盖板涵表格Word文档格式.docx
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承包单位合同号01
监理单位编号
单位工程名称
分部工程名称
所属分项工程名称
工程部位
实
测
项
目
项次
检查项目
规定值或
允许偏差
检测
点数
合格点数
记录表号
质量评定
平均、代表值
合格率
权值
实得分
1
轴线偏位（mm）
50
2
CII003
100
18.18
涵底流水面高程（mm）
±
20
3
CII019
27.27
长度（mm）
+100，-50
CII017
9.09
4
孔径
20
5
涵底铺砌
6
5
净高
合计
11
外观鉴定
质量保证资料
工程质量等级评定
得分100质量等级：
合格
施工负责人：
质检负责人：
专业监理：
驻地监理代表：
检验日期：
路建设项目
工程报验单A-9
致（总监理工程师）：
按合同和规定要求，已完成，并经自检合格，报请查验。
附：
工程质量评定表及其检测资料。
承包人日期
专业监理工程师质量评语：
专业监理工程师日期
驻地监理代表意见：
驻地监理工程师日期
总监理工程师意见：
总监理工程师日期
一式三份，总监理工程师、驻地监理、承包人各一份，监理上报时要附监理抽检单。
监理抽检单（通用）B-21
工程项目
检查部位
检查层次
中间检查
检查日期
检验类别
抽检
检验频率
20%
检验项目
轴线偏位、涵底流水面高程、涵身长度、孔径、净高
检验结论
参加检验人员签字：
注：
1.检验类别一栏填写属中间检查、分项工程、分部工程的检查。
2.检验结论中应注明检查方法、频率、检查点数及合格率，不合格项目应提出处理意见。
3.后附相应各项的检查记录。
888888888888888公路建设项目
中间检验单A-8
承包单位888888888888888合同号01
监理单位888888888888888编号
致（专业监理工程师）王希志先生：
下列作业内容已按合同要求过错成，请予检验，以便进行下道工序施工。
附件：
施工原始记录、承包人自检资料。
地点及桩号
检验内容
检查点数
合格率%
要求到现场检验时间
备注
盖板涵
K10+057
轴线偏位
2012.8.30
涵底流水面高程
涵身长度
以上工作内容按合同要求，检验合格/不合格，可以/不可以继续进行。
驻地监理代表日期
由承包人呈报二份，批准后驻地监理存档一份，退承包人一份
高程检测记录表CⅡ019
监理单位888888888888888编号
中心桩号
检测内容
流水面高程
检测时间
检测项目
测点位置
设计高程
实测高程
实测偏差
高程
监理工程师：
中线偏位记录表CⅡ003
检测段落
K2+100
涵洞
明涵20mm暗涵30mm
桩号
设计与中线距离
（mm）
实际与中线距离
检测：
尺寸检测记录表（构造物）CⅡ017
承包单位888888888888888合同号01
管涵
≥设计值
检测位置
设计尺寸
实测尺寸
管节内径
150
0
检测：
长度
洞身
950
盖板制作质量检验评定表CⅠ050
承包单位888888888888888合同号01
监理单位888888888888888编号
规定值或允许偏差
检测频率
检测点数
混凝土强度（Mpa）
在合格标准内
42.87
平面尺寸（mm）
28.57
宽度
14.28
+50，-200
30
7
减分
监理意见
得分质量等级：
致（总监理工程师）888888888888888：
按合同和规定要求，K2+100盖板工程已完成，并经自检合格，报请查验。
宽度、长度、高度、模板、钢筋网、高程、平整度
3.后附相应各项的检查记录
致（专业监理工程师）：
盖板
尺寸
钢筋网
对角线
24
模板
40
平整度
888888888888888公路建设项目
混凝土浇注申请报告单A-34
监理单位888888888888888编号
里程桩号
工程部位
涵底垫层混凝土
混凝土设计标号
C25
预计浇筑数量
13.03m3
申请日期
预计浇筑日期
年月日
材料名称
人员、机械设备等准备情况
砂
向阳
机械设备用具
0.75型拌合站
石料
通化市石灰石厂
运输车2台
水泥
长春亚泰
备用机具量
发电机
掺加剂
水
山泉水
主要技工
4人
混凝土配合比试验单编号
水灰比
每立方米混凝土中各项材料用量（kg）
坍落度（cm）
单位体积重（kg/m3）
配合比混凝土
强度（Mpa）
水泥
碎石
1-1
2-3
龄期（天）
强度
10
监理工程师意见：
施工负责人：
质量检查员：
混凝土浇筑施工记录表F026
桩号
浇筑时间
2h
混凝土标号（设计）
设计混凝土量
13.03（m3）
浇筑开始时间
30日15时10分
浇筑结束时间
30日17时10分
混凝土水灰比
实际混凝土量
13.05m3
拌和设备类型
750
振捣方式
插入式振捣
浇注期间最高气温
18℃
浇注期间最低气温
10℃
浇注期间天气情况
晴
坍落度
7cm
试件批数
每批试件个数
配合比情况
用量（Kg/m3）
材料来源、规格
材料存放地点
亚泰
拌合站
石料
（一）
石灰厂
石料
（二）
石料（三）
片石
外加剂
施工中出现的问题及处理方法：
如使用外掺剂时，应按照经检验合格的外掺剂说明书中要求的方法进行使用。
模板、拱架及支架安装检查记录表F030
承包单位监理单位合同号编号
检验日期
要求值或允许误差
设计值
实测值或实测偏差
合格率（％）
8
9
相邻两板表面高差（mm）
木模
钢模
表面骨整度（mm）
基础（承台）
墩、台身、帽、梁、墙
模内长、宽尺寸（mm）
（承台）
+-15
墩台身
+-10
梁、板、墙
垂直度或倾斜度
墩、台身
0.15×
高
柱、墙
0.1×
预埋件位置（mm）
测量员：
混凝土垫层断面宽度厚度
上游
厚度
中游
下游
检测：
圆管涵
平整度检验记录表CⅡ006
横向位置
实测值（mm）
通化市绕越线公路建设项目
钢筋网对角线偏差检测记录表CⅡ026
承包单位合同号
构件类型
构件编号
设计长度（mm）
实测长度（mm）
实测偏差（mm）
对角线1
对角线2
检测：
复核：
公路建设项目
墩、台身混凝土质量检验评定表CⅠ054
承包单位合同号02编号
0号桥台
规定分
35
断面尺寸（mm）
15
竖直度或斜度（mm）
0.3%H
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