16症状与体征3140Word下载.docx
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5诊断和鉴别诊断
1黄疸的识别
在巩膜最易观察到,但皮肤、舌系带亦可。
2假性黄疸:
进食含有过多胡萝卜素(胡萝卜素、南瓜、西红柿、柑桔等)也可使皮肤黄染,但无胆红素升高。
老年人球结膜下有脂肪堆积,呈黄色,但分布不均匀。
3色泽:
浅黄、黄色、金黄或黄绿、绿黄或纯绿色
2病史
1年龄和性别:
婴儿期:
新生儿生理性黄疸、先天性胆道闭锁、病毒性肝炎
幼年:
先天性非溶血性黄疸
儿童与青壮年:
病毒性肝炎
中老年:
肝硬化、结石、肿瘤
2接触史:
疫水、疫地接触史、输血史、长期酗酒史、肝毒性药物和化学物接触史
3过去史:
胆结石、胆道蛔虫症、胆道手术史、肝移植后
4妊娠:
妊娠期复发性胆淤、妊娠期急性脂肪肝、严重妊高症
5家族遗传史:
家族中有表现为黄疸的先天性、遗传性疾病者
3症状
1发热:
病毒性肝炎、肝硬化伴有进行性肝细胞坏死者低热
胆总管结石并发胆管炎、细菌性肝脓疡高热
恶性淋巴瘤间歇热
2腹痛:
肝区隐痛或胀痛病毒性肝炎、肝癌
局部阵发性绞痛胆石症、胆道蛔虫症
上腹及腰腹痛,坐位前倾位可缓解胰头癌
3消化不良:
病毒性肝炎、慢性胆囊炎、肿瘤
4皮肤瘙痒:
梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸
5尿、粪颜色的改变:
溶血性黄疸急性发作尿色呈酱油色,粪色加深
肝细胞性黄疸尿色加深,粪色浅黄。
胆汁淤积性黄疸尿色如浓茶,粪色变浅或呈白陶土色。
6病程:
病毒性肝炎一般2~4周自行消退
胆石症间歇性
癌肿进行性加深
药物性出现较快,消退也快
4体征
皮肤:
皮肤黄疣-胆汁淤积
皮肤黝黑、毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌-慢性肝功能减退
肝脏:
急性肝炎-肝脏轻中度肿大,质地软而有压痛
肝硬化-质地变硬,边缘较薄,表面可触及细颗粒
肝癌-肝脏显著增大,硬而有压痛
急性肝坏死-肝浊音界缩小
胆石症并发胆管炎、细菌性肝脓肿-肿大伴明显压痛
脾脏:
肝硬化伴门脉高压-脾肿大
溶血性黄疸
记忆:
溶血无尿红,梗阻无尿原。
鉴别:
完全性阻塞性黄疸时,正确的是尿胆原(—)尿胆红素(+)
1溶血性黄疸2肝细胞性黄疸3胆汁淤积性黄疸
UCB非结合性胆红素
CB结合性胆红素
尿胆红素
尿胆原
溶血性黄疸
显著高
—
显著+
肝细胞性黄疸
高
+
可有可无
胆汁淤积性黄疸
34腹水1)常见原因
(2)发病机制(3)临床表现(4)辅助检查及意义
正常:
腹腔内有少量液体,一般不超过200ml,腹腔内积聚过量液体即称为腹水。
异常:
一般达1000~1500ml才能经腹部检查发现移动性浊音,少量腹水可用超声检测确定。
2原因
1)心血管系统疾病:
如充血性心衰、心包炎、肝静脉以上的下腔静脉梗阻等。
2)肝脏及门脉系统疾病:
如各种肝硬化、肝癌、门静脉炎和门脉血栓形成等。
肝脏病是引起腹水最常见的病因。
3)肾脏疾病:
如肾小球肾炎、肾小管病变、肾癌等。
4)腹膜疾病:
如各种腹膜炎、腹膜恶性肿瘤(绝大多数为继发性肿瘤)。
5)营养缺乏:
低蛋白性水肿、维生素B1缺乏等。
6)淋巴系统疾病:
如丝虫病、腹腔淋巴瘤、胸导管或乳糜池梗阻。
7)女性生殖系统疾病:
宫外孕破裂、女性生殖系肿瘤。
8)腹腔脏器破裂:
如胃肠、肝脾、胆囊破裂等。
9)其他:
粘液性水肿、Meig综合征(卵巢纤维瘤伴有腹水和/或胸水)。
3机制
腹水的机制与产生水肿的各种机制相同,涉及液体静水压增加、血浆胶体渗透压下降、淋巴循环受阻、肾脏因素的影响等,其中以前三者最为重要。
如门静脉阻塞或门脉系统血管内压增高可以形成腹水;
清蛋白是维持血浆渗透压的主要因素,因此各种引起血浆清蛋白下降的疾病,无论是摄入减少、吸收障碍抑或合成下降与分解增加均可致清蛋白下降;
淋巴回流可因淋巴瘤或转移性肿瘤、丝虫病等引起胸导管或乳糜池梗阻,使淋巴回流受阻。
肝硬化时肝内血管阻塞,肝淋巴液生成增多,亦可外溢进入腹腔,引起腹水。
如有乳
糜池梗阻及损伤性破裂,乳糜溢入腹腔,形成乳糜性腹水。
炎症病变使腹膜毛细血管渗透性增加,或渗出增加亦引起腹水。
肾脏血流减少及肾小球滤过性下降,均可导致水钠潴留,从而促进腹水形成。
4诊断方法与步骤:
腹水应与其他原因所致腹部膨隆鉴别:
1.肥胖者——全身肥胖,腹壁脂肪厚而脐凹明显,无移动性浊音;
2.胃肠充气:
——虽然腹部膨隆,叩诊呈鼓音,无移动性浊音;
3.巨大卵巢囊肿:
1膨隆明显而侧突不著,脐向上移,浊音在中腹部,不移动;
2鼓音在两侧,若用一直尺横置压迫在腹壁上,直尺可随腹主动脉搏动;
而腹水则无此搏动;
4.其他脏器囊肿或积液:
多不对称,肠被推向一侧致单侧鼓音,
无论怎样鉴别,X线、B型超声是最终可以确诊的。
5辅助检查及临床意义、常见疾病的鉴别诊断
1.肝硬化
这是腹水最主要的病因,约占腹水患者的70%,根据肝病历史、肝功能减损及门脉高压表现一般不难识别,现腹水提示肝病进入失代偿期。
2.结核性腹膜炎
约占腹水10%,青年女性多见,多有其他结核病灶及结核中毒症状,伴以腹痛、腹泻等症状。
体检多有慢性腹膜刺激和炎症表现,腹肌紧张略呈揉面感,对诊断有重要意义。
腹水呈渗出液,涂片查抗酸菌或作PCR检查有助诊断,腹水ADA活性升高,可达正常10倍。
3.癌性腹水
多因消化道、女性生殖道肿瘤转移引起,原发病灶症状可有可无,可轻可重,腹部常有压痛、轻度肌紧张等体征,腹水多为血性,反复检查癌细胞最为重要。
4.缩窄性心包炎
多起病隐匿,心悸、气紧、胸闷伴腹水,患者有中心性发绀、颈静脉怒张、全身水肿,甚至奇脉、静脉压升高等心包压塞征象。
5.Meig综合征
卵巢纤维瘤、纤维囊腺瘤等引起腹水及胸水,腹水介乎渗漏之间,细胞数低于400×
106/L,蛋白定量多在30g/L以上。
35肝肿大1)常见原因与机制2)诊断方法3)常见疾病的鉴别诊断
肝肿大,多为医生给病人查体时经触诊或叩诊发现,或经B超、CT发现。
2正常:
成年人肝脏上界一般在锁骨中线第5肋间,下缘通常不被触及。
3诊断
成人肝脏上界由叩诊确定,一般在右锁骨中线第五肋间隙,而其下缘不能触及。
腹壁松弛或瘦长体型者肝下缘可在肋弓下触及,但在1~2cm以内。
2肝大:
在剑下,肝下缘一般在3cm以内或不超过腹上角顶至脐连线的中上1/3交界处。
超过上述标准称为肝大。
4原因与机制
1)感染:
以病毒性肝炎最为常见
2)肝硬化:
各型肝硬化早期可有肿大;
。
3)中毒性、药物性肝炎:
4)淤血:
充血性心力衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狭窄或关闭不全等。
5)代谢异常:
脂肪肝、肝豆状核变性、肝淀粉样变等。
6)肿瘤:
肝细胞癌、胆管细胞癌、肝转移癌等均可使肝肿大。
7)血液病:
白血病、多发性骨髓瘤、真性红细胞增多症等。
5临表
1肝肿大的程度
轻度肿大见于病毒性、中毒性肝炎、早期肝硬化;
中度肿大见于细菌性肝脓肿、血吸虫病、淤血性肝肿大、肝外胆管阻塞等;
重度肿大则见于肿癌、血吸虫病、原发性胆汁性肝硬化和多囊肝等。
进行性增大要考虑肿瘤,亦可能为感染所致,间歇性肿大多与淤血有关。
2肝脏的质地
质软如指压口唇的硬度,见于急性肝炎、伤寒、败血症等;
质中如指压鼻尖的硬度,见于慢性肝炎、酒精性肝硬化、胆汁淤积性肝肿大等;
硬如指压骨和石块的硬度,见于肝癌。
3肝脏的表面情况
炎症性、充血性、淤胆性肝肿大、肝表面光滑;
肝癌、结节性肝硬化、肝囊肿表面多呈结节状甚至凹凸不平。
4肝脏触痛
见于急性、亚急性的炎症性、充血性及淤胆性肝肿大,局限性压痛和叩击痛常见于肝脓肿、肝癌。
5伴随症状和体征伴随症状
伴黄疸者,可根据黄疸的性质如溶血性、肝实质和梗阻性确定诊断;
伴肝区疼痛见于炎症、淤血、淤胆及肿瘤浸润;
伴蜘蛛痣、肝掌多见于慢性肝炎、肝硬化;
伴腹水则多见于各型肝硬化、肝癌、急性和亚急性肝坏死等;
伴脾大亦见于各型肝硬化、门脉高压、寄生虫病和血液病等;
伴寒战、高热者见于肝脓肿、胆道感染、全身疾病累及肝脏等。
6鉴别
1各型肝炎
急、慢性病毒性肝炎是肝大最常见原因。
这些疾病一般肝功损害不重,转氨酶升高不突出。
2肝硬化
3肝脏肿瘤:
肝脏肿瘤以癌肿居多,我国以原发性肝癌为多见,
4肝脓肿:
阿米巴肝炎与肝脓肿、细菌性肝脓肿均有明显全身症状,
36脾肿大1正常脾脏的体表投影位置2引起脾肿大的常见原因3体格检查时脾肿大的测量方法及临床常用脾肿大分度标准
脾肿大是指平卧位或侧卧位时能触到脾脏的边缘而言,一般说左肋缘下能触到的脾脏已经比正常脾脏增大一倍。
轻度脾肿大,肋下虽不能触及,但B超和CT均有助于其大小的确定。
2正常
正常人位于左侧腋中线第9肋与第11肋之间,4~7cm,前方不超过腋前线。
正常情况下,左侧肋缘下不能触及脾脏。
3.原因
1感染性脾大
1病毒感染:
病毒性肝炎;
2立克次体感染:
如斑疹伤寒。
3细菌感染:
伤寒、副伤寒;
4螺旋体感染:
钩端螺旋体病等。
5寄生虫感染:
疟疾、血吸虫病等。
2非感染性脾大
1脾淤血:
如肝硬化、门静脉血栓形成、慢性充血性心力衰竭等。
2血液系统疾病:
如溶血性贫血、白血病、淋巴瘤等。
3结缔组织病:
如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、皮肌炎等。
4其他:
如脾囊肿、血管瘤、皮样囊肿等。
3.临床标准(重点):
1轻度肿大:
脾缘<
肋下2cm。
最常见于急性感染性疾病。
2中度肿大:
脾缘>
肋下2cm至脐水平线以上。
最常见于肝硬化
3高度肿大:
脾缘超过脐水平线以下或超过前正中线,称巨脾。
最常见于慢性粒细胞白血病。
4.测量方法
1)第1线(又称甲乙线):
测量左侧的锁骨中线与肋缘交点向下至脾下缘的距离。
轻度脾肿大仅作第1线测量。
2)第2线(又称甲丙线):
测量左侧的锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点的距离。
3)第3线(又称丁戊线):
测量脾右缘与前正中线的距离。
若肿大脾超过前正中线,则测量脾右缘与前正中线的最大距离,并以“+”表示;
未超过前正中线者,应测量脾右缘与前正中线的最短距离,并以“-”表示。
37腹部肿块1)常见病因2)临床表现3)常见伴随症状4)临床意义5)诊断方法
腹腔内脏或组织,由于病变而发生肿大、膨胀、增生、粘连与移位,致形成腹腔内块状物而被触及或经特殊器械检查而被发现者,称为腹部肿块,简称腹块。
2临表
1症状
1历时l年以上肿块而一般情况无改变者多为良性;
2肿块进行性长大多为恶性肿瘤;
肿块活动幅度大多在小肠、系膜或网膜;
3肿块伴黄疸多为肝胆胰病变;
4肿块伴腹部绞痛、呕吐多与胃肠道有关。
2体征
1.全身检查应注意一般情况改变、发育营养状况,有否贫血、黄疸、出血倾向等。
2.腹部检查
1)视诊注意观察腹部的轮廓,是否有局限性隆起;
2)触诊为诊断腹部肿块最重要的检查步骤;
3)叩诊肝脾肿大时,其浊音界扩大。
4)听诊腹主动脉瘤患者可听到血管杂音。
3诊断方式
1病史资料
病史资料可帮助确定肿块的类型。
2是否腹部肿块
正常腹部可能触及的结构如腹直肌肌腹、痉挛的肠段、下垂的肾脏、腰椎锥体等误认为腹部包块。
3肿块的来源
可从腹部层次和部位两个方面来确定它的解剖位置。
4肿块的病理类型
1.炎症性如急性阑尾炎形成包块。
2.肿瘤性恶性肿瘤肿块质地坚硬,表面高低不平,在观察过程中,体积进行性增大。
3.先天性如肾母细胞瘤,交感神经母细胞瘤。
4.梗阻性淤胆性胆囊肿大。
5.损伤性有外伤的病史。
基本思路
1腹部肿块的鉴别需首先确定有否肿块;
2其次是确定肿块的来源,
3判断肿块与腹内脏器的关系;
4再从定性中来确定肿块的病理类型及病变性质。
38排尿异常1多尿、少尿、无尿、尿失禁的概念及临床意义2夜尿增多的概念及临床意义
1定义
成人24小时尿量1000~2000ml。
2多尿:
每日尿量>2500ml称为多尿。
3少尿:
每日尿量少于400ml或少于17ml/h称为少尿。
4无尿:
尿量每日少于100ml则称为无尿。
5尿失禁:
由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力,使尿液不自主地流出。
6夜尿增多:
夜尿量超过白天尿量或夜间尿量持续超过750ml称为夜尿增多。
2机制
1多尿:
1分类
正常人大量饮水可致多尿,称为水利尿。
非溶质性利尿:
2病态性:
肾源性和非肾源性两类。
1肾源性多尿:
肾小管功能不全,慢性间质性肾炎和急性肾衰多尿期,肾性尿崩症;
2非肾源性多尿:
溶质利尿,如糖尿病、应用甘露醇、中枢性尿崩症、癔病性多尿等。
2分类
1水摄入过多
2肾脏水排泄增加
(1)抗利尿激素(ADH)减少或缺如—中枢性尿崩症
(2)肾小管对ADH反应障碍和肾髓质高渗区损伤—肾性尿崩症
溶质性利尿:
(1)有机溶质排泄增多
(2)电解质排泄过多
2少尿或无尿:
少尿分为肾前性、肾性及肾后性。
1分类:
1肾前性少尿常为产量不足、排血量下降所致;
2肾性少尿:
各种急慢性肾功能衰竭、急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、急进性肾炎
3肾后性少尿:
多见于各种原因导致的尿道梗阻。
2机制:
每日原尿180L---肾脏---终尿1500ml
影响肾小球滤过因素
1肾小球滤过膜的通透性和滤过面积
2有效率过压
3肾血流量
尿液生成减少——真性少尿
尿液排出障碍——假性少尿(尿潴留)
3尿失禁
充溢性尿失禁、无阻力性尿失禁、反射性尿失禁、急近性尿失禁及压力性尿失禁5类。
4夜尿增多
夜尿增多大都为肾浓缩功能减退及提示肾脏疾病的慢性进展。
39尿路刺激征
(1)概念
(2)临床意义
尿频:
单位时间内排尿次数明显超过正常范围,日间4-6次,夜间0-2次。
尿急:
一有尿意即需立刻排尿不能控制,常伴有尿失禁。
尿痛:
排尿时会阴部、耻骨上区挛缩样疼痛或尿道烧灼感
尿频,尿急1膀胱容量减少2膀胱受激惹3精神神经因素
尿痛1尿液成分改变:
血尿,浓尿;
2尿液酸碱度改变:
过酸,过碱。
主要原因为尿路感染,急性期表现更明显;
4意义
1尿频
①生理性:
饮水过多、精神紧张、气候改变。
②病理性:
排尿次数增多而每次尿量正常,全日总尿量增多,
2尿急:
见于急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、膀胱癌、神经源性膀胱等;
3尿痛:
见于尿道炎、前列腺炎、膀胱结石、膀胱结核、异物、晚期膀胱癌等。
尿道炎多在排尿开始时出现疼痛;
膀胱炎常在排尿终末时疼痛加重;
前列腺炎除有尿痛外,耻骨上区、腰骶部或阴茎头也觉疼痛;
膀胱结石或异物,多有尿流中断。
5伴随
1尿频、尿急、排尿痛——泌尿系统感染
2伴尿道口红肿、脓性分泌物——淋球菌感染
3伴血尿、肾绞痛——结石、肿瘤
4明显尿频伴脓尿——肾、膀胱结核
5伴发烧、腰痛——上尿路感染
40异常白带(新大纲添加内容)1)概念2)病因和发病机制3)临床表现4)常见伴随症状5)临床意义
1概念:
白带,即阴道排液,是由阴道粘膜渗出物、宫颈腺体及子宫内膜腺体分泌物混合而成,内含阴道上皮脱落细胞、白细胞和一些非致病性细菌。
2异常:
——如果白带的色、质、量发生异常改变,称为白带异常。
2病因和发病机制
正常情况下,阴道排液的质与量随月经周期而变化。
月经净后,阴道排液量少、色白,呈糊状。
在月经中期卵巢即将排卵时,由于宫颈腺体分泌旺盛,白带增多,透明,微粘似蛋清样。
排卵2-3天后,阴道排液变混浊,稠粘而量少。
行经前后,因盆腔充血,阴道粘膜渗出物增加,白带往往增多。
3临表
1无色透明粘液性白带:
外观正常白带相似,只是量多而已,常见于应用雌激素类药物后。
2脓性白带:
色黄或黄绿,如脓样、有臭味。
由感染造成,常见于阴道炎、滴虫性阴道炎,慢性宫颈炎、子宫内膜炎等。
3豆腐渣样白带:
是霉菌性阴道炎的特征。
4血性白带:
白带如染血,应警惕宫颈癌、宫体癌等恶性肿瘤。
不过,老年性阴道炎、宫颈息肉、重度慢性宫颈炎、宫内节育器、粘膜下子宫肌瘤等良性病变亦可有此症状。
5脓血样白带:
为阿米巴性阴道炎的特征。
6黄水样白带:
多由于病变组织坏死所致,常见于粘膜下子宫肌瘤、子宫颈癌、输卵管癌等。