赔款收据及权益转让书.doc

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赔款收据及权益转让书

RECEIPTANDSUBROGATIONFORM

保险单号码：

Policy/CertificateNo.

保险金额：

InsuredAmount:

赔案号：

LossNo.

致：

中国平安财产保险股份有限公司分公司

To:

PingAnProperty&CasualtyInsuranceCompanyofChinaLtdBranch

贵公司赔付有关上述保险单项下由轮承运自

港/地至港/地的（货物）索赔案的赔款

（大写）（小写）已收到。

立书人同意接受上述赔款，从而结束上述保险单项下的全部索赔。

ReceivedfromPingAnProperty&CasualtyInsuranceCompanyofChinaLtd.

Branch,thesumof（）infullandfinalsettlementoftheclaimundertheabovementionedPolicy/CertificateShippedperM/V.“”fromto.

鉴于收到该款，立书人同意将已取得的上述赔款部分保险标的的一切权益转让给贵公司，并同意贵公司以贵公司或立书人的名义向责任方追偿或诉讼，立书人并将提供一切必要的协助，以利贵公司实现该项权益。

Inconsiderationofhavingreceivedthispayment,weherebyagreetoassign,transferandsubrogatetoyou,totheextentofyourinterest,allourrightsandremediesinrespectofthesubjectmatterinsured,andtograntyoufullpowerandgiveyouanyassistanceyoumayreasonablyrequireofusintheexerciseofsuchrightsandremediesinouroryournameandatyourownexpense.

Dateat（地点）this（日）dayof（月）（年）20

立书人（签章）

Signed：