不寐.ppt

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不不寐寐云南省中医医院云南省中医医院钱锐钱锐一、概述一、概述【定义】经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。

主要表现为睡眠时间、深度的不足。

轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，醒后不能再寐。

重者彻夜不寐，常影响人们正常工作、生活、学习和健康。

【历史沿革】内经：

不得卧、目不瞑。

素问.逆调论“胃不和则卧不安”伤寒论金匮要略将病因分为外感与内伤“虚劳虚烦不得眠”景岳全书将病机概括为有邪和无邪明，李中梓“不寐之故，大约有五”后世医家结合自己临床经验提出许多卓有成效的治疗方法。

【范围】传统医学：

传统医学：

不寐是临床常见症状，本篇所论以不寐以失眠为症状特征，其症可单独合伴随出现，临床应全面考虑，分标本缓急，随症治之。

现代医学：

n更年期综合征n慢性消化不良n贫血n动脉粥样硬化症n精神疾患等。

神经症神经症非器质性睡眠障碍非器质性睡眠障碍二、病因病机11、病因病机：

、病因病机：

宿食内停宿食内停饮食不节饮食不节脾损生痰脾损生痰痰热上扰痰热上扰肝郁化火肝郁化火心火内炽心火内炽情志失常情志失常喜笑无度喜笑无度心虚胆怯心虚胆怯思虑过度思虑过度劳倦：

伤脾，气血不足劳倦：

伤脾，气血不足久病：

气血耗伤、肾精不足久病：

气血耗伤、肾精不足劳逸体虚劳逸体虚年高：

阴阳亏虚年高：

阴阳亏虚房劳：

水火不济房劳：

水火不济神魂不安神魂不安神魂不安神魂不安胃气失和胃气失和胃气失和胃气失和心失所养心失所养2、病机概要：

阳盛阴衰，阴阳失交。

一为阴虚不能纳阳，二为阳盛不得入阴一为阴虚不能纳阳，二为阳盛不得入阴3、病位：

在心，与肝、脾、肾密切相关4、病性：

虚、实，或虚实夹杂5、预后：

一般较好，但病程缠绵，易发生情志病变，病情更加复杂，治疗难度增加。

阴阳者，数之可十，推之可百，阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也不可胜数，然其要一也.三、诊查要点三、诊查要点n诊断依据：

n11、主要症状：

、主要症状：

n22、伴随症状：

、伴随症状：

n33、病史：

、病史：

n44、检查：

、检查：

n病证鉴别：

n与一时性失眠、生理性少寐、病痛引起的失眠与一时性失眠、生理性少寐、病痛引起的失眠区别区别n相关检查（西医检查）：

四、辨证论治辨证要点11、辨虚实：

虚多属阴血不足；实多属邪热扰心。

、辨虚实：

虚多属阴血不足；实多属邪热扰心。

22、辨脏腑、辨脏腑治疗原则调整阴阳11、补虚（益气，养血，温肾，健脾）、补虚（益气，养血，温肾，健脾）22、泄实（清火，化痰，活血，导滞）、泄实（清火，化痰，活血，导滞）33、安神（养心，重镇，清心）、安神（养心，重镇，清心）心主神志：

精神，意识，思维等。

心主神志：

精神，意识，思维等。

灵枢灵枢本神本神“心藏脉，脉舍神心藏脉，脉舍神”，“任物者谓之心任物者谓之心”素问素问灵兰秘典论灵兰秘典论“心者，君主之官业，神明出焉心者，君主之官业，神明出焉”。

【证治分类】1、肝火扰心证、肝火扰心证2、痰热扰心证、痰热扰心证3、心脾两虚证、心脾两虚证4、心肾不交证、心肾不交证5、心胆气虚证、心胆气虚证肝火扰肝火扰心心证证【症状症状】主症主症：

不寐多梦，甚至彻夜不寐不寐多梦，甚至彻夜不寐不寐多梦，甚至彻夜不寐不寐多梦，甚至彻夜不寐兼次症兼次症：

急躁易怒，头晕头胀，目赤耳鸣，口苦急躁易怒，头晕头胀，目赤耳鸣，口苦急躁易怒，头晕头胀，目赤耳鸣，口苦急躁易怒，头晕头胀，目赤耳鸣，口苦便秘便秘便秘便秘舌象舌象：

舌边尖红，苔黄舌边尖红，苔黄舌边尖红，苔黄舌边尖红，苔黄脉象脉象：

弦数：

弦数【治法治法】疏肝泻火，镇心安神疏肝泻火，镇心安神疏肝泻火，镇心安神疏肝泻火，镇心安神【方药方药】龙胆泻肝汤加减龙胆泻肝汤加减龙胆泻肝汤加减龙胆泻肝汤加减【辩证要点辩证要点】不寐肝火表现舌象脉象不寐肝火表现舌象脉象不寐肝火表现舌象脉象不寐肝火表现舌象脉象【加减】肝郁甚：

香附、郁金挟痰：

半夏、竹茹犯胃：

丹栀逍遥散便秘：

当归龙荟丸痰热扰心证痰热扰心证【症状症状】主症主症：

心烦不寐心烦不寐心烦不寐心烦不寐。

兼次症兼次症：

胸闷脘痞，泛恶嗳气，头重目眩胸闷脘痞，泛恶嗳气，头重目眩胸闷脘痞，泛恶嗳气，头重目眩胸闷脘痞，泛恶嗳气，头重目眩舌象舌象：

舌红苔黄腻舌红苔黄腻舌红苔黄腻舌红苔黄腻脉象脉象：

滑滑滑滑数数【治法治法】清化痰热，和中安神清化痰热，和中安神清化痰热，和中安神清化痰热，和中安神【方药方药】黄连温胆汤加减黄连温胆汤加减黄连温胆汤加减黄连温胆汤加减【辩证要点辩证要点】不寐不寐不寐不寐+痰热表现舌象脉象痰热表现舌象脉象痰热表现舌象脉象痰热表现舌象脉象【加减】挟食滞：

莱菔子、焦三仙痰湿重：

三仁汤心火旺：

淡竹叶、焦栀子等心脾两虚证心脾两虚证【症状症状】主症主症：

不易入睡，多梦易醒不易入睡，多梦易醒不易入睡，多梦易醒不易入睡，多梦易醒。

兼次症兼次症：

心悸健忘，纳少神疲，头晕目眩，腹胀心悸健忘，纳少神疲，头晕目眩，腹胀心悸健忘，纳少神疲，头晕目眩，腹胀心悸健忘，纳少神疲，头晕目眩，腹胀便溏面色无华便溏面色无华便溏面色无华便溏面色无华舌象舌象：

舌淡苔薄舌淡苔薄舌淡苔薄舌淡苔薄脉象脉象：

细：

细无力无力无力无力【治法治法】补养心脾，养心安神补养心脾，养心安神补养心脾，养心安神补养心脾，养心安神【方药方药】归脾汤加减归脾汤加减归脾汤加减归脾汤加减【辩证要点辩证要点】不寐不寐不寐不寐+气血不足气血不足气血不足气血不足+舌象脉象舌象脉象舌象脉象舌象脉象【加减】气虚甚：

重用黄芪、苏条参、白术挟痰：

苍术、半夏、竹茹血虚：

当归、酸枣仁心肾不交证心肾不交证【症状症状】主症主症：

心烦不寐，入睡困难，心悸多梦心烦不寐，入睡困难，心悸多梦心烦不寐，入睡困难，心悸多梦心烦不寐，入睡困难，心悸多梦。

兼次症兼次症：

头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干，遗精，月经不调烦热，咽干，遗精，月经不调烦热，咽干，遗精，月经不调烦热，咽干，遗精，月经不调舌象舌象：

舌红少津，苔少或无：

舌红少津，苔少或无脉象脉象：

细数：

细数【治法治法】滋阴降火，交通心肾滋阴降火，交通心肾滋阴降火，交通心肾滋阴降火，交通心肾【方药方药】六味地黄汤合交泰丸加减六味地黄汤合交泰丸加减六味地黄汤合交泰丸加减六味地黄汤合交泰丸加减【辩证要点辩证要点】不寐不寐不寐不寐+肾阴虚表现肾阴虚表现肾阴虚表现肾阴虚表现+心火表现舌象脉象心火表现舌象脉象心火表现舌象脉象心火表现舌象脉象心胆气虚证心胆气虚证【症状症状】主症主症：

虚烦不寐，触事易惊虚烦不寐，触事易惊虚烦不寐，触事易惊虚烦不寐，触事易惊。

兼次症兼次症：

胆怯心悸，气短倦怠胆怯心悸，气短倦怠胆怯心悸，气短倦怠胆怯心悸，气短倦怠舌象舌象：

舌淡苔薄：

舌淡苔薄脉象脉象：

弦细：

弦细【治法治法】益气镇惊，安神定志益气镇惊，安神定志益气镇惊，安神定志益气镇惊，安神定志【方药方药】安神定志丸合酸安神定志丸合酸安神定志丸合酸安神定志丸合酸枣仁汤加减枣仁汤加减枣仁汤加减枣仁汤加减【辩证要点辩证要点】不寐不寐不寐不寐+善惊易恐善惊易恐舌象脉象舌象脉象舌象脉象舌象脉象【加减】气虚：

黄芪、苏条参、白术肝郁：

香附、郁金、柴胡血虚：

当归、酸枣仁易惊恐：

重镇药临床应综合考虑变证（转化）：

郁证，癫狂等并证（兼见）：

心悸，眩晕等五、预防调护五、预防调护n重视精神调摄克服不良情绪克服不良情绪保持心情舒畅保持心情舒畅心态顺其自然心态顺其自然n讲究睡眠卫生规律作息制度规律作息制度睡前避免刺激睡前避免刺激饮食清淡饮食清淡环境安宁环境安宁【临床经验】颜德馨教授治疗不寐的思路与方法颜德馨教授治疗不寐的思路与方法邢斌邢斌11韩天雄韩天雄11窦丹波窦丹波22指导：

颜乾麟指导：

颜乾麟1111、同济大学附属第十人民医院中医科上海、同济大学附属第十人民医院中医科上海20007220007222、上海中医药大学附属曙光医院传统中医科上海、上海中医药大学附属曙光医院传统中医科上海200021200021）不寐是指经常性不能获得正常睡眠的病证，表现为入睡困难，或睡眠时间不足，或睡眠不深以致醒后疲倦，重者可彻夜不眠。

颜德馨教授在60年临床实践中对不寐的治疗积有丰富的经验，现将其治疗思路与方法总结如下。

治疗思路

（一）治疗思路

（一）不寐系由脏腑机能紊乱，邪气阻滞，阴阳平衡失调，营不寐系由脏腑机能紊乱，邪气阻滞，阴阳平衡失调，营卫气血运行失常，神志不宁所致。

关于其辨证，历来纷纭卫气血运行失常，神志不宁所致。

关于其辨证，历来纷纭复杂，而颜师以虚实为纲，化繁为简。

认为复杂，而颜师以虚实为纲，化繁为简。

认为实者有郁、火、实者有郁、火、痰之辨，虚者有气血阴阳之分痰之辨，虚者有气血阴阳之分。

“郁郁”是肝郁气滞，以抑郁、多思多虑、胁肋疼痛、舌是肝郁气滞，以抑郁、多思多虑、胁肋疼痛、舌淡红、苔薄白、脉弦为辨证依据。

方选逍遥散加减。

淡红、苔薄白、脉弦为辨证依据。

方选逍遥散加减。

“火火”乃心火炽盛，以心烦不宁、惊悸怔忡、小溲短赤、舌尖乃心火炽盛，以心烦不宁、惊悸怔忡、小溲短赤、舌尖红、苔薄黄、脉数为辨证依据。

方选黄连解毒汤合导赤散红、苔薄黄、脉数为辨证依据。

方选黄连解毒汤合导赤散加减。

加减。

“痰痰”由痰湿内困，以胸闷脘痞、口中粘腻、纳呆、由痰湿内困，以胸闷脘痞、口中粘腻、纳呆、恶心、舌苔白腻、脉滑为辨证依据。

方选温胆汤加减。

虚恶心、舌苔白腻、脉滑为辨证依据。

方选温胆汤加减。

虚证如气血两虚，以心悸、神疲、食少、便溏、面色少华、证如气血两虚，以心悸、神疲、食少、便溏、面色少华、舌质淡、边有齿印、脉细弱为辨证依据。

方选归脾汤加减；舌质淡、边有齿印、脉细弱为辨证依据。

方选归脾汤加减；阴虚火旺，以烦热、腰酸、手足心热、口干、舌质红、脉阴虚火旺，以烦热、腰酸、手足心热、口干、舌质红、脉细数为辨证依据。

方选知柏地黄汤合百合地黄汤；阴阳两细数为辨证依据。

方选知柏地黄汤合百合地黄汤；阴阳两虚证以头晕目眩、男子遗精、女子梦交、舌质淡、脉象或虚证以头晕目眩、男子遗精、女子梦交、舌质淡、脉象或虚，或芤，或迟为辨证依据。

方选桂枝加龙骨牡蛎汤。

虚，或芤，或迟为辨证依据。

方选桂枝加龙骨牡蛎汤。

治疗思路

（二）治疗思路

（二）但上述证候不是静止不变的，更不是孤立单纯但上述证候不是静止不变的，更不是孤立单纯的，临证最多见证候的动态变化与证候的复合。

的，临证最多见证候的动态变化与证候的复合。

如肝郁气滞证，往往郁而化火，表现为郁郁寡欢如肝郁气滞证，往往郁而化火，表现为郁郁寡欢而急躁易怒，当选丹栀逍遥散加味；若见一派肝而急躁易怒，当选丹栀逍遥散加味；若见一派肝火上炎征象，直取龙胆泻肝汤清热泻火。

痰湿內火上炎征象，直取龙胆泻肝汤清热泻火。

痰湿內困，郁而化热，热扰心神，宜用黄连温胆汤；痰困，郁而化热，热扰心神，宜用黄连温胆汤；痰湿內困，又见气血不足、心脾两虚之象，则当用湿內困，又见气血不足、心脾两虚之象，则当用十味温胆汤。

阴虚火旺，心肾不交，则又宜黄连十味温胆汤。

阴虚火旺，心肾不交，则又宜黄连阿胶汤。

因此，临床当细细辨析，掌握分寸，活阿胶汤。

因此，临床当细细辨析，掌握分寸，活法圆机，随证治之。

法圆机，随证治之。

辨治心法辨治心法不寐一病，虽涉及五脏六腑，但其病机与营卫气血运不寐一病，虽涉及五脏六腑，但其病机与营卫气血运行失常密切相关。

盖不寐患者每以情志变化为主因，又以行失常密切相关。

盖不寐患者每以情志变化为主因，又以失眠加剧五志之逆乱，气血为之失衡，故其治当以调畅脏失眠加剧五志之逆乱，气血为之失衡，故其治当以调畅脏腑气血为宜。

肝主谋虑，主疏泄，主藏魂，与气血之调畅腑气血为宜。

肝主谋虑，主疏泄，主藏魂，与气血之调畅关系最密，故颜师擅长从肝、从气血治疗不寐，此其临证关系最密，故颜师擅长从肝、从气血治疗不寐，此其临证特色，屡治不爽。

特色，屡治不爽。

2.12.1从肝郁气滞，瘀血内凝论治从肝郁气滞，瘀血内凝论治从肝郁气滞，瘀血内凝论治从肝郁气滞，瘀血内凝论治不寐患者情怀不遂，不寐患者情怀不遂，肝失疏泄，初则气机郁结，日久必致气滞血瘀，凝滞脑气，肝失疏泄，初则气机郁结，日久必致气滞血瘀，凝滞脑气，神