0003=0.00038.ASCan,etal.BMCResearchNotes2008,1:

12.1998年至2003年间，386名行穿刺活检的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=202）和超声引导组（n=184）。

百分比FNABFNAB结果判定结果判定FNABFNAB结果结果结节为恶性结节为恶性的可能性的可能性可能的病变类型可能的病变类型取材无法诊断或不满意1%4%细胞成分太少或仅为炎性成分良性0%3%胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变不确定5%30%细胞增生活跃或滤泡性病变可疑恶性60%75%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤恶性97%99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤40FNABFNAB小结小结41uFNAB诊断DTC的敏感度达83%,特异性为92%。

u术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。

u超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。

42什么情况下适合行核素显像？

什么情况下适合行核素显像？

42直径1cm且伴有血清T